临床科室医院感染管理质控标准
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(检验科)
检查内容及检查方法
分值
评分标准
扣分依据
得分
1．组织与制度建设
3
查看资料
1.1科室成立医院感染监测小组
组织、制度、职责不健全每项扣1分，参加培训少一人次扣0.5分，共2分扣完为止
1.2科室医院感染监测小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5
个人防护不到作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次，若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。细菌室有清洁制度。细菌室操作后，能及时整理用物，不能让标本长时间暴露于空气中。
3
污染地面未及时消毒处理扣5分，操作台面不整洁扣2分，有蜘蛛网扣2分
9、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理
3
做不到不得分
10、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）
3
提问1人医务人员及工人，回答不全扣2分
合计
30
科室负责人； 检查人： 检查日期：
2、布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环境标准。
2
一项不合要求扣1分
3、按医院感染管理要求进行各种微生物监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全。
3
一项不符合要求扣1分
4、有生物安全防护意识。工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按七步洗手法洗手。锐器剌伤的预防及处理。
6、严格执行无菌技术操作规程，采血必须一人一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次性检验用品。
2024年病区医院感染管理质量考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。
三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。
2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。
3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。
4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
2.消毒液的浓度、配制方法正确。
3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。
4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。
5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。
医院感染管理质控检查标准
建立报告制度
发现医院感染病例时，应立即向医院感染管理部门报告，并按照规定向相关部门 报告，及时采取控制措施。
医院感染培训与教育制度
定期组织培训
针对医护人员、保洁人员等开展不同层次的感染预防与控制培训，提高员工对感染防控的认识和操作技能。
相关标准的发展将更加注重实践应用效果的评 价和反馈，以提高标准的科学性和实用性。
感谢您的观看
THANKS
02
医院感染管理质控检查标 准概述
检查标准制定原则
依据国家和地方卫生行政部门制定的相关法规、规范和标准 ，结合医院实际情况，制定检查标准。
坚持科学性、客观性、可操作性和安全性原则，确保检查标 准的有效实施。
检查标准的分类与内容
按照检查内容，可以分为环境卫生学、消毒灭菌效果、医务人员手卫生 、使用中的消毒液、紫外线消毒等。
根据需要，采集相关样本进行检测，以评估 医院感染管理工作的效果。
检查后的总结与反馈
数据整理与分析
对检查过程中收集的数据 进行整理和分析，总结出 医院感染管理工作的优点 和不足之处。
撰写报告
根据分析结果，撰写医院 感染管理质控检查报告， 提出改进意见和建议。
反馈与沟通
将检查结果和改进意见向 医院相关部门和领导进行 反馈和沟通，促进医院感 染管理工作的持续改进。
研究方法：文献综述、实地考察、专家咨询等。
医院感染管理质控检查标准与其他相关标准在术语、定 义、管理流程等方面存在一定的差异，但总体上具有较 高的相似度。
对比分析不同标准的优缺点，提出改进建议，为医院感 染管理工作提供参考。
相关标准的融合与应用
各科室医院感染质量考核标准
各科室医院感染质量考核标准临床科室医院感染管理考核标准（100分）物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。
15、16、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。
床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。
17、18、19、六项指示卡粘贴在病历上手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。
感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。
1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率现场查看12分一处不符合扣2分100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。
提问手卫生2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。
3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。
4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。
5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。
6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。
一次性医疗用品医疗废物1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。
一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。
2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。
3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。
4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。
锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。
5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。
感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。
废弃的胎盘应有数量和重量记录。
6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。
