病例报告表模板
临床研究病例分析报告表格模板
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
345试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加是□□□□□□□□□□否□□□□□□□□□□结论：该患者是否符合上述要求，同意入组医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）如有，请回答：.61药品名称用药剂量： .62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他 .63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有 .2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分 3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高 cm7.体重 Kg.2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查血常规检查心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日试验结束时生活质量记录表很可能有肯定有关可能有关可能无关肯定无关关与药物有合理时间顺＋＋＋＋—序为已知的药物反应类＋＋＋——型停药后反应减轻或消＋＋±±—失再次给药后反应复出＋？？？—现无法用受试者疾病来＋＋—±—解释不良事件记录表同期治疗用药表用药后辅助检查结果心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日研究完成情况总结CRF审核声明我已审阅过此病例报告表中的全部内容和数据，确认信息记录真实、准确，项目填写完整，符合试验方案的要求，特此声明。
临床试验-CRF病例报告表-模板
受试者编号：□□□□XXXXXXXXXXX（此处输入课题名称）XXXXXXXXXXX病例报告表（Case Report Form）:受试者姓名缩写：□□□□研究医师：所在科室：研究单位：研究开始日期：年月日研究结束日期：年月日<填表说明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明1.筛选合格者填写正式病例报告表。
2.病例报告表应用签字笔填写。
3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
举例：LGW05－02－12。
(4.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。
举例：张红5.所有选择项目的□内用√标注。
如：√。
表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。
6.因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。
7.期间应如实填写不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
如有严重不良事件发生（包括临床研究过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究者及其单位伦理委员会。
临床研究流程表`研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日基线情况研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日；开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第一阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T ：□ 参比品R ： □生命体征Vital Signs临床观察记录Clinical Observation研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第二阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T ：□ 参比品R ： □，生命体征Vital Signs临床观察记录Clinical Observation`；研究医师（签名）：日期: 20□□年□□月□□日—合 并 用 药（CONCOMITANT MEDICATION ）□无 □有 如有请填写下表注：*如研究结束后继续用药，请在□内划√研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日不良事件记录表*严重程度: 轻度（不处理，不停药），中度（停药，不处理），重度（停药，对症处理）。
疼痛病例报告表模板
疼痛病例报告表模板病例信息
患者基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•职业：
