(完整版)男性不育诊疗指南
男性不育诊疗指南ppt课件
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睾丸性因素
1. 先天性异常
2. 隐睾 – 极常见，早产儿30%、新生儿3.4%~5.8% – 1岁0.66%、成人0.3% 3. 雄激素功能障碍 – 雄激素不敏感或外周雄激素抵抗 4. 其他较少的综合征 – 肌强直性营养不良、无睾丸症、唯支持细胞综
合征
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睾丸性因素
2. 生殖腺毒素
– 射线、药物、食物、生活、工作环境因素
1. 表明原因不育
7. 内分泌原因
2. 单纯精浆异常
4. 其他原因
3. 男性免疫性不育
1. 特发性少精子症
3. 病因明确
1. 医源性因素 2. 全身性因素 3. 先天性异常
2. 特发性弱精子症 3. 特发性畸形精子症 4. 梗阻性无精子症 5. 特发性无精子症
4. 获得性睾丸损伤
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男性不育症诊断程序
1. 睾丸内梗阻：睾丸取精术、睾丸细针精子抽吸术 2. 附睾梗阻：附睾输尿管吻合术、经皮附睾精子抽吸
术、显微外科附睾精子抽吸术 3. 近端输精管梗阻：输精管吻合术、附睾输精管吻合
术 4. 远端输精管梗阻：输精管吻合术
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5. 射精管口梗阻：精囊镜探查、经尿道射精管切开术
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男性不育症治疗
3. 外科治疗
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男性不育症治疗
2. 内科治疗
3. 合并性功能障碍的综合治疗措施
1. 勃起功能障碍 ED（参考ED指南） 2. 严重早泄（参考早泄指南） 3. 不射精症（参考早泄指南） 4. 逆行射精（参考早泄指南）
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男性不育症治疗
3. 外科治疗
1. 精索静脉曲张（参考精索静脉曲张指南） 2. 梗阻性无精子症 – 输精管吻合术、附睾输精管吻合术 – 外科复通率60%~87%，怀孕率10%~40%
男性不育疾病诊治指南
一. 症的概况WHO推荐的定义为：夫妻同居年以上，未采用任何避孕，由于 方面的因素造成女方 能怀孕者称 。
就 方因素而言，从精子的产生至受精过程，其中任何一个环节出现问题均可导致 。
故 症 是一个独立的，而是有很多 或因素造成的结果。
从 学临床医生的角度讲，其职责是建立和完善一系列较为完整的 断程序，对可能的因素进行规范和细致的筛选，再根据 断结果 导患者进行 疗，或进一步接受辅助生殖技术服务。
正常有生 力的 子应具备：(1)具有正常的生殖器管及其功能;(2)具有正常的功能;(3) 应有使精子产生凝集和制动的免疫因素，生物因素和化学因素等存在。
二.与 症有关的主要环节(一) 生殖激素调控及有关的因素精子的发生受下丘脑—垂体— 腺(睾丸)轴体系三级激素调控，各级生殖激素间存在着复杂而微妙的关系。
1.下丘脑功能异常：a n综合征：嗅觉缺失，睾丸小而软，血浆LH，FSH，T均为未成年型。
能生 的类阉人综合征e)：主要由缺乏造成生理紊乱，血浆LH，T偏低，而FSH值正常。
睾丸存在，其大小也可接近正常，睾丸活检有同程度的精子发生、精子计数可表现为从无精子到正常。
2.外源 或内源 激素水平异常：血浆LH，FSH，T值偏低，PRL可增高，成年 子早期可表现为欲减退、乏力、射精量减少、ED、睾丸软小、溢乳，部分 人可有脑部及眼部症状。
原因可以是垂体肿瘤、梗塞、创伤、侵润 或肉芽肿 灶引起。
3. 垂体功能异常：(1)雄激素过多：应用类固醇类药物可发生外源 雄激素过多，而内源 的可见于先天肾上腺皮质增生 (CAH)，能分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤、睾丸肿瘤，21-羟化酶先天缺陷等。
表现：发 过早，身材矮小，阴茎早熟和异常肥大，睾丸则因促腺激素缺乏而发 迟滞。
血17-羟孕酮可高于正常水平50-200倍。
过量雄激素可引起睾丸曲细精管和管周的 可逆 硬化，使生精功能受损，造成 。
(2)雌激素过多：常见于细胞或睾丸间质细胞肿瘤，肾上腺皮质肿瘤可产生雌激素。
外科 男性不育症(少、弱精子症)中医诊疗方案(试行版)
男性不育症（少、弱精子症）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《人类精液及精子－宫颈粘液相互作用实验室检验手册·第四版》（世界卫生组织，人民卫生出版社，2001年）及《新世纪（第2版）全国高等中医药院校规划教材·中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2007年）进行诊断。
主要症状：婚后1年以上未育或曾经生育现1年以上未育，精子数量少和/或精子活力、活动率低下。