现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测1、散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、现场查看暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。
2、掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
标准分 检查方法
3、 扫 床巾 一 床一 套（ 巾 ） ，抹 布一 床 一柜 一 用， 用 后 浸 泡 于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况 检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场 快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须 一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场 过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不 得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间： 年 月 日
得分：
质量考核内容
标准分 检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料 小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤 口依次进行。
院感质控标准
院感质控标准医院感染是医疗安全的重要内容，为了预防和控制医院感染的发生，我们制定了相应的院感管理质量考评标准。
这些标准分为七个内容，包括病区、手术室、检验科、污水处理、医疗废物和门诊科室的院感管理质量考评标准。
每个内容都有100分，以确保医院感染管理的全面性和全面质量的考核。
在病区院感管理质量考评标准中，我们对科室管理、无菌操作、消毒隔离、标准预防和抗菌药物使用等方面进行了考核。
我们还制定了质量标准，包括院感组织与制度建设、科室医院感染管理制度及感染管理小组职责、参加院感知识培训人数、医院相关部门发放的与院感相关的文件和简报、消毒效果监测报告整洁、齐全和定期进行院感管理质量分析等方面。
我们将根据这些标准进行评分，并扣除不符合标准的分值。
我们的目标是建立健全的医院感染管理制度，确保医疗质量和医疗安全。
通过这些标准的考核，我们可以及时发现问题并制定整改措施，以便在未来防患于未然。
存放于无菌中的无菌纱布、棉球和一次性棉签必须在开启后24小时内使用，外应标明开启日期。
无菌持物钳和应干燥使用，每4小时更换一次，同时注明开启时间。
药物必须现用现配，开启的药液应注明时间。
酒精和碘伏一经开启应在7天内使用，同时瓶盖应严密关闭。
进入治疗室前，医务人员应穿戴整齐，戴上口罩符合操作要求。
科室使用的一次性医疗用品由采购部门统一购入，不得重复使用。
所有一次性物品存放应符合要求。
各种消毒液的浓度应符合要求，并按时监测。
治疗车应配备快速手消毒剂。
进行各项操作前后，医务人员应洗手（双手无可见污染时可使用快速手消毒剂）。
护士应熟知各类物品的消毒灭菌方法，了解消毒液的名称和浓度。
无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶和吸引瓶等物品应在使用后及时消毒，并符合要求存放。
氧气湿化瓶和吸氧管应一人一用，长期使用每日更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩应清洁。
雾化器和螺纹管也应一人一用一消毒，药液现配现用，使用后应放置于水槽和雾化罐中并干燥。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准门诊科室医院感染治理质量考核标准本文介绍了门诊科室医院感染治理质量考核标准，包括工程检查标准、治理标准、标准防护与手卫生等方面的内容。
工程检查标准：1.确保门诊科室医院感染治理小组的存在；2.确保医院感染治理制度的实施和执行；3.确保医护人员参加院感知识培训，掌握医院感染操作基本知识；4.检查消毒效果，确保整洁、齐全；5.定期进行院感治理质量分析，并有记录；6.按照有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性感染病及突发公共卫生事件。
治理标准：7.检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒；8.对传染病、性病或特别感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度；9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序；11.检查室全部物品（桌椅检查床等）外表及地面，每天清洁2次；12.接触病人的医疗仪器按照仪器说明清洁或消毒；13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒；14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。
无菌物品和非无菌物品分区存放，标识清楚，分类放置，无过期；15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用；16.无菌纱布、棉球、棉签等已经翻开在24小时内使用；消毒液现用现配，在24小时内使用；17.无菌持物钳及枯燥使用，每4小时更换一次；18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，清洁。
标准防护与手卫生：19.确保洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1个月）。
配洗手液或肥皂，肥皂枯燥保存。
熟练掌握6步洗手法；20.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒；21.医护人员检查病人时执行标准防护；22.标准使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理；24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用标准，专物专用；25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
临床科室医院感染管理质量考核标准
30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
30、一人次未执行标准扣1分
导尿管相关泌尿系感染的防控
31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。
5
31、一处污染扣2分
32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。
32、一项不符合规定扣1分
33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣2分
人员、
环境
管理
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合规定扣2分。
5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合规定扣2分。
6、发生职业暴露时及时解决、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
环境
管理
37、病室天天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥。
5
37、未准时通风扣2分
发现一处不洁扣1分