•地址：
主要症状
•疼痛类型：
•疼痛部位：
•疼痛程度：
•疼痛频率：
疼痛史
•疼痛开始时间：
•疼痛持续时间：
•疼痛是否有加重或缓解：
•疼痛是否伴随其他症状：
详细病史
健康状况
•既往病史：
•家族史：
•近期生活变化：
治疗方案
•治疗方法：
•用药方案：
•其他疗法：
评估记录
•病人自我评估：
•医师评估：
治疗效果
•疼痛程度：
•疼痛持续时间：
总结
本次疼痛病例报告表记录了患者的症状、病史、治疗方案以及其治疗效果。
通过对病人进行详细的评估和相应的治疗，患者的疼痛症状得到了缓解，生活质量得到了提高。
我们将继续关注病人的病情变化，为其健康献力。
临床试验CRF病例报告表标准规定模板
受试者编号：□□□□XXXXXXXXXXX（此处输入课题名称）XXXXXXXXXXX病例报告表（Case Report Form）受试者姓名缩写：□□□□研究医师：所在科室：研究单位：研究开始日期：年月日研究结束日期：年月日填表说明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明1.筛选合格者填写正式病例报告表。
2.病例报告表应用签字笔填写。
3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
举例：58.6 56.8 LGW05－02－12。
4.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。
举例：张红5.所有选择项目的□内用√标注。
如：√。
表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。
6.因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。
7.期间应如实填写不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
如有严重不良事件发生（包括临床研究过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究者及其单位伦理委员会。
临床研究流程表研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日基线情况研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第一阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T：□参比品R：□生命体征Vital Signs临床观察记录Clinical Observation实验室复查研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第二阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T：□参比品R：□生命体征Vital Signs临床观察记录Clinical Observation研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日合并用药（CONCOMITANT MEDICATION）□无□有如有请填写下表注：*如研究结束后继续用药，请在□内划√研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日不良事件记录表不良事件与研究用药的相关性评价标准表肯定有关很可能有关可能有关可能无关肯定无关与药物有合理时间顺序＋＋＋＋—为已知的药物反应类型＋＋＋——停药后反应减轻或消失＋＋±±—再次给药后反应复出现＋？？？—无法用其他原因来解释＋＋±±—研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日研究完成情况总结下列两项中，仅选一项□受试者完成本项研究（完成日期：20□□年□□月□□日）□受试者从本研究中退出（退出日期：20□□年□□月□□日）如果受试者退出研究，请在如下退出原因中选择一项主要原因：退出研究的原因（选择一个）：□不良事件（请记录于不良事件页）□不符合入选/排除标准请注明：_________________________________________________ □体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页）□违背方案请注明：_________________________________________________ □撤回知情同意□其它请注明：研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日病例报告表（CRF）审核声明主要研究者审核CRF声明。
临床试验 CRF病例报告表 模板
受试者编号：□□□□XXXXXXXXXXX（此处输入课题名称）XXXXXXXXXXX病例报告表（Case Report Form）受试者姓名缩写：□□□□研究医师：所在科室：研究单位：研究开始日期：年月日研究结束日期：年月日填表说明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明1.筛选合格者填写正式病例报告表。