次要症状：腰膝酸软，头晕耳鸣；口苦心烦，阴囊潮湿；小腹或会阴部坠胀、疼痛；神疲乏力，面色萎黄，形寒肢冷；五心烦热、潮热盗汗。
舌质红，苔黄腻，脉滑数；舌质暗，有瘀点，脉涩；舌淡苔白，脉沉迟无力，舌红少津，少苔或无苔，脉细数；舌淡苔白，脉细弱。
具备主症，或主症加1～2次症即可确诊。
2.西医诊断标准参照世界卫生组织第4版《人类精液及精子－宫颈粘液相互作用实验室检验手册》（世界卫生组织，人民卫生出版社，2001年）及《男科疾病诊断与治疗指南（手册）》（中华医学会男科学分会，2012年）进行诊断。
（1）男性不育症：育龄夫妇同居1年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方有受孕能力，由于男方原因而导致女方未孕育；或曾孕育而后1年以上未能孕育者，称为男性不育症。
前一种情况称为原发性不育，后者称继发性不育。
（2）少精子症：射精后60分钟内，室温下，精子浓度＜20×106/ml。
（3）弱精子症：射精后60分钟内，室温下，A级精子＜25％和A级＋B级精子＜50％，或精子活动率（A级+B级+C级）＜60％。
（4）少弱精子症：同时符合（2）、（3）项。
（5）排除：①免疫性不育症（MAR阳性）者。
②无精子症患者。
③严重畸形精子症患者（畸形率＞96%）。
④精浆异常（精液量＜2ml或精液量＞6ml；无精子症；PH值＜7.2或PH值＞8.0；不液化或不完全液化患者）。
⑤染色体核型或结构异常、AZF缺失。
⑥睾丸发育不良、睾丸萎缩。
男性不育诊断和治疗指南
男性不育诊断和治疗指南男性不育是指育龄夫妇有规律性生活且未采取避孕措施，由男方因素导致女方在一年内未能自然受孕。
男性不育分为原发性不育和继发性不育，前者是指男性从未使女方受孕，后者是指男性曾经使女性伴侣怀孕或生育。
一、临床流行病学目前还没有男性不育确切患病率数据。
据世界卫生组织（WHo）估计,全球有15%育龄夫妇存在生育问题，其中男方因素约占50%。
精子质量仍是评估男性生育力的重要指标，而近年来我国男性精子浓度和精子总数呈下降趋势。
影响男性生育力的危险因素主要表现在：年龄因素、不良嗜好（吸烟、饮酒）、肥胖、不良生活习惯（熬夜、缺乏运动）、病原体感染、精索静脉曲张及不良精神心理因素等。
除已知致病因素外，仍有30%~50%的精液参数异常者无法查找到明确病因。
二、病因按照解剖部位划分，将病因区分为睾丸前、睾丸及睾丸后因素。
2.1睾丸前因素下丘脑、垂体区域的解剖或功能异常，或疾病、外伤、手术、药物等因素导致的内、外源性激素异常，使得促性腺激素分泌不足，导致继发性睾丸功能障碍。
主要包括先天性低促性腺激素性性腺功能减退症(CHH)和垂体瘤，甲状腺功能异常、严重营养障碍相关燃等可引起垂体促性腺激素水平低下的全身系统性疾病，均可导致生精功能障碍。
2.2睾丸因素染色体核型异常、Y染色体微缺失以及单基因变异等染色体或基因异常，以及无睾症、睾丸发育不全、隐睾、睾丸异位等发育异常。
腮腺炎、结核、梅毒、麻风诱发的睾丸炎及非特异性睾丸炎易导致睾丸内精子发生障碍。
睾丸损伤、扭转除导致睾丸发生缺血和萎缩外，还可诱发异常免疫反应，两者均可导致不育。
精索静脉曲张引起不育是由于局部血液返流与淤滞、组织缺氧、氧化应激损伤等多种因素综合作用的结果。
睾丸肿瘤及其治疗方法(放化疗)均可以造成精子发生障碍。
肝硬化、肾功能衰竭及其他系统性疾病也可导致睾丸功能损伤。
此外，环境中的各种化学物质、内分泌干扰物、电离辐射、重金属、有毒有害气体、长期高温环境等都可能损伤睾丸生精功能而导致不育。
男性不育治疗方案
男性不育治疗方案第1篇男性不育治疗方案一、背景分析随着社会的发展和生活节奏的加快，男性不育症发病率呈上升趋势。
男性不育症是指夫妻在正常性生活、未采取避孕措施的情况下，连续一年未能使配偶怀孕的情况。
本方案针对男性不育问题，结合我国相关法律法规和医疗实践，制定一套合法合规的治疗方案。
二、目标设定1. 提高患者生育能力，使配偶成功怀孕。
2. 改善患者生活质量，减轻心理负担。
3. 合法合规开展治疗，确保患者权益。
三、治疗方案1. 诊断评估（1）病史询问：详细询问患者不育病史、性生活史、家族史、职业史等。
（2）体格检查：全面检查患者生殖器官、第二性征、内分泌等功能。
（3）实验室检查：包括精液常规分析、精子形态学检查、精子DNA碎片检测、内分泌激素测定等。
（4）影像学检查：必要时进行睾丸、附睾、前列腺等影像学检查。
2. 生活方式调整（1）保持良好的作息时间，避免熬夜、过度劳累。
（2）戒烟限酒，避免长期暴露在高温、有毒、辐射等环境中。
（3）合理饮食，增加富含锌、硒等微量元素的食物摄入。
（4）加强锻炼，提高身体素质。
3. 药物治疗（1）针对病因选择合适的药物治疗，如抗生素、抗炎药、激素类药物等。
（2）遵循医嘱，按时按量服药，密切观察药物疗效及不良反应。
4. 手术治疗（1）针对病因选择合适的手术治疗，如精索静脉曲张手术、睾丸或附睾手术等。
（2）术前评估患者身体状况，确保手术安全。
（3）术后密切观察患者恢复情况，及时处理并发症。
5. 辅助生殖技术（1）对于经过以上治疗仍未能成功怀孕的患者，可考虑采用辅助生殖技术。
（2）根据患者具体情况，选择合适的辅助生殖技术，如人工授精、试管婴儿等。
四、治疗过程中的心理干预1. 患者在治疗过程中可能出现焦虑、抑郁等心理问题，需及时进行心理干预。
