急性心肌梗死心电图改变
急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别
急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别心肌梗死超急期的心电图表现T波高耸：T波高耸是最早的心电图改变，可发生在ST段升高之前。
所谓T波高耸，是指面向梗死的导联上T波幅度增大，在前壁梗死时尤其明显，多以VB导联为著。
一般认为，心前导联T波振幅≥1.1mV，Ⅱ、Ⅲ、avF导联≥0.5mV 即为T波高耸。
高大T波结合典型临床表现可诊断为极早期梗死；或高大T波结合ST段升高，亦可诊断。
ST段抬高：ST段抬高是急性心肌梗死超急性期最主要的心电图改变，即梗死部位相应导联ST段抬高，而对应导联ST段则常降低，此期ST段抬高非常显著，有时抬高 1.0～1.5mV，多于发病后数分钟或数小时内发生。
少数病人面向梗死区的导联ST段仅有轻微抬高，而对应导联ST段则明显降低，应引起注意。
等位性Q波：所谓等位性Q波，是指在极早期梗死尚未充分发展时，成因梗死面积小，或因梗死局限于基底部或心尖部，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群的形态改变和病理性Q波一样，可作为急性心肌梗死的诊断指标，包括：①小Q波。
②QRS波群起始部的切迹、顿挫。
③进展性Q波。
④存在Q波区。
⑤R波丢失。
其他心电图表现：等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率及极早期诊断心梗，但需注意除外肺气肿、右室肥大、A型段波、束支体导阻滞等因素。
超急期心肌梗死心电图的鉴别诊断早期复极综合征(ERS)：ERS是比较常见的正常变异心电图，据文献报道发生率1.0%～2.5%。
其发生机理多由心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前，提前发生复极所致。
其心电图特征为：①ST段抬高在V3～V5导联可达3～4mm，V3最明显，但V6导联和肢体导联很少超过2mm，不伴对应ST段压低。
②ST 段抬高呈凹面向上。
③有明显T波。
④胸前导联T波高大、对称。
⑤心电图改变相对稳定，ST段抬高可持续数日、数月甚至数年不变。
⑥运动试验或口服药物(亚硝酸异戊脂)可使ST段回复基线。
急性心肌梗死心电图特征性心电图表现
急性心肌梗死心电图特征性心电图表现急性心肌梗死（AMI）是临床上最常见的急危重症，具有极高的致残率和致死率。
心电图自1903 年发明至今虽已有100 多年历史，但仍是诊断AMI，特别是急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的首要检查手段，具有简便、经济、及时和准确等特点。
图1 急性心肌梗死的病理学心肌梗死的心电图判断标准ST段抬高的部位反映心肌的损伤区域，对应导联ST段压低支持该诊断。
T波倒置受心肌缺血环境的影响。
病理性Q波振幅≥1/3QRS波且Q波时限≥0.03s提示心肌梗死或心肌坏死。
注意：相邻两个以上的肢体导联ST段抬高超过1mm，或相邻两个以上的胸前导联ST段抬高超过2 mm都是病理性的。
图2 急性心肌梗死的心电图表现心电图基础冠状动脉发生闭塞后，心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死三种图形的改变（图1、图2）图 3 不同程度心肌缺血的心电图一：A 缺血；B 缺血-损伤；C 缺血-损伤-坏死图 4 不同程度心肌缺血的心电图二：A：正常；B：心内膜下心肌缺血时T波高耸（超急期）; C：心外膜下心肌缺血时T波倒置（冠状T波）；D：心外膜下心肌损伤和缺血并存时ST 段抬高和T波倒置（急性期）; E：心外膜下心肌坏死、损伤和缺血并存时病理性Q 波、ST 段抬高和T 波倒置（急性期）; F：心外膜下心肌坏死和缺血并存时病理性Q 波和T 波倒置（亚急性期）; G：心外膜下心肌坏死后由纤维组织替代异常Q 波（陈旧性期）心肌梗死心电图的图形演变1. 正常波形图52. 急性心肌梗死早期图形，梗死后数小时图63. 后期图形，可能发生在数小时到数天之间图74. 后期心肌梗死明确的图形，发生在数天到数周之图85. 非常晚期的图形图96. 可能发生梗死后在数月到数年图10心电图举例：图11 下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低图12 前侧壁心肌梗死：Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段压低1. 前间壁心肌梗死时，Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段改变。
急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
急性右室心肌梗死，定义和概述，分析其心电图特点，以及与其他心肌梗死 类型的区别。
典型的心电图表现
右束支传导阻滞
RsR' 异常，V1 导联中r波变窄， R'波变高，ST-T漂移改变。
ST段抬高型心肌梗死
V1-4 导联呈现J点抬高，ST段抬 高，T波倒置。
V4R导联ST段抬高
V1和V2导联呈现高度Sபைடு நூலகம்段抬高， T波倒置。
鉴别诊断要点
1 右胸导联V3R和V4R异常改变
ST段抬高或r波消失，来自于急性右室心肌梗死，且未见左心室梗塞的表现。
2 针对不典型心电图表现