2.病例报告表应用签字笔填写。
3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
举例：LGW05－02－12。
4.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。
举例：张红5.所有选择项目的□内用√标注。
如：√。
表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。
6.因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。
7.期间应如实填写不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
如有严重不良事件发生（包括临床研究过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究者及其单位伦理委员会。
临床研究流程表研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日基线情况研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第一阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T ：□ 参比品R ： □生命体征Vital Signs临床观察记录Clinical Observation研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第二阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T ：□ 参比品R ： □生命体征Vital Signs临床观察记录Clinical Observation研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日合并用药（CONCOMITANT MEDICATION）□无□有如有请填写下表注：*如研究结束后继续用药，请在□内划√研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日不良事件记录表*严重程度: 轻度（不处理，不停药），中度（停药，不处理），重度（停药，对症处理）。
精神病病例报告模板
精神病病例报告模板患者基本信息患者姓名：（用首字母代替） Q 先生/女士就诊日期：2021 年 10 月 18 日患者年龄：30 岁性别：男/女职业：（如有）程序员婚姻状况：已婚/未婚/离异主诉Q 先生/女士感觉自己失去了控制，情绪波动较大，出现幻觉、听到声音等症状。
病史精神病史无其他病史Q 先生/女士无关键性疾病病史。
家族史Q 先生/女士无精神疾病家族史。
患者症状与体征精神症状•幻觉：Q 先生/女士经常看到虫子在爬，还能听到声音，和他/她说话。
•情感波动：Q 先生/女士情绪容易失控，经常出现悲伤、愤怒、不安等情绪。
•睡眠障碍：Q 先生/女士出现失眠症状，常常晚上难以入睡，白天感觉非常困乏。
•恐惧：Q 先生/女士出现恐惧症状，对一些事物产生恐惧感。
体征Q 先生/女士体重、血压、心率、体温等各项指标正常，神经系统体征无异常。
辅助检查结果体格检查结果Q 先生/女士无特殊情况。
化验检查结果Q 先生/女士血常规、肝肾功能、血脂等各项生化指标正常。
影像学检查结果Q 先生/女士脑部 CT 和 MRI 检查未发现异常。
神经系统评估量表结果Q 先生/女士通过 MMSE、HAMD、HAMA 等评估量表测试，MMSE 得分正常，HAMD 得分 30 分，HAMA 得分 27 分，提示情感障碍。
诊断Q 先生/女士被诊断患有精神分裂症。
治疗与随访治疗方法Q 先生/女士采用口服药物治疗，并进行心理治疗。
随访结果Q 先生/女士经过几个月的治疗，情况有所好转。
幻觉、失控情绪等症状大大减少，恢复了正常的生活和工作能力。
结论患者经过专业治疗治愈的可能性很高。
试验药物虽会带来不适甚至副作用，但按照医生的剂量和方法使用是可控的。
定期随访是很重要的，可以随时调整治疗方案，及时发现并处理问题，提高康复率。
死亡病例报告表模板
死亡病例报告表模板
背景介绍
死亡病例报告表是医疗机构或者疾病防控部门进行疾病统计和统计分析的重要表单，也是医疗事故案例分析和病理诊断评估的重要依据。
死亡病例报告表的主要作用是对死亡患者的基本情况、病史、死因等信息进行统计和分析，帮助医疗机构或者疾病防控部门掌握死亡原因和死亡趋势，及时发现疾病的变化和发展趋势，进而制定有效的防控措施，提高公共卫生水平，保障人民生命健康。
死亡病例报告表模板
填表单位
•填表日期：
•填报单位名称：
•填表人：
死亡患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身份证号：
•死亡日期：
•死亡时间：
•直系亲属姓名：
•联系方式：
死亡患者病史
•既往史：