2. 加强医患沟通，为患者提供心理支持。
3. 鼓励患者参加不育症病友会等活动，分享经验和心得。
五、治疗后的随访与评估1. 定期对患者进行随访，了解治疗效果。
不育标准化诊疗手册
不育夫妇标准检查与诊断手册1不育夫妇标准检查与诊断手册前言不育是一个影响男女的世界性问题。
其患病率的估计尽管不十分准确而且不同地区之间尚有差别，在育龄期约有8%夫妇将有某些不育问题，照此推算就意味着全世界5千~8千万人可能有生育问题，它使个人痛苦甚至家庭破裂。
估计每年约有2百万对新的不育夫妇，而且这个数字还在增加，与估计每年590万新的癌症病例，和一亿新的临床疟疾病例相比不育也将对公共卫生资源形成一个重大的负担。
在近50年中发达国家，尤其是近20年中发展中国家人口结构的改变使不育成为一个紧迫和日益引起人们关注的问题。
在某些发展中国家，人口改变尚未从高出生与婴儿死亡率发展到小家庭和增进健康的时期，不育问题将与引用可接受的避孕服务密切相关。
体外受精与将精子与卵子送入输卵管治疗不育已广为宣传，但应指出的是这些方法，虽亦推荐用于男性原因如少精，活力低与免疫因素，主要是治疗女性不育。
更重要的是，对男女造成不育的性传播性疾病（STD）的重要性认识不足。
性传播病原体造成盆腔炎性疾病（PID），导致输卵管阻塞与粘连成为50%女性不育的原因，在世界某些地区男性副性腺炎与梗阻性无精症是造成约8%~12%男性不育的原因。
目前在某些社会中SID的患病率尚不了解，在美国活动性盆腔炎性疾病的妇女40%~50%宫颈培养淋球菌阳性：在芬兰、瑞典、英国和美国盆腔炎性疾病20%~50%有砂眼衣原体感染。
2不育的临床检查与处理各诊断所之间差别很大，主要取决于设备条件，如宫腹腔镜，超声仪与激光器激素测定。
这将造成不育患者分类繁琐，对推断各诊所之间的检查与治疗结果造成了困难。
例如，大家公认在女方有一类无排卵或不规则排卵的情况，可能合并多毛与多囊卵巢，对这种多囊卵巢综合征至今尚无一致的定义。
在过去几年中，认识到处理不育夫妇时与医生交谈讨论十分重要，夫妇因不能受孕而焦虑不安，甚至有罪感，这种压力通过交谈讨论能在一定程度上有所缓解。
最理想的是每个不育诊治所应该有一个心理学专家，但事实上难以做到。
男性不育诊疗指南
男性不育诊疗指南[概述]一、男性不育的定义世界卫生组织（WHO）规定，夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。
男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。
二、病因根据疾病和因素干扰或影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节（表1）。
表 1 男子不育按生殖环节的病因分类睾丸前病因睾丸性病因睾丸后病因一、下丘脑病变Kallmann氏综合症选择性LH缺陷症选择性FSH缺陷症先天性低促性腺激素综合症二、垂体病变垂体功能不全高催乳素血症三、外源性或内源性激素水平异常雌激素/雄激素过多糖皮质激素过多甲状腺机能亢进或减退一、先天性异常Klinefelter氏综合症Y染色体缺陷纤毛不动综合症隐睾二、感染性（睾丸炎）三、理化因素及环境因素、发热、化疗、放疗、药物、饮食四、全身性疾病五、损伤、手术六、血管因素、精索静脉曲张、睾丸扭转七、免疫性八、特发性不育一、勃起功能和射精功能障碍二、精子运输障碍1、输精管、附睾、精囊发育异常2、尿道上裂、尿道下裂3、后天性输精管道损伤、炎症三、附性腺疾病前列腺炎四、精子活动力或功能障碍五、免疫性六、附睾疾病七、特发性三、诊断分类根据WHO男性不育诊断程序表，男性不育病因诊断可分为16类：1、性功能障碍：包括勃起功能障碍和射精功能障碍及性频率太少或性交时应用润滑剂等其它性问题造成不育。
2、性功能正常，根据精子和精浆检查异常来确定诊断者：（1）男性免疫性不育（2）不明原因不育（3）单纯精浆异常3、具有肯定病因而使精液质量异常的男性不育病因分类（1）医源性因素（2）全身性原因（3）先天性异常（4）后天性睾丸损害（5）精索静脉曲张（6）男性附属性腺感染不育（7）内分泌原因4、其它：表现为精液质量异常，但没有肯定病因的男性不育。
（1）特发性少精子症（2）特发性弱精子症（3）特发性畸形精子症（4）梗阻性无精子症（5）特发性无精子症[诊断要点]一、病史与体检1、病史：全面了解家族史、生育史、性生活史和其它对生育可能造成影响的因素。
男性不育症诊疗规范
男性不育症诊疗规范【定义】WHO（世界卫生组织）推荐，夫妇婚后同居1年以上，未采取避孕措施，由于男方原因造成女方不孕者，称为男性不育。
我国普遍接受的为：至少有2年以上的不避孕性生活史而未能使妻子受孕的。
【分类】原发性男性不育：指一个男子从未使一个女子受孕。
继发性男性不育：指一个男子曾经使一个女子受孕，而近1年不避孕性生活史而仍未受孕。
相对不育：指该患者的生育能力受到了一定程度的损伤和破坏，但还没有到完全丧失生育能力的地步，经过合理的调养和治疗，还存在恢复生育能力的希望。
绝对不育：指该患者的生育能力完全丧失，已难以通过目前的治疗方法治愈。
【诊断依据】1．婚后同居1年以上末采取避孕措施而末生育史。
2．观察第二性征：如体型、毛发分布有无异常（重点为胡须、腋毛、阴毛）、有无乳房女性化、有无嗅觉、色觉异常等。
3．既往有勃起功能障碍病史，或性交后无精液流出现象。