38、病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。严禁在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。
38、一项不符合规定扣1分
39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。
临床科室医院感染管理质量考核标准
科室：检查时间：检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组
织
管
理
1、科室医院感染管理小组成员职责明确
5
1、一人职责不明确扣1分
2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。
医院感染质量控制指标
医院感染质量控制指标引言概述：医院感染是指在医院内治疗或护理过程中，患者感染病原微生物所致的感染。
医院感染不仅会延长患者的住院时间，增加治疗费用，还可能导致严重并发症甚至死亡。
因此，医院感染质量控制指标的制定和实施至关重要。
一、感染发生率监测1.1 定义感染发生率监测的对象：医院感染发生率监测应包括不同类型的感染，如手术部位感染、呼吸道感染、尿路感染等。
1.2 监测指标的选择：常用的监测指标包括感染发生率、感染部位分布、感染病原微生物分布等。
1.3 监测方法：医院可通过定期抽样调查、定点监测或实时监测等方式进行感染发生率监测，以便及时发现和控制感染的发生。
二、感染控制措施评价2.1 评价感染控制措施的有效性：医院应根据感染控制措施的实施情况和结果，评估其对感染发生率的影响。
2.2 定期开展感染控制效果评估：医院可通过定期召开感染控制效果评估会议，对感染控制措施的实施情况进行评估和总结。
2.3 持续改进感染控制措施：医院应根据评估结果，及时调整和改进感染控制措施，以提高感染控制效果。
三、医院感染质量控制制度建设3.1 制定医院感染质量控制制度：医院应建立健全的医院感染质量控制制度，明确各部门的职责和工作流程。
3.2 定期进行医院感染质量控制制度评估：医院应定期对医院感染质量控制制度进行评估，发现问题及时解决。
3.3 提高医务人员的感染控制意识：医院应加强对医务人员的感染控制培训和教育，提高其对感染控制的重视和意识。
四、医院感染监测设备和器械管理4.1 严格管理医院感染监测设备和器械：医院应建立健全的医院感染监测设备和器械管理制度，确保其安全和有效使用。
4.2 定期维护和检测医院感染监测设备和器械：医院应定期对医院感染监测设备和器械进行维护和检测，确保其正常运行。
4.3 加强医院感染监测设备和器械的标准化管理：医院应加强对医院感染监测设备和器械的标准化管理，提高其使用效率和准确性。
五、医院感染质量控制指标的持续改进5.1 定期对医院感染质量控制指标进行评估和调整：医院应定期对医院感染质量控制指标进行评估和调整，以适应医院感染控制的需求。
医院感染管理质控检查标准
医院感染管理质控检查标准染管理制度等。
2.查阅医院感染管理规章制度，核对是否符合要求。
3.查阅医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等相关文件资料。
4.提问医院感染管理部门负责人，了解规章制度的实施情况。
1.4医院感染监测与报告工作1.医院感染监测工作覆盖全院，监测指标齐全，按要求及时、准确、完整地报告；2.医院感染暴发报告流程与处置预案完善，对发生的医院感染暴发及时采取措施，并向上级主管部门报告；3.医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等文件资料齐全。
1.查阅医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等相关文件资料。
2.提问医院感染管理部门负责人，了解医院感染监测与报告工作的实施情况。
1.5医院感染防控知识宣传和培训1.医院感染防控知识宣传和培训工作开展，内容覆盖全院，形式多样，效果明显；2.医院感染防控知识宣传和培训工作开展情况及效果记录齐全。
1.查阅医院感染防控知识宣传和培训工作开展情况及效果记录等相关文件资料。
2.提问医院感染管理部门负责人，了解医院感染防控知识宣传和培训工作的实施情况及效果。
关问题。
2.医院应建立完善的消毒隔离制度和无菌操作规程，并对医务人员进行相关知识的教育培训，确保员工能够有效落实。
3.医院环境应保持整洁，布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚，空气和物体表面按要求清洁消毒。
4.医院应规范使用空气消毒机和紫外线消毒装置，并按要求进行监测和登记。
5.医院应定期对消毒隔离制度和无菌操作规程进行评估和改进，确保其质量持续改进。
6.医务人员应严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，确保医疗过程的安全和卫生。
7.医院应建立相关部门和人员，负责医院感染管理工作，确保各项制度和规程的落实。
1.安全注射管理制度和流程应落实到位，并进行员工安全注射知识培训。
2.现场检查应包括环境清洁情况、布局流程和标识、无菌物品存放情况、一次性物品使用情况、物品定位和分层摆放等方面。
临床科室医院感染管理质量考核标准
12、登记记录不规范扣0.5分
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含500mg∕L有效氯消毒液擦拭或拖地两次，若被血液污染应立即用IOOOmg/L有效氯消毒液处理。
13、一项不符合要求扣0.5分
管理
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。
29、一项不符合要求扣1分
菌管理
30、严格执行手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。
30、一项不符合要求扣0.5分
医疗废物管理
31、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。
10
31、发现一次分类不清扣0.5分
32、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
32、发现一次放置错误扣0.5分
7、一项不符合要求扣0.5分
8、体温计一人一用一消毒。血压计每周清洁消毒（若被血液、体液污染后应立即清洁消毒），用75%酒精或84消毒液浸泡30min,干燥保存备用。
8、一项不符合要求扣0.5分
9、对各类监护仪器、抢救仪器（如吸吸痰）使用后应进行清洁与消毒。
9、一项不符合要求扣0.5分
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清楚，悬挂晾干，定期消毒。
临床科室医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
分值
考核方法
组织管理
1、健全院感文档。
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
2、无会议记录和自查记录各扣1分
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
3、无培训记录考核扣1分
手卫生
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
医院感染管理质控检查标准
2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
A
L对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
A
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
2
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进.