•主要病史：
•入院日期：
•入院诊断：
•出院日期：
•出院诊断：
死因分析
•自然死亡：
–病因：
–相关检查结果：
•意外死亡：
–事故类型：
–相关检查结果：
•突发性死亡：
–症状：
–相关检查结果：
其他信息
•填表人联系方式：
•填表人签字及日期：
结语
以上是死亡病例报告表模板的具体内容，填写时应根据实际情况进行填写，确保准确性和完整性。
同时，建议医疗机构或者疾病防控部门进行经常性的死亡病例分析和统计，及时发现疾病变化和趋势，提高公共卫生水平，保障人民生命健康。
临床试验病例报告表模板
临床试验病例报告表模板
以下是一份临床试验病例报告表的模板，你可以按照需要进行修改和补充：
临床试验病例报告表
试验编号：
病例编号：
病例基本信息：
- 年龄：
- 性别：
- 民族：
- 职业：
- 地址：
病例病史：
- 主要症状：
- 病史：
- 既往病史：
- 家族病史：
体格检查结果：
- 一般情况：
- 体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸：
- 体重：
- 身高：
- 心电图：
- 其他体格检查结果：
实验治疗方案：
- 治疗组：
- 对照组：
- 给药途径：
- 给药剂量：
- 给药频次：
- 观察周期：
实验过程记录：
- 治疗开始日期：
- 治疗结束日期：
- 治疗期间发生的相关事件：
实验结果：
- 主要观察指标：
- 次要观察指标：
- 结果统计：
- 结果分析：
安全性评估：
- 实验期间发生的不良事件：- 不良事件的严重程度：
- 不良事件的处理措施：
结论：
- 结论：
- 对实验结果的讨论：
研究者签名：
日期：。
小学传染病疫情报告登记表
小学传染病疫情报告登记表小学传染病疫情报告登记表一：学校基本信息1. 学校名称：2. 学校地址：3. 学校联系人及联系方式：二：学生概况1. 学生总人数：2. 学生年级及班级分布情况：3. 学生健康状况统计：三：传染病疫情报告1. 确诊病例登记a) 确诊疾病名称：b) 确诊日期：c) 患病学生及班级信息：d) 接触患者的人员及班级信息：e) 采取的紧急措施：2. 症状监测a) 症状监测表统计数据：i) 体温监测情况：ii) 呼吸道症状统计：iii) 消化系统症状统计： iv) 其他症状统计：3. 家长通知与沟通记录a) 通知家长及沟通记录：b) 家长反馈及回复记录：四：预防措施1. 学校防控措施a) 学校疫情防控计划：b) 学校环境清洁消毒措施：c) 学生个人卫生教育及宣传：2. 家庭防控措施a) 家庭卫生与清洁措施：b) 家庭如何做好个人防护：c) 家庭生活与饮食建议：五：附件1. 疫情防控计划2. 学生健康监测表格3. 家长通知模板注释：1. 传染病疫情报告：学校在发现学生确诊传染病或疑似传染病时，填写该报告表，详细记录相关信息，以便统计、防控和通知家长。
2. 接触患者的人员及班级信息：记录与确诊患者有过密切接触的学生及其所在班级，包括同桌、宿舍等关系密切的人员。
3. 体温监测情况：记录学生体温监测情况，包括测量时间、体温数据，统计出体温异常的学生人数。
4. 呼吸道症状统计：记录学生出现呼吸道相关症状的情况，例如咳嗽、喉咙痛等，统计出呼吸道症状的学生人数。
5. 消化系统症状统计：记录学生出现消化系统相关症状的情况，例如腹痛、呕吐等，统计出消化系统症状的学生人数。
6. 其他症状统计：记录学生出现其他症状的情况，例如头痛、发热等，统计出其他症状的学生人数。
7. 学校疫情防控计划：学校针对传染病疫情制定的防控措施和计划。
8. 学生健康监测表格：学生填写个人健康监测表，包括体温监测、症状监测等信息，用于学生健康状况的监测和统计。
临床设计研究病例报告表
合并××病、××病等:
精神或法律上的残疾患者。
怀疑或确有酒精/药物滥用病史。
根据研究者的判断、具有降低入组可能性或使人组复杂化的其他病变。如工作环境经常变动等易造成失访的情况。 治疗过程中合并使用其他治疗××疾病药物
临床设计研究病例报告表
病例入选
登记表
试验中心号二□
药物编号
患者姓名拼音-
就诊日期
年 月 日
一、入选标准
是
否
符合××病诊断、中医××证诊断标准者，
年龄在××~××岁之间.
病程在×××月以内。
知情同意，志愿受试。
如果以上任何一项回答“否”，则患者不能进入研究
二、排除标准
是
否
具有临床意义的心血管病变、肝脏病变、肾脏病变、胃肠道病变、血液学病变、肺脏疾病、严重神经系统疾病、肿瘤、艾滋病。
□
冂
□
□
□
如果以上任何一项回答“是”.则患者不能进入研究
观察医师签名：日期：年月日
病例报告表CRF模板
XXXXXX临床试验病例报告表（Case Report Form）□□研究开始日期：______年____月____日研究结束日期：______年____月____日实施者：XXXXXXXXXXXXXXXX公司填表说明1、筛选合格者填写正式病例报告表。
2、病例填写务必准确、清晰，病历及本表作为原始记录，不得随意涂改，错误之处更正时，在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正的记录写在旁边，并写上研究者的姓名和更改日期。