4．局部检查：阴囊是否正常，睾丸大小（正常成人睾丸容积为15~20ml，﹤12ml提示睾丸功能不良）位置和形态，附睾及输精管有无结节或缺如，有无精索静脉曲张及无鞘膜积液等。
阴茎有无畸形、硬结，尿道外口有无异常等。
必要时做肛门指诊检查前列腺、精囊。
【实验室检查】1．精液常规检查：手淫方法采取禁欲3～5天的新鲜精液。
正常参考值为：精液量2.0～5.0ml，液化时间20～40分钟，PH值7.2～8.0精子密度﹥20×106/ML精子活率﹥60%，活力A 级﹥25%，或A＋B﹥50%，畸形率﹤30%，白细胞﹤3个/HP。
异常者有精液液化延迟，精子减少，精子活率低下，精子活力低下，畸形精子增多、无精子症等。
2．前列腺液常规：正常参考值为：卵磷子小体++～++++，WBC﹤10个/HP，RBC—，颗粒—，PH值6.4～7.2。
异常者提示有前列腺感染可影响精液质量。
3．性交后尿液检查：如发现有精子可诊断为逆行性射精症。
4．性交后试验：正常宫颈粘液中见﹥10个/HP的A级精子，不达到者提示精子活力低。
中医男科不育症诊疗规范诊疗指南2023版
不育症不育症是指夫妻间有正常性生活、未采取任何避孕措施而2年以上未孕育者。
不育症患者约占生育人口的10%~15%,而男女双方各占50%左右。
导致男子不育的因素通常有精子生成障碍、精子成熟障碍和精子输出障碍几类。
除精子自身质量方面的原因外，它如阳痿、早泄、不射精、先天性输精管道畸形等亦是常见的原因。
本节主要讨论精子质量方面的疾病。
【诊断】1.婚后夫妻同居，性生活正常，未采取任何避孕措施，2年以上未孕而基本排除女方因素者。
2.经检查未发现生殖器官畸形或缺如、染色体异常、睾丸生殖基因缺陷等先天性疾患。
3.精液常规分析提示精子存在密度过低、活力低下、存活率下降、畸形率上升，以及精液质地改变（液化时间延长、白细胞或脓细胞过多、衣原体或支原体感染等），或出现抗精子抗体等免疫学方面的改变。
【治疗方法】一、辨证论治1.肾精亏乏精液清冷，精子量少，形体消瘦，面色黛黑，腰酸膝软，阳痿滑精，夜尿频多，舌淡苔薄，脉沉细。
治法：益肾添精，续嗣助育。
方药举例：添精续嗣丸加减。
人参IOg,鹿角胶（惮化）15g,山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、肉欢蓉各IOg,熟地黄15g,巴戟天12g,五味子5g。
2.脾肾两虚精少、精弱所致不育。
神疲乏力，记忆力减退，腰膝酸软，纳谷不佳，面色少华，舌偏红，苔少，脉细数或细。
治法：滋肾补脾，添精助育。
方药举例：聚精汤。
熟地黄15g,枸杞子、何首乌各12g,紫河车IOg,仙灵脾15g,沙苑子、茯苓、黄精各IOg,太子参12g。
加减：以精子数量少为主者,宜重用滋填补阴之品；表现为精子活动力弱者，则以温补益气之药；精液液化不良者，取酸甘化阴合化痰散结之法；精子畸形率高、精液中混杂脓细胞者，则从湿热下扰求治。
3.湿热扰精精子活动力弱，存活率低，精液中脓细胞增多，小便余沥不爽，腰舐酸痛，阴部潮湿，苔薄腻，脉濡数。
治法：益肾泄浊，保精助育。
方药举例：保精丹。
草薜、菟丝子各IOg,乌药、益智仁各9g,石菖蒲3g,泽泻、车前子（包煎）各10g,茯苓12g,黄柏5g,甘草3go4.瘀血阻滞精子数少，活动力弱，畸形率高，精索静脉曲张，睾丸坠胀不适，时或牵掣大腿根部、少腹及会阴部，久立、远行后诸症加重，舌暗红，苔薄，脉涩。
男性不育疾病诊治指南
男性不育疾病诊治指南一.男性不育症的概况WHO推荐的定义为：夫妻同居1年以上，未采用任何避孕，由于男性方面的因素造成女方不能怀孕者称男性不育。
就男方因素而言，从精子的产生至受精过程，其中任何一个环节出现问题均可导致不育。
故男性不育症不是一个独立的疾病，而是有很多疾病或因素造成的结果。
从男性学临床医生的角度讲，其职责是建立和完善一系列较为完整的诊断程序，对可能的因素进行规范和细致的筛选，再根据诊断结果指导患者进行治疗，或进一步接受辅助生殖技术服务。
正常有生育力的男子应具备：(1)具有正常的生殖器管及其功能;(2)具有正常的性功能;(3)不应有使精子产生凝集和制动的免疫因素，生物因素和化学因素等存在。
二.与男性不育症有关的主要环节(一)男性生殖激素调控及有关的因素精子的发生受下丘脑—垂体—性腺(睾丸)轴体系三级激素调控，各级生殖激素间存在着复杂而微妙的关系。
1.下丘脑功能异常：Kallman综合征：嗅觉缺失，睾丸小而软，血浆LH，FSH，T均为未成年型。
能生育的类阉人综合征(Fertileeunuchsyndrome)：主要由LH缺乏造成生理紊乱，血浆LH，T偏低，而FSH值正常。
睾丸存在，其大小也可接近正常，睾丸活检有不同程度的精子发生、精子计数可表现为从无精子到正常。
2.外源性或内源性激素水平异常：血浆LH，FSH，T值偏低，PRL可增高，成年男子早期可表现为性欲减退、乏力、射精量减少、ED、睾丸软小、溢乳，部分病人可有脑部及眼部症状。
原因可以是垂体肿瘤、梗塞、创伤、侵润性或肉芽肿性病灶引起。
3. 垂体功能异常：(1)雄激素过多：应用类固醇类药物可发生外源性雄激素过多，而内源性的可见于先天性肾上腺皮质增生 (CAH)，能分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤、睾丸肿瘤，21-羟化酶先天缺陷等。