C
3.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSl）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率：尿路感染（UTl）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
Cቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
B
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2、评分标准为等级医院评审方式。
3、打分：可以ABCD来计算，也可换算成分数，如AIo分，B8分，C6分，Do分，来计算总分。
B
2.主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。
A
医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定，
整体印象分
10
根据检查情况中发现的较多或严重情况，在以上评分中无法体现，可在这扣分
说明：
1、以ICU多重耐药菌感染预防与控制为主线进行追踪检查，涉及科室为医院感染管理、ICU、实验室、消毒供应中心、放射科等检查室,通过追踪检查来发现感染风险与隐患。
B
1.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。
B
2.各部门信息渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施，
医院感染管理质控检查标准
THANKS
谢谢您的观看
监测计划
医院应制定全面的医院感染监测计划，包括监测 目标、方法、频率和责任人等。
监测实施
按照监测计划，定期开展医院感染监测，包括临 床科室、重点部门和重点环节的感染监测。
数据收集与分析
及时收集、整理和分析医院感染监测数据，为医 院感染控制提供科学依据。
报告制度建立与执行情况
报告制度
医院应建立完善的医院感染报告制度，明确报告流程、责任人和 时限等。
信息反馈效果评估
定期对信息反馈机制进行效果评估，发现问题及时改进，确保信息反 馈机制的有效性和可持续性。
06
医院感染管理培训与宣传教育 检查标准
培训计划制定与实施情况
培训计划覆盖面
检查医院是否针对不同 岗位和部门制定了详细 的医院感染管理培训计 划，并确保计划的全面 覆盖。
培训内容与学时
评估医院是否按照相关 规定和标准制定了培训 内容，包括理论知识、 实践操作等，并确保培 训学时的充足性。
遵循科学、客观、公正原则
在制定医院感染管理质控检查标准时，需要遵循科学、客观 、公正的原则，确保标准的科学性、客观性和公正性。
适用范围与对象
适用范围
医院感染管理质控检查标准适用于各 级各类医疗机构，包括综合医院、专 科医院、中医院等。
适用对象
医院感染管理质控检查标准的适用对 象包括医疗机构中的医务人员、管理 人员和相关工作人员，以及涉及医院 感染管理工作的各个环节和流程。
医疗废物管理档案建立情况
档案管理
建立医疗废物管理档案， 记录医疗废物的种类、数 量、来源、处理方式等信 息。
档案保存
医疗废物管理档案应长期 保存，以备查验。
档案更新
临床科室医院感染管理考核标准(2024)
人管理 9.2 手 生。
1
（9项） 术病人 9.2.4 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
1
管理
9.2.5 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
1
9.2.6 外科医生要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培 养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
1
5.1.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗 器械、器具和物品应进行灭菌。
1
5.1 诊
疗用品 5.1.2 接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
1
感控要 5.1.3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌。
1
求 5.1.4 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。
8.2.4 置管时间大于3d者，可持续夹闭，定时开放尿管。长期留置导尿管定期更换尿 管，普通导尿管7d〜10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。更换导尿管时应将集尿
1 1
袋同时更换。
8.2.5 采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其 他目的采集尿标 本时应从集尿袋开口采集。
3.标准预 防措施
3.3 在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口 罩等医用防护用品，并保证光线充足。
1
（7项） 3.4 使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染
的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐 1
标准分 得分
4.1 应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒
医院感染管理质量考核标准
4.医院感染病原学检测送检率＞50%。
4、医院感染病原学检测送检率＞50%。
六、
消毒效果监测
1、空气监测2、物体表面3、医务人员手4、使用中消毒剂,有效浓度含氯每日一次,戊二醛有效浓度每周一次。5、紫外线日常监测,灯管使用时间,累计照射时间,鉴名。6、由每月监测结果符合要求,超标后有追踪。