举例：原记录为：8.5 ，修改后式样为8.5, HHY 2010.7.293、填写本表一律使用黑色中性笔。
4、患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。
举例：张悦ZHYU,李新华LXHU,欧阳冰冰OYBB。
5、所有选择项目的□内用“X”标注。
（发现严重不良反应时需在24小时以内上报有关单位）试验流程图患者一般资料患者检查/诊断信息研究医师签名日期20___年___月___日一、入选标准二、排除标准研究医师签名日期20____年____月____日治疗前检查注：临床意义判定： 1＝正常；2 ＝异常但无临床意义；3＝异常但有临床意义；4＝未查。
研究医师签名日期 20__ 年月日术前评分研究医师签名日期 20__ 年月日操作流畅程度□流畅：视野清晰，便于控制仪器，对病灶进行有效的切除；□欠流畅：视野较清晰，可以控制仪器，能够对病灶进行操作；□不流畅：视野不清晰，无法顺利控制仪器，不能对病灶进行操作。
手术时间：□□□分钟实验室检查注：临床意义判定：1＝正常；2 ＝异常但无临床意义；3＝异常但有临床意义；4＝未查。
安全性评估患者术后情况：体温□□.□℃，血压□□□/□□□mmHg，心率□□□次/分，呼吸□□□次/分，脉搏□□□次/分术中及术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）手术过程是否对操作者有损害：□无□有，请详细描述研究医师签名日期20____年月日术后情况术后留置尿管时间：□□□小时，或□尚未拔管术后住院时间：□□天，或□尚未出院安全性评估患者术后情况：体温□□.□℃，血压□□□/□□□mmHg，心率□□□次/分，呼吸□□□次/分，脉搏□□□次/分目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）研究医师签名日期 20____年月日术后情况术后留置尿管时间：□□□小时，或□尚未拔管术后住院时间：□□天，或□尚未出院安全性评估目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）有效性评估研究医师签名日期20____年月日安全性评估目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）有效性评估研究医师签名日期20__ 年月日试验过程中患者是否有合并用药：□无□有（请填写下表）研究医师签名日期20____年月日不良事件观察表如为严重不良事件，请填写严重不良事件表，并请在24小时内上报XXXX科学仪器有限公司、临床试验组长单位、伦理委员会和当地省级药品监督管理部门和国家食品药品监督管理局。
医学生病例报告作业模板
入院记录姓名****** 籍贯性别男性单位年龄**岁入院日期0000-00-00 4：00婚否已婚病史采取日期0000-00-00 4：10民族汉族病史记录日期0000-00-00 10：00职别地方病史陈述者患者本人主诉：发热、咳嗽1周，上腹部疼痛3天，阵发性加重1天现病史：该患者缘于一周前因为劳累工作、熬夜出现疲乏无力，畏寒，体温逐渐升高至38.5度，并一直维持在中低度热；同时伴有咳嗽，未有明显咳痰、咯血、胸痛、心悸等症状。
遂于当地社区医院就诊，期间给予阿莫西林和红霉素等抗炎治疗，未见明显好转。
一天前突发上腹部疼痛，自觉疼痛呈游走性，满布整个上腹部，并向胸背部放射，疼痛呈阵发性发作，每次持续时间半小时左右，并伴有恶心，心慌、，无呕吐，间歇期自觉还有些许隐痛，现疼痛阵发性加重，遂转入我院就诊。
发病以来，精神差，睡眠欠佳。
大便1次/日，色黄褐；小便正常。
过去史：既往胃溃疡病史5年（具体诊治不详），肺结核病史，服用异烟肼、利福平等抗痨药物一年，否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。
否认手术外伤史及食物药物过敏史。
预防接种史欠详。
个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区及疫水接触史。
有抽烟，无嗜酒等不良习惯。
中专毕业，从事小学教育。
家族史：否认家族遗传病史及类似病史。
体格检查：体温38.4℃，脉搏102 次／分，呼吸25次／分，血压140/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。
颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。
临床研究病例报告表crf模板