表现：发育过早，身材矮小，阴茎早熟和异常肥大，睾丸则因促性腺激素缺乏而发育迟滞。
血17-羟孕酮可高于正常水平50-200倍。
中华医学会男科疾病诊治系列-男性不育症诊疗指南
中华医学会男科疾病诊治指南系列男性不育症诊疗指南2013年9月编写组成员黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院（组长）夏术阶上海交通大学附属第一人民医院陈斌上海交通大学医学院附属仁济医院匡延平上海交通大学医学院附属第九人民医院戚广崇上海中医药大学附属岳阳医院王翔复旦大学附属华山医院平萍上海交通大学医学院附属仁济医院滕晓明同济大学附属上海第一妇婴保健院李铮上海交通大学医学院附属仁济医院编辑秘书陈向锋上海交通大学医学院附属仁济医院王鸿祥上海交通大学医学院附属仁济医院胡凯上海交通大学医学院附属仁济医院一、男性不育症定义、流行病学及预后因素二、男性不育症病因三、男性不育症诊断四、男性不育症治疗五、无精子症诊断与治疗附录1 男性不育症诊疗策略流程图1附录2 男性不育症诊疗策略流程图2附录3 无精子症诊疗策略流程图 3一、男性不育症定义、流行病学及预后因素（一）男性不育症定义世界卫生组织（WHO）规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。
男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多疾病和(或)因素造成的结果[1]。
（二）男性不育症流行病学据WHO调查，15%育龄夫妇存在不育问题，而发展中国家某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%[2, 3]。
有研究认为，在过去的20多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年 2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%[4]。
有报道显示我国男性的精液整体质量正以每年1%的速度下降[5]。
但男性精液质量逐年下降的说法尚有争议，有研究显示精子浓度有下降趋势，但精子活力变化不大[6]。
（三）男性不育症影响因素1.不育持续时间正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率20%～25%，半年怀孕率75%，1年怀孕率90%。
不育年限超过4年，则每月怀孕率仅约1.5%[7]。
2.原发性还是继发性不育原发性男性不育症多为生精功能减退或障碍，也可以是先天性发育异常所致。
男性不育症中西医结合诊疗指南_试行版_
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方因 素造成女方无法
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不 能 受 孕 而 寻 求 药 物 治 疗 不 能 受 孕 的 夫 妇 中 至 少 功 能 障 碍 等 以 及 其 他 男 性 不 育 症 如 特 发性 不 育 症 遗 ５０ ％ 存在 男 性 精 子 异 常 的 因 素 男 性 不 育 症 的 病 因 传性 不 育症 环 境 因 素 与 不 育症 睾 丸 微 石 症 等 复 杂 通 常 由 多 种 病 因 共 同 引 起 仍 有 ３ ０ ％ ４ ０ ％ 的 ２ 诊 断
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中华医学会男科疾病诊治系列-男性不育症诊疗指南
中华医学会男科疾病诊治指南系列男性不育症诊疗指南2013年9月编写组成员黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院（组长）夏术阶上海交通大学附属第一人民医院陈斌上海交通大学医学院附属仁济医院匡延平上海交通大学医学院附属第九人民医院戚广崇上海中医药大学附属岳阳医院王翔复旦大学附属华山医院平萍上海交通大学医学院附属仁济医院滕晓明同济大学附属上海第一妇婴保健院李铮上海交通大学医学院附属仁济医院编辑秘书陈向锋上海交通大学医学院附属仁济医院王鸿祥上海交通大学医学院附属仁济医院胡凯上海交通大学医学院附属仁济医院一、男性不育症定义、流行病学及预后因素二、男性不育症病因三、男性不育症诊断四、男性不育症治疗五、无精子症诊断与治疗附录1 男性不育症诊疗策略流程图1附录2 男性不育症诊疗策略流程图2附录3 无精子症诊疗策略流程图 3一、男性不育症定义、流行病学及预后因素（一）男性不育症定义世界卫生组织（WHO）规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。
男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多疾病和(或)因素造成的结果[1]。
（二）男性不育症流行病学据WHO调查，15%育龄夫妇存在不育问题，而发展中国家某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%[2, 3]。