3、医用垃圾置黄色垃圾袋、生活垃圾置黑色垃圾袋，传染性废物用双层黄色袋包装，并注明名称、日期、生产科室。包扎合格。
八、
抗菌药物应用
1.执行抗菌药物临床应用指导原则,严格掌握联合用药和预防用药的指征。
2.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。
3、感染病例进行病原学检验,依药敏结果选用抗菌药。
3.感染病例进行病原学检验，依药敏结果选用抗菌药。
三、
消
毒
隔
离
1.治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒,有记录。紫外线灯管清洁,定期用酒精棉球擦拭。
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。
3.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,每周消毒二次湿化瓶,长期吸氧病人湿化瓶每日更换,鼻导管清洁。
4.冰箱清洁无过期污染物品,不得存放个人物品。
5.严格执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。3.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用。4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。5、一次性物品不得重复使用。6、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌容器内。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周灭菌2次，液体每周更换2次，应密闭保存。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
不能准确回答，1人次扣2分
4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资
料等
2
资料缺1项扣2分
教育培训
1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科
5
科室未派人参加培训扣当月科室院感
(20分)
室每一位医务人员。
质控分，人员未到1人次扣1分、迟
到10-30分钟，一人扣2分。
3
不符合要求1项扣1分
4、无菌物品与非无限物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜， 在规定有效期内使用。无菌包过期、潮湿、落地、容器未密闭、包装破 损等不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
5、消毒剂在有效期内使用。使用中的碘酒、酒精每周更换2次。
3
不符合要求1项扣分
无菌物品过期每件扣10分可以倒扣
室、
处置室管理
1、室内布局合理，洁、污分区明确，环境清洁，物品放置有序。
2
不符合要求扣1分
2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小
时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
(18)分
3、使用中的氧气湿化瓶、湿化液（无菌水）、氧气鼻导管必须每日更换； 一次性输氧装置按厂家说明使用。供氧管一人一套，每周更换1次； 多重耐药菌感染者一人一套，不可混用。
4
不符合要求扣2分
3、止血带使用后交消毒供应中心统一处理。
4
不符合要求扣2分
4、吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡消毒
30分钟，刷洗干净，干燥备用。
4
不符合要求扣2分
5、重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中，
由消毒供应中心处理。
4
未清除污物扣2分
治疗室、换药
3
不符合要求扣3分
7、医疗用品采用浸泡灭菌时，应确保有效浓度，登记灭菌开始时间，如
灭菌过程中放入物品应重新计算时间。化学灭菌210小时，做不到时，
用品由消毒供应中心低温灭菌。
1
不符合要求扣1分
8、紫外线灯每周清洁、空气消毒机定期清洁、维护，消毒使用有累计时 间，有记录。
2
不符合要求一项扣1分
医疗废物管理
临床科室医院感染管理质控标准
项目
考核标准及内容
分值
扣分标准
扣分原因
得分
组织管理
制度落实
（15分）
1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、
监控医生（主治或主治医生以上）、监控护士（护师或护师以上）；每个
病区必须有1名监控医生和监控护士；小组成员不在岗3个月以上应更换
人员，并上报院感科
种病原体感染患者可安置一室，并挂隔离标识牌。
10
不符合要求扣5分
3、出现多重耐药菌感染病例时，应按《多重耐药菌医院感染控制措施》
进行处置。
5
不符合要求1项扣2分
4、配备防护用品，包括隔离衣、口罩、帽子、手套、护目镜等；医务人
员掌握各种职业暴露处理方法及报告流程，正确使用防护用品；在诊疗
护理操作时，应对所有病人实行标准预防。
枕芯、床垫定期清洁、消毒，遇污染随时更换；禁止在病房、走廊清点
3
违反规定扣1分
更换下来的衣物、被服。
8、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾）；床头柜等物体表面每天
湿抹一次，一桌一抹布，用后清洗消毒，遇污染及时清洗消毒；病人出
院、转科或死亡后，床单元必须进行终末处理。
3
不符合要求1项扣2分
9、抹布、拖巾应分区使用。抹布使用后清洗干净，再用含有效氯250mg/L消毒
4
小组成员不符合要求扣4分
2、科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改， 针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行 讨论、分析及持续改进，并有记录。
4
反馈问题未整改扣2分
至少每季度一次讨论、分析、改进会议，