临床研究病例报告表crf模板英文回答：Case Report Form (CRF) Template for Clinical Research. Section 1: Study Information.Study Title:Study Number:Site Name:Site Number:Investigator Name:Investigator Signature:Date:Section 2: Patient Demographics and Medical History. Patient ID:Age:Sex:Race:Ethnicity:Medical History:Section 3: Study Procedures.Date of Visit:Treatment Administered:Dose:Route of Administration:Duration of Treatment:Adverse Events:Concomitant Medications:Physical Examination Findings:Laboratory Test Results:Section 4: Efficacy and Safety Assessments. Efficacy Outcome Measures:Safety Outcome Measures:Section 5: Patient Disposition.Reason for Discontinuation:Date of Discontinuation:Outcome at Discontinuation:Section 6: Investigator's Comments. Comments on Patient's Progress:Comments on Study Procedures:Comments on CRF Completion:中文回答：临床研究病例报告表（CRF）模板。
低烧病例报告单模板
低烧病例报告单模板患者信息项目内容姓名性别年龄职业电话主诉患者近期持续出现低烧症状，最高体温不超过38.5℃。
现病史患者于X年X月X日出现低烧症状，最高体温38℃，伴有轻微乏力、头痛、身体不适等症状，未采取任何治疗措施。
之后症状时有发作，每次持续数天至一周，症状较轻，未对工作和生活产生影响，一直采取自我管理。
近期症状未缓解，故前来就诊。
既往史患者无明显疾病史，曾患有感冒、支气管炎等普通疾病，均未留下后遗症。
个人史患者长期从事办公室工作，工作压力较大，经常加班。
生活规律，作息正常，饮食习惯良好，不吸烟、饮酒，无过度饮食、熬夜、剧烈运动等不良行为。
家族史患者无家族遗传病史，家人健康。
体格检查患者体格检查各项指标均在正常范围内，未发现明显异常。
•体温：37.0℃•呼吸：20次/分钟•脉搏：78次/分钟•血压：120/80mmHg•皮肤：不发红、不起疱、无皮疹•眼结膜：未见明显炎症•口腔：未见明显异常•咽喉：未见明显充血•淋巴结：未触及明显肿大淋巴结•肺部：呼吸音清晰，未闻及明显异常音•心脏：心率、节律正常，未闻及明显杂音•腹部：压痛、肝、脾未触及明显异常•神经系统：未见明显异常辅助检查患者完成以下辅助检查：•血常规：白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数均在正常范围内。
•尿常规：未见明显异常。
•肝功能、肾功能、电解质：各项指标均在正常范围内。
•甲状腺功能：各项指标均在正常范围内。
•其他：未见明显异常。
诊断低烧症状表明患者存在隐性病灶，但患者体格检查、辅助检查结果均未显示出明确疾病的存在。
考虑为慢性病毒感染、慢性炎症反应等疾病，需进一步观察。
处置1.根据患者症状采取对症治疗，减轻症状。
2.进一步对病灶进行检查：考虑进行肝脾CT等影像学检查或其他检查。
3.进一步观察病情变化，定期复诊。
注意事项•患者需注意休息，保持健康的生活习惯和情绪状态，避免过度劳累和情绪波动。
•如出现明显病症、体温明显升高等不正常情况，应及时就诊。
病例样板(含个案、多个案例)
中国成人常见慢性气道疾病雾化疗法专家共识（2012）
常用雾化吸入药物推荐剂量
药物推荐剂量
布地奈德混悬液AECOPD：2～4 mg 每日2次
哮喘急性发作：1～2 mg 每日2次
氟替卡松混悬液0.5～2 mg每日2次[29]
硫酸沙丁胺醇间歇疗法2.5～10 mg 每日4次
连续疗法5～10 mg，加生理盐水稀释至100 mL，采用喷雾器以气雾方式治疗，常用给药速率1～2 mg/h
硫酸特布他林按需使用
体重＞20 kg：5.0 mg/次，24 h内最多4次体重＜20 kg：2.5 mg/次，24 h内最多4次
异丙托溴铵0.5 mg每日3～4次
急性期病人病情稳定前可重复给药，给药间隔根据治疗反应确定
复方异丙托溴铵溶液雾化溶液异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg每日3～4次
中国儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识（2012）
儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量
推荐方案备注
哮喘急性发作SABA
吸入性糖皮质激素症状严重或不能缓解时添加
SAMA
急性毛细支气管炎3%高渗盐水（哮喘患儿禁用）
SABA
症状严重或不能缓解时添加肾上腺素或吸入性
糖皮质激素目前尚无循证依据支持使用SAMA治疗毛细支气管炎，但我国有较多的临床应用经验，因此必要时可酌情添加
伴喘息的急性支气管
炎/肺炎
SABA
伴咳痰的急性支气管炎/肺炎黏液溶解剂SABA
急性喉气管支气管炎吸入性糖皮质激素
肾上腺素重症患者适时全身使用糖皮质激素
支气管肺发育不良SABA 添加糖皮质激素。