有研究认为，在过去的20多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年 2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%[4]。
有报道显示我国男性的精液整体质量正以每年1%的速度下降[5]。
但男性精液质量逐年下降的说法尚有争议，有研究显示精子浓度有下降趋势，但精子活力变化不大[6]。
（三）男性不育症影响因素1.不育持续时间正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率20%～25%，半年怀孕率75%，1年怀孕率90%。
不育年限超过4年，则每月怀孕率仅约1.5%[7]。
2.原发性还是继发性不育原发性男性不育症多为生精功能减退或障碍，也可以是先天性发育异常所致。
EUA男性不育指南
2004年EUA男性不育诊疗指南译者：1、介绍根据WHO2000定义，性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者，即可诊断为不育症。
大约25％的夫妇结婚后1年不能怀孕，这其中有15％会寻求医学治疗，但是最终还有不到5％的患者只能不情愿地接受不能生育的结局。
影响不育的主要预后因素有：◆不育的持续时间；◆女方的年龄和生育能力；◆是原发还是继发不育；◆精液分析的结果；泌尿男科专家应该对所有的不育男性患者做泌尿生殖系畸形的检查，明确引起精液质量下降的原因，在开始恰当的治疗前（药物、手术或辅助生殖技术）必须先做出诊断。
2、诊断2.1 简介男性不育症的诊断必须注意一些常见的异常，如：精索静脉曲张、睾丸和附睾异常、生殖道的梗阻以及前列腺和精囊异常（表1）。
需要注意的是即使已经明确男方有异常，女方也要同时接受检查。
表1 男性不育的主要原因＊睾丸功能不足：隐睾、病毒性睾丸炎、睾丸扭转、细胞毒性的治疗（化疗）、放疗、基因异常（先天性睾丸发育不全、Y染色体缺失）；＊内分泌异常：卡尔曼氏综合征、Prader-willy综合征、垂体腺体异常（腺瘤、感染）；＊男性生殖道的梗阻：先天性的附睾管或输精管缺如、苗勒氏前列腺囊肿、附睾梗阻（感染、先天性）、经腹股沟或阴囊术后；＊抗精子抗体＊药物、环境、应激、疾病；＊精索静脉曲张性功能障碍（如勃起功能障碍）＊先天性原因（特发性不育）2.2 精液分析当精液分析提示有异常时（表2），详细的男科检查是必要的。
因为精液分析结果仍然是做出适当治疗的前提，尤其是需要完整的标准化的实验室检查。
表2 正常精液标准（WHO 1999年制定）体积≥2.0mlPH 7.0-8.0精子密度≥20×106/ml精子总数≥40×106/一次射精活力射精60分钟后，快速前向运动精子≥25%；前向运动精子≥50%精子形态严格标准下正常形态的精子≥14%精子活率≥50%的精子存活白细胞<1×106/ml免疫珠实验（IBT）<50%精子有凝集混合抗球蛋白反应（MAR）<50%精子有凝集﹡根据Kruger和menkfeld标准。
男性不育诊治指南..
男性不育诊治指南编写成组成员张元芳落复旦大学附属华山医院（组长）王忠上海交通大学医学院附属第九人民医院戴继灿上海交通大学医学院附属仁济医院蒋跃庆上海交通大学医学院附属第九人民医院鲁军上海交通大学附属第一人民医院袁涛同济大学附属同济医院陈磊上海中医药大学附属龙华医院郑菊芬上海交通大学医学院附属仁济医院王翔复旦大学附属华山医院杨帆同济大学附属上海第一妇婴保健院方杰复旦大学附属华山医院李铮上海交通大学医学院附属仁济医院陈廷上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院目录第一节男性不育的定义、流行病学及预后因素第二节男性不育的病因第三节男性不育诊断第四节男性不育治疗第五节能男性不育患者教育要点附录：男性不育症诊疗策略流程图第一节男性不育的定义、流行病学及预后因素一、男性不育的定义世界卫生组织（WHO）规定，夫妇不采用任何避孕措施生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。
男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。
二、男性不育的流行病学据WHO调查，15%的育龄夫妇存在着不育的问题，而发展中国家的某些地区可高达30%，男妇双方原因各占50%。
过去20年里，西方男子的精子密度以平均每年2.6%速成度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%。
我国人口和计划生育委员会科学技术研究所对1981年~1996年间公开发表的，来源于北京、上海、天津等39个市、县、256份文献共11726人的精子分析数据进行研究后发现，我国男性的精液质量正以每年1%的速度下降，精子数量降幅达40%以上。
三、男性不育的预后因素影响不育的主要预后因素有：1、不育持续时间：当未采取避孕措施而不能生育的时间超过4年，则每月的怀孕率仅约1.5%。
2、是原发还是继发不育：在一方生育力正常的情况下，夫妇双方获得生育的机会主要取决于将有绝对或相对不育的一方治愈。
3、精液分析的结果：精液分析是评估男性生育力的重要依据，结果异常提示存在生育能力的减退，精液参数中与生育力关系最密切的是精子数目与活力，而精子的形态学检查对预测体外受精—胚胎移植（IVF-ET,In vitro fertilization-Embryo transfer）的成功率有重要参考价值。