未进行讨论、分析及改进扣2分
3、医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。
2
5、医疗废物运送过程中应加盖密闭，按规定路线运送，运送工具保持清
迂
/口。
1
不符合要求1项扣1分
6、处置医疗废物过程中应做好个人防护工作。
1
不符合要求1项扣1分
7、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。
2
不符合要求扣2分可以倒扣分。
2、听课人员须签到，禁止多签和代签。
5
多签或代签1人次扣1分
3、新职工岗前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。
5
未参加培训扣5分
4、科室组织培训每季度一次。
5
科室培训缺1次扣2分，学习记录不
真实扣2分
医院感染监测
(20)
1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科，
一管；采血一人一针一巾一带。
5
不符合要求1项扣1分
5、换药按无菌操作执行。换下的脏敷料不能直接放置在病床、床头柜或 地上。
3
不符合要求1项扣1分
6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室
的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。治疗用物应洁污分置。
3
不符合要求1项扣3分
医疗用品清洁
1、听诊器、血压计袖带、手电筒、病历牌、输液网套、平车、轮椅，各
倒扣分。
4、标本送检：
(1)医院感染病例(上呼吸道感染除外)必须进行病原学检测。
5
未送检1例扣2分
（2）留置导尿管21周应送尿培养。
（3）连续有创机械通气23天应送痰培养。
（4）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端做微生 物培养。
5、环境卫生学监测：物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测菌落数
分。
6、室内每天开窗通风2次，每次30min。必要时进行空气消毒。
2
不符合要求1项扣1分
7、室内治疗台、无菌物品存放柜、药品柜、治疗车、治疗盘、仪器设备 台面等
表面使用清洁或消毒布巾擦拭，每日1次。被血液、体液、分泌物污 染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后用含有效氯500mg/L消 毒液擦拭。被经血传播的病原体、分支杆菌、2细菌芽胞等病原体污染 时用含有效氯2000mg/L消毒液擦拭。地面湿式清扫。
4
不符合要求1项扣2分
消毒
（20分）
类监护仪器等保持清洁，被病人血液、体液污染时先清洗后用含有效氯
500mg/L消毒液浸泡30min或用75%乙醇擦拭消毒。
2、体温计:腋表使用后用含有效氯250mg/L消毒液浸泡30min，肛表和
口表使用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min，清水冲净，擦干 备用。
（20分）
1、服装整齐、戴口罩、帽子，头发、口鼻不能外露。
2
不符合要求1项扣1分
2、严格执行尢菌技术操作规程，诊疗护理操作时，遵循“由洁到污'’的 原则。
5
不符合要求扣2分
3、无菌操作时铺无菌盘，并标明铺盘时间，铺好的无菌盘有效期W4小时。
2
未注明铺盘时间扣1分过期使用扣2
分。
4、无菌物品一人一用一灭菌。消毒物品一人一用一消毒。注射一人一针
3、感染性废物、病理性废物放入有警示标志的黄色专用包装袋内，损伤
2
不符合要求扣2分，可以倒扣分。
性废物放入锐器盒内，输液器上、下段针头应剪下，按损伤性废物处置。
4、医疗废物应做好交接、详细登记。登记内容：包括产生科室、日期、
种类、数量、总数量、交接时间、科室人员及运送人员签名。登记本科
室负责保存，保存期至少3年。
周1次；选用肥皂应保持清洁干燥。
3
洗手液（皂）、容器不符合要求扣3
分
3、洗手方法正确，按"卫生洗手法”标示执行。
5
洗手方法不正确1人次扣1分
4、外科洗手按《标准外科洗手图》进行。
2
不符合要求1人次扣1分
5、在诊疗护理活动中，严格执行我院《医务人员手卫生管理制度》。
5
未按要求执行手卫生1人次扣1分
诊疗护理操作
1
不符合要求扣1分可以倒扣分。
3、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
5
重复使用扣10分，可以倒扣分。
4、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装
破损等不得使用。
1
不符合要求扣1分.
5、消毒器械严格按厂家说明书使用。
1
不符合要求扣1分.
6、消毒剂严格按厂家说明书使用，配制浓度准确；含氯消毒剂每日更换， 如出现液体浑浊应立即更换，盛装消毒液的容器外应标识名称、配制日 期、浓度、责任人。
液浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用；拖布使用后清洗干净，再用 含有效
氯500mg/L消毒液浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。
3
不符合要求1项扣2分
一次性医疗器
械和消毒药械
使用管理
（15分）
1、一次性医疗器械和消毒药械相关证照齐全，符合国家要求。
1
不符合要求1项扣1分
2、科室和个人不得私自购买、试用一次性医疗用品。
5
不符合要求1项扣2分
5、进行病房保洁时，应遵循“由洁到污”的原则进行。
3
不符合要求1项扣2分
6、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时随时清扫和消毒；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒， 不得交叉使用。
3
不符合要求扣2分
7、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，遇污染随时更换；被褥、
3