病例报告表模板
病例报告表模板病例报告表是医学领域中非常重要的一种记录方式，它可以帮助医生们更好地了解患者的病情和治疗情况，为医疗决策提供重要参考。
下面将介绍病例报告表的模板和填写要点，希望能对大家有所帮助。
1. 基本信息。
姓名：性别：年龄：职业：联系方式：住址：首先，填写患者的基本信息非常重要，这有助于医生们更好地了解患者的个人情况，从而做出更加精准的诊断和治疗方案。
2. 主诉。
患者主诉：病情描述：在这一部分，患者可以详细描述自己的主诉，包括症状的出现时间、持续时间、加重或缓解的因素等，这有助于医生更好地了解患者的病情。
3. 现病史。
病史回顾：既往史：个人史：家族史：在这一部分，患者需要详细描述自己的现病史，包括病情的发展过程、治疗情况等，同时还需要填写既往史、个人史和家族史，这些信息对医生来说都是非常重要的参考。
4. 体格检查。
体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：体表面积：其他：在这一部分，患者需要填写自己的体格检查结果，这有助于医生更全面地了解患者的身体状况，从而制定更加精准的治疗方案。
5. 辅助检查。
血常规：尿常规：血生化：影像学检查：其他：在这一部分，患者需要填写自己的辅助检查结果，这些检查结果对医生来说是非常重要的参考，有助于医生更准确地了解患者的病情。
6. 诊断。
初步诊断：鉴别诊断：确诊依据：在这一部分，患者需要填写医生对自己病情的初步诊断和鉴别诊断，同时还需要填写确诊依据，这有助于医生更加准确地判断患者的病情。
7. 治疗方案。
治疗目标：治疗原则：具体治疗方案：在这一部分，医生会根据患者的病情制定相应的治疗方案，患者需要详细记录医生制定的治疗目标、治疗原则和具体治疗方案。
8. 随访计划。
随访日期：随访内容：在这一部分，医生会制定相应的随访计划，患者需要记录随访日期和随访内容，这有助于医生更好地了解患者的治疗情况。
总结。
病例报告表是医生了解患者病情的重要参考，患者需要认真填写病例报告表，以便医生能够更好地制定治疗方案。
完整版病例报告表(CRF表)
XXXX临床研究病例报告表受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|受试者编号：|__|__|__|__|__|研究者签名：________________主要研究者：XX 教授申办单位：XX医院正式填表前，请认真阅读以下说明填表说明1.参加本研究的人员均需经过GCP培训，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，并如实填写。
2.已入选的受试者，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。
3.填写务必认真.准确.清晰.如实，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，在旁边写上正确的数据，并由临床试验负责医师在修改处签名.注明日期。
例如：10 20 刘明请在各选择项□内划“×”，在|_|填写相应的数字，所有栏目内应填写，在____填写文字。
选用钢笔或签字笔用力填写表格，以便第三份亦能看清。
为防止复写至一下页，请在填写时用垫板衬在下一页前。
5.患者姓名拼音缩写需填满四格，两字姓名分填两字前两个字母，三字姓名填前两字首字母与第三字青山6.所有检查项目因故未查或漏查请填写ND，具体用药剂量和时间不明请填写NK。
7.严格观察和如实填写不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间.严重程度.持续时间.采取的措施和转归。
临床研究过程中发生的任何严重不良事件，必须立即报告协办单位.临床研究负责单位主要研究者和伦理委员会。
严重不良事件报告单位报告单位联系人联系电话XX医院伦理委员会XXXX国家食品药品监督管理局注册司-0/32/42/20筛选期签署知情同意书知情同意书签署日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日人口学资料肿瘤诊断肿瘤手术史是否有肿瘤手术史□是□否化疗史是否有化疗史（包括新辅助治疗和辅助治疗）□是□否①：1=阿霉素；2=表阿霉素；3=异环磷酰胺；4=达卡巴嗪5=美司钠；6=恩度；9=其它*：若因疾病进展而换药，需记录进展影像学依据；若不耐受，需记录发生的不良反应和严重程度。
病例报告表【范本模板】
出生日期（年/月／日) 性别
身高 体重
吸烟史
饮酒史
入院日期
最后一次脑梗死发病日期
其他系统疾病
体格检查
治疗前
治疗后一周
治疗后二周
治疗后三周
治疗后四周
NIHＳS
Barｔhel In
血
常规
血色素
白细胞
血小板
尿
常
规
白细胞
红细胞
蛋白
生
化
肌酐
尿素氮
尿酸
谷草
谷丙
PC12
细
胞
因
子
ＥGF
bFGF
BDNF
ＶＥGF
病例报告表
患者姓名:
开始时间：
完成时间:
完成病例 是
否 原因：
观察医师:
病例报告表填写说明
1、符合条件者填写本表,并由研究人员签字。
2、填写务必准确、清楚,不得随意涂改，错误之处划横线,并签署修改者姓名及时间.