最新男性不育症规范性诊疗要点(全文)
最新男性不育症规范性诊疗要点(全文)一、临床检查1、必检项目(1) 检查胡须、喉结、阴毛、阴茎、包皮、睾丸、附睾、输精管等性征发育情况,通过视诊和触诊了解有无发育异常,初步判断有无精道梗阻和可能的生精情况。
(2 )精液常规：精子动态学分析主要查精液量、PH值、液化时间、黏稠度、精子密度、精子活力(向前快速运动的精子百分比X(3)睾丸超声：了解睾丸附睾大小、结构有无异常，输精管阴囊段发育和有无梗阻扩张以及有无精索静脉曲张等。
(4 )性激素：卵泡刺激素(FSH X黄体生成素(LH )、睾酮(T X泌乳素(PRL X雌二醇(E2 ),评估睾丸的内分泌功能和生精能力，了解HPT 轴的功能,判断高促、低促还是正常促。
(5)性功能自我评估：阴茎勃起硬度、同房频率、成功率和满意度等，建议自然妊娠每月性生活频率8〜10次以上。
2、选检项目精子形态学分析、活力检测和功能分析(精子顶体酶、精子DNA )，精浆微生物、免疫学和生化指标，血清抑制素・B、AMH、染色体核型分析和Y 染色体AZF微缺失等。
(1 )精子形态学分析：对精子进行特殊染色后观察精子的形态(如精子头部畸形、颈部畸形、尾部畸形等),初步评估精子的受精能力和潜在风险。
(2) 精子伊红染色：对精子进行特殊染色后观察精子的着色情况,判断真正是死精子还是活精子，从而准确评估精子成活率。
(3) 精子顶体酶反应分析：主要包括精子顶体酶完整率和精子顶体酶活性分析，在一定程度上反映精子与卵子受精的能力。
(4 )精子核DNA碎片分析(DFI): DFI是精子内部的遗传物质的完整性。
精子DNA碎片率过高,说明精子核内部DNA有损伤,影响精液质量、自然妊娠率、体外受精成功率及胚胎稳定性，易导致胎停育和流产率增加。
(5 )血清抑制素-B、AMH检查：结合性激素辅助评估睾丸的潜在生精功能。
(6 )夕卜周血染色体核型分析和Y染色体微缺失检查：抽血检查外周血染色体核型分析,判断是否存在染色体异常，适用于无精子症、严重少精子症以及女方反复流产及胎停育。
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男性不育诊疗指南
[概述]
一、男性不育的定义
世界卫生组织（WHO）规定,夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施,由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。
男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果.
二、病因
根据疾病和因素干扰或影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节（表 1）。
表 1 男子不育按生殖环节的病因分类
睾丸前病因睾丸性病因睾丸后病因
一、下丘脑病变
Kallmann氏综合症
选择性LH缺陷症
选择性FSH缺陷症
先天性低促性腺激素综
合症
二、垂体病变
垂体功能不全
高催乳素血症
三、外源性或内源性激素水
平异常
雌激素/雄激素过多
糖皮质激素过多
甲状腺机能亢进或减退一、先天性异常
Klinefelter氏综合症
Y染色体缺陷
纤毛不动综合症
隐睾
二、感染性（睾丸炎）
三、理化因素及环境因素、
发
热、化疗、放疗、药物、
饮食
四、全身性疾病
五、损伤、手术
六、血管因素、精索静脉曲
张、睾丸扭转
七、免疫性
八、特发性不育
一、勃起功能和射精功能障
碍
二、精子运输障碍
1、输精管、附睾、精囊发育
异常
2、尿道上裂、尿道下裂
3、后天性输精管道损伤、
炎症
三、附性腺疾病
前列腺炎
四、精子活动力或功能障碍
五、免疫性
六、附睾疾病
七、特发性
三、诊断分类
根据WHO男性不育诊断程序表，男性不育病因诊断可分为16类：
1、性功能障碍：包括勃起功能障碍和射精功能障碍及性频率太少或性交时应用润滑剂等其它性问题造成不育。
2、性功能正常，根据精子和精浆检查异常来确定诊断者:
(1）男性免疫性不育
（2)不明原因不育
（3）单纯精浆异常
3、具有肯定病因而使精液质量异常的男性不育病因分类
（1）医源性因素
（2）全身性原因
（3)先天性异常
(4）后天性睾丸损害
(5)精索静脉曲张
（6）男性附属性腺感染不育
（7)内分泌原因
4、其它:表现为精液质量异常,但没有肯定病因的男性不育.
(1）特发性少精子症
（2)特发性弱精子症
（3）特发性畸形精子症
(4）梗阻性无精子症
（5）特发性无精子症
［诊断要点]
一、病史与体检
1、病史：全面了解家族史、生育史、性生活史和其它对生育可能造成影响的因素。
1）性生活史是评估男性不育的重要内容：通过性生活史的咨询，可初步了解是否存在性功能障碍造成的不育.
2）既往病史:应详细了解患者的既往生育史。
如精液分析异常,应重点询问与生育有关病史，如生长发育史、过去疾病史等.其中与生育相关的疾病或因素要重点询问，包括生殖器官感染史、生殖器官外伤、手术史、内分泌疾病史、影响睾丸生精功能、性功能和附性腺功能的疾病和因素、对生育有影响的药物应用以及不良生活习惯，如酗酒、吸烟、穿紧身裤、环境与职业等.
