慢病患者的自我管理

PDCA的8个步骤
ACT
CHECK
7. 标准化和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环
PLAN
6. 评估结果（分析数据）
DO
5. 实施行动计划
1. 分析现状，找出存在的质量问题
1.1 确认问题
1.2 收集和组织数据
1.3 设定目标和测量方法
2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素
患者自我管理的内涵
医疗或行为管理（medical management) 照顾自己的健 康问题。定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行 为、使用一些辅助装置等。
角色管理(role management)：建立和保持在社会、工作 、家庭和朋友中的新角色，从而继续履行自己的责任和 义务，正常参加工作、与家人朋友相处等。 情感管理(emotion management)：指处理和应对疾病所带 来的各种情绪，妥善处理情绪的变化，如抑郁、焦虑以及 恐惧等。
慢病患者的自我管理
目录
1 患者自我管理概述
2 社区如何开展慢病患者 自我管理
3 创建慢病防控示范区的 相关要求
4 高血压患者自我管理课 程指导
慢病自我管理的理论依据
• 最初出现于七十年代，于九十年代由美国斯坦福大学病人教育研究中心的 学者Professor Kate Lorig 发扬光大，研发出多项慢性病自我管理教育服 务。适合所有慢性病人的慢性病自我管理方法——“慢性病自我管理项目 ”(chronic，disease self-management program，CDSMP)
3. 找出影响质量的主要因素
4. 制定措施，提出行动计划
4.1 寻找可能的解决方法
4.2 测试并选择
4.3 提出行动计划和相应的资源
“患者自我管理”的定义
• 患者自我管理：以患者为主体的、在卫生专业人员的 协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗 性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来 提高生活质量，延长健康寿命。
，社会反响热烈，使慢性病防控工作实现了真正意义上的落地，对辖区实现公共卫生 服务均等化起到了一定的推动作用。
病人自我 管理能力 的提高
慢性病自我 管理
卫生保健人 员对自我管
理的支持
慢性病自我管 理健康教育
慢性病自我管理 干预措施示意图
重整卫生服务方 向、体制改革、
教育培训
自我管理的理论基础Hale Waihona Puke Baidu
• 管理环（计划、执行、检查、行动或处理）
执行（solution implementation)
结果评价（evaluation of results)
患者自我管理：技能
2、制订决策的技能（decision making)：学 会与医护人员一起制订适合自己的、切实可 行的目标、措施和行动计划。
什么时候锻炼足够或过量了？ 怎样才能知道某个症状有严重
的临床后果或没有？ 当发烧时是否还要继续服用抗
血压药？ 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调
整接下来的食谱？
患者自我管理：技能
3、获取和利用资源的技能（resource utilizati on ）：知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、 图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用 有利于自我管理的支持和帮助。
自我管理的五项核 心技能
1、解决问题的技能（problem solving)：在管 理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在， 能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合 自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助 他人；并评估用该方法是否有效。
问题的定义（problem definition)
解决办法的产生（generation of pos sible solutions)
• 支持小组模式 • 自我效能理论
社会学习理论的创始人班杜拉从社会 的观点出发，在1982年提出。用以解 特殊情景下动机产生的原因。
个体对自己执行某一特定行为的能力 的主观判断，即对自己执行某一特定 并达到预期结果的能力的自信心。 1、影响人对行为的选择 2、影响面对困难时的坚持性和努力程 3、影响人的情绪状态
• 自我管理理念源自于心理行为理论范畴。患者自我管理 以提高慢性病患者 健康生活质量、延长寿命为初衷，通过系列培训课程教给病人自我管理所 需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生 更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和 情绪方面的问题。
• 1970‘s：Thomas Creer “Asthma Self Care”
患者自我管理的优点
• 慢性病患者自我管理的模式与传统的保健服务 模式比较，最大的不同：病人和卫生保健人员 的角色不同、医-患关系不同！
病 人
医务人 员
医患关 系
自我管 积极参理与者，监测 和反馈症状、疾病 作的为日病常人管的理伙伴、 健康顾问、教师、 为病人提供治疗建 议共同参与型
服务中心：哪里？多远？如何联系？ 社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等 网络资源：专门网站、宣传知识 电话号码：120、医生、家人
社区、单位、医院
患者自我管理：技能
4、与卫生服务提供者建立伙伴关系：学会 与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊 重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同 管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系.
充分沟通 相互理解和尊重 加强联系 建立伙伴 共担职责
患者自我管理：技能
5、采取行动的技能（taking action）：学 习如何改变个人的行为，制订行动计划并付 诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取 的行动进行评估，完善自己的行动计划使得 更易于实施。
学习如何改变个人的行为 制定一个短期的行动计划并付诸实施 确保对行动的信心和决心 对采取的行动进行评估 完善自己的行动计划使得更易于实施
• 这套理念及课程在美国、澳洲、欧亚各国均普遍应用，并翻译成多种语言 ，为病人教育及如何管理自己的健康带来新的一页。
为什么需要患者自我管理？
• 慢性病患者人数不断增加； • 服务对象依从性差导致管理的不连续； • 培养服务对象主动进行健康自我管理的意识； • 绝大多数的患者只停留在知识层面，知而不行； • 绝大多数患者都能参与及学习，教育程度低也无影响； • 相互交流实现慢病治疗经验分享； • 发达国家和地区成功的佐证； • 我国开展高血压患者自我管理的试点经验表明：患者自我管理模式投入小、效果突出