3、所有选择项目用√标注。
4、检验项目因故未查应填写NＤ。
是否已签署知情同意书？
否
是→请完成以下内容
神
经
递
质
DA
５—ＨT
Ｇｌu
NMD
MＲI、MRS
Gly?
GABA？
诱发电位
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病例报告表模板
篇一：医院感染病例报告表
登记日期：________年_______月_______日调查者：_____________
篇二：医疗器械临床试验病例报告表1
编号：□□□□患者姓名拼音缩写：□□□□
病例报告表（Case Report Form，CRF）
患者姓名拼音缩写：□□□□试医
验院
编名
号：□□□□称：
研究者签名：
申办单位：
病例报告表填写要求
1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查
2、用签字笔填写，中文字应清晰可辨，英文字母需大写
3、每格填写一个字，不适用的空格，请填“/”
4、选择项请打“√”
5、填写错误修改时，用单线划掉，切毋涂抹，原字迹需清晰可辨，并签名和注明修改时间
6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中，患者姓名
拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字二字母，四字姓名填写每一个字的首子母。
举例：张红ZHHO，张红旗 ZHQI 欧阳予黄OYYH。
7、日期填写为：□□□□年□□月□□日。
一、入选标准：
1、年龄18～65岁，性别不限；
2、创面面积小于体表面积的50%；
□是□否□是□否
3、签署知情同意书；□是□否如以上任何答案为“否”，则该病人不能入选
二、排除标准：
1、年龄小于18岁或大于65岁；□是□否
2、有严重心、脑、肝、肾功能不全的患者；□是□否
3、严重营养不良的患者;□是□否
4、创面面积大于体表面积50%的患者；□是□否
5、有精神疾病的患者以及无自知力、不能确切表达者。
□是□否如以上任何答案为“是”，则该病人不能入选
观察医师签名：日期年月日
受试者一般资料姓名：□□□□
性别：男□女□
年龄：□□岁
出生日期：□□□□年□□月□□日体重：□□□㎏创面资料：创面原因：□火焰
□热液
□化学
□电烧伤
□其他
病例号：□□□□□□
创面形成时间：□□月□□日创面面积：□□□□cm2 创面部位：肉芽：无□有□
观察医师签名：日期年月日
用药后两组病例观察：
1、试验组的创面三周内愈合者，观察至创面愈合日；试验组的创面愈合期大于三周，观察至第三周。
2、肉芽组织色鲜红、较湿润，触之易出血为生长良好，记为A，如无肉芽生长记为C，两者之间为B。
3、愈合面积应填入已愈合面积占创面的百分比。
*有不良事件请填写“不良事件表”
观察2组病例的创面肉芽生长情况，创面愈合程度，用药三周内创面愈合或缩小2/3以上且肉芽生长情况良好为显效；用药三周内创面缩小1/3以上为有效；用药三周创面缩小不到1/3为可疑有效；创面延迟愈合或无明显变化记为无效。
观察医师签名：日期年月日
篇三：医疗器械临床试验病例报告表样表说明模板
医疗器械临床试验病例报告表样表
医疗器械临床试验病例报告表
试验项目名称
受试者病例号：□□□□□
试验用医疗器械编号：□□□
临床试验机构（或编号）：□□
临床试验方案编号和日期（修改编号和日期若有）
试验开始日期年月日
跟踪结束日期年月日
记录人签名：
填表说明
1．请用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容及修改原因，由研究者签名并注明日期。
不得用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。
一、受试者病历简况
1、入组日期年月日
2、受试者姓名
3、出生日期年月
4、性别□1.男□2.女
5、临床诊断
6、接受的诊断/治疗方式（既往用药和/或手术）
7、入组前基础症状
8、入组时实验室检查
二、符合纳入/排除标准
三、诊断/治疗情况记录
四、一般情况观察记录
五、不良事件记录表
六、试验结论
七、声明
此病例报告表中的信息记录真实、准确，符合试验方案的要求，特此声明。
研究者签名：
年月日
监查与检查记录粘贴处
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