2、体格检查:
1）全身检查：重点应注意体型及第二性征
2）生殖器官的检查：重点应注意有无生殖器官畸形，睾丸的位置、坚度、大小、附睾、输精管有无结节或缺如，阴囊内有无精索静脉曲张、鞘膜积液等
3）肛指检查，应注意前列腺大小、硬度、有无结节、结石，怀疑前列腺炎者应作前列腺按摩液检查。
对肯定有亚临床型精索静脉曲张者可作阴囊测温和多普勒超声检查。
二、实验室检查
1、精液分析
精液分析正常指标见表2。
表2 精液分析正常值范围
指标正常值范围
颜色*乳白色或灰白色，长期未排精者可呈浅黄色
量＊2—6ml
PH*7。
2-8。
0
液化*少于60分钟（一般5—20分钟)
气味＊栗子花味，也有描述罂粟碱味
渗透压＊＊356.17±32。
12mOsm/Kg。
H2O
精子密度＊≥20×106/ml
精子总数＊≥40×106/每份精液
前向运动（a级和b级）的精子比率≥50%
活动精子数(采集后60分钟内）
＊
或快速前向运动（a级）的精子比率≥25%
存活率＊≥75％精子存活（伊红染色法）
形态*≥30%正常形态（巴氏染色法)
白细胞数＊＜1×106/ml
培养＊菌落数＜1000/ml
粘度＊＊40。
21±19.11秒(管径0.672,长93mm毛细管粘
度计)
SVT*＊33.49±12.65微米/秒
精子活力得分＊＊〉150分
注:带*为世界卫生组织第三版“人类精液和精子-宫颈粘液相互作用实验室检测手册”所提供的正常值，带**为上海仁济医院男性学研究室所提供的正常值.
表3 精液检查结果的分类
（一）精子包裹抗体阳性
(二)正常精液
（三)精浆异常
(四）少精子症
（五)弱精子症。
（六)畸形精子增多症
（七)无精子症
（八）无精液症
2、推荐的选择性检查
根据病史、体检、精液检查结果、提示的危险因素,选择下列有关实验室检查:
(1)抗精子抗体检查，其指征包括性交后试验差，精子活力低下并有凝集现象等。
(2)精液的生化检查，用以判断附属性腺分泌功能.
（3)男性生殖系统细菌学和脱落细胞学检查，用以判断生殖系统感染和睾丸曲细精管功能.（4)内分泌检查，许多内分泌疾病可以影响睾丸功能而引起不育。
(5）免疫学检查,人精子的自身免疫和同种免疫都可以引起不育.
（6)染色体检查，对少精、无精子症者可做细胞核型鉴定。
（7）影像学检查：输精管精囊造影和尿道造影用以检查输精管道通畅性，而头颅摄片用以排除垂体肿瘤和颅内占位性病变。
三、特殊检查
1、阴囊探查术：为了鉴别是梗阻性无精子症抑或睾丸生精功能障碍无精子症，以及检查梗阻部位、范围及梗阻原因，可选用阴囊探查术。
2、睾丸活检：能直接判断精子发生的功能或精子发生障碍的程度,通过Johnsen10级积分法可对精子发生及精子发生障碍的程度作出定量的判断（表4）
表4 Johnsen10级积分法
积分组织学标准
10分完好的精子发生和许多精子，生精细胞层次规则
9分有很多精子，但生精细胞排列紊乱，管腔内有脱落生精
细胞
8分切片中仅发现少数精子（<5～10/HP）
7分无精子但有许多精子细胞
6分无精子,仅少许精子细胞
5分无精子及精子细胞，但有较多精母细胞
4分极少量精母细胞，而无精子和精子细胞
3分仅有精原细胞
2分仅有支持细胞，无生精细胞
1分完全透明变性，曲细精管中无细胞可见
3、精子功能试验：排出体外精子进入女性生殖器官与卵子结合受精，主要涉及八项精子功能。
（图）
图精子功能试验类别
4、房事后试验，了解精子与宫颈粘液间的相互作用。
5、性功能检查（见条目）
［治疗方案及原则]
一、不育夫妇双方共同治疗
1．绝对不育男性即不作治疗不能获得生育者，如不射精症、无精子症等，在男方进行治疗前也应对女方检查生育力。
2．男性生育力降低如特发性或继发性少精子症，精子活力低下症和畸形精子增多症,根据WHO 多中心临床研究，约26%女配偶也同时存在生育问题。
二、非手术治疗
（一)特异性治疗：病因诊断相当明确，治疗方法针对性强，则可采用特异性治疗，如用促性腺激素治疗促性腺激素低下的性腺功能低下症。
(二）半特异性治疗：对病因、病理、发病机理尚未阐明,治疗措施只解决部分发病环节，如感染不育和免疫不育治疗等.
(三）非特异性治疗：由于病因不明，如特发性少精症采用的经验性治疗和传统医学治疗等。
三、手术治疗
（一）提高睾丸的精子发生的手术如精索静脉高位结扎术和睾丸下降不全的手术。
（二）解除输精管道的梗阻。
（三)解除其它致使精液不能正常进入女性生殖道因素的手术，如逆行射精及尿道下裂手术等。
（四)其它全身疾病而致男性不育的手术，如垂体瘤手术和甲状腺手术等。
四、人类辅助生殖技术
不通过性交而采用医疗手段使不孕不育夫妇受孕的方法称人类辅助生殖技术，该技术用于治疗不孕不育主要有四方面：
(一）丈夫精液人工授精（AIH），精子体外处理后，收集质量好的精子做宫腔内人工受精（IUI)主要用于宫颈因素引起不育，男性主要用于免疫不育，成功率为8％－10％。
（二)体外授精胚胎移植技术（IVF－ET）：每周期成功率为8%－10％用于女性输卵管、损坏梗阻的不育治疗.
（三）显微操作辅助授精技术（ICSI）：主要用于严重少精、死精以及梗阻性无精子症患者。
做ICSI技术,可达70%左右成功授精，每次移植二个胚胎,怀孕率28。
9%。
（四)供者精液人工授精，男性不育经各种方法治疗无效而其配偶生育力正常者，为了生育目的可采用供者精液人工授精。