结合临床症状、血清心肌酶谱检测，进一步确诊急性右室心肌梗死。
3 与其他右心室血液供应不足的病理改变相区别
如右心室肥厚，或肺动脉高压导致的T波倒置，通过综合分析进行鉴别。
核医学心肌灌注显像
评估冠状动脉供血情况，区分急性心肌梗死和 心肌缺血。
心脏超声波
观察右心室尺寸、运动情况、室间隔的运动、 二尖瓣反流等，可支持诊断。
冠状动脉造影
直接观察冠状动脉狭窄情况，明确病变的位置 和严重程度。
结论和总结
急性右室心肌梗死心电图表现独特，与其他心肌梗死类型存在区别。结合临 床症状和辅助检查，可进行准确的鉴别诊断。
临床表现与心电图的关联
1
右室心肌梗死典型症状
咳嗽，呼吸困难，双下肢水肿，心前区疼痛。
2
典型心电图表现的症状关联
ST段抬高与胸痛、冠状动脉狭窄程度增加之间的关系。
3
心肌梗死的临床表现
胸痛、心电图变化与病情严重程度的关系，如QRS波宽度和ST段抬高程度。
其他辅助检查的作用
急性心肌梗死心电图
右室心梗
• 常规12 导联心电图
ST段抬高：III>II V 1～V 5 导联ST 段递减抬高/V1 ST 段抬高 同 时 V2 ST 段压低 V2导ST段↓/aVF导ST段↑≤50% 下壁或正后壁心梗伴电轴右偏， I、avL、V 5 和V 6 导联Q 波消失
右室心梗
• 右胸导联对ARV I 的诊断
V 3R～V 6R导联ST 段抬高≥1mm
V 2< V 1< V 3R < V 4R ST抬高－－右冠状动脉 V 2> V 1> V 3R> V 4R－－左前降支病变 V4R 导联ST 段抬高 损伤超过25% ( 受下壁影响) 第一右室分支之前闭塞
V 6R导联ST 段抬高
QRS 波群异常
FIGURE 1.(Top) Electrocardiogram (ECG) taken at the time of hospital admission in a 40-year-old man with severe chest pain of several hours' duration. The wide Q waves and elevated ST segments in leads II, III and aVF are indicative of acute inferior myocardial infarction (short arrows). The depth of ST segment depression in leads V2 and V3 (long arrows) is more than one half of the amplitude of the ST elevation in lead aVF. This suggests the possibility of left ventricular infarction only. However, slight elevation of the ST segment in lead V1 (arrowhead) suggests accompanying right ventricular (RV) infarction. (Bottom) A second ECG taken one minute later with right-sided V leads quickly confirms the diagnosis of RV infarction, with wide Q waves and elevated ST segments seen in leads V3R through V6R (arrows).
第五章 心肌梗死心 心电图
广泛前壁心梗
急性下壁心肌梗死
急性下壁心肌梗死
急性下壁心肌梗死、陈旧前壁心肌梗死
急性前间壁心肌梗死
三、急性非Q波心肌梗死心电图
1、ST段呈显著下降﹥0.1mv,avR导联ST段抬高， 持续时间超过24小时，持续数日或数周后ST 段又逐渐回到等电位线。 2、T波改变，ST段显著下降的导联上T波由直 立转为倒置并逐渐加深呈冠状T,持续数日后， T波倒置逐渐变浅。 3、ST-T演变过程性稳定期、陈旧性心肌梗死，倒置得T 波恢复正常或仍倒置。病理性Q波多为永久存 在，个别Q波可变窄或消失。
二、急性心肌梗死的定位诊断
• • • • • • • 前间壁： V1-V3 前壁： V3-V5 广泛前壁： V1-V6 高侧壁： I、avL 下壁： II、III、avF 后壁： V7-V9 右室壁： V3R、V4R、V5R
第五章 心肌梗死心电图诊断
内蒙古中医医院重症监护科 马燕
一 、典型心肌梗死心电图改变
1、坏死型Q波、QS波：坏死心肌完全丧失生物 电活动能力，由此引起某一方向的心肌动作电 位丧失。在心肌坏死部位的导联上出现病理性 Q波，Q波宽度≥ 0.04s，深度≥ 1/4R波。
2、损伤型ST段太高：在坏死心肌周围的一部分心肌因 缺血较严重而引起心肌损伤。这部分心肌所产生的损 伤电流表现为ST向量。在梗死部位有病理性Q波导联 的心电图表现为呈单向曲线弓背太高的ST段。
2、急性期：出现病理Q波，ST段呈弓背抬高、 T波倒置。
3、演变期：上升的ST段开始逐渐下降，回到 等电位线；倒置的T波逐渐加深呈冠状“T”. 然后又由深变浅，异常Q波仍存在，有些患者 Q波可能逐渐变浅或出现胚胎r波。此前为36周。有的病例ST段不能回到等电位线，ST 段抬高持续2个月以上者可能合并室壁瘤。
急性心肌梗死不典型心电图表现
②合并右束支传导阻滞(RBBB)：
单纯RBBB时,QR波很 少在V2及其以左的导 联出现,若右中部心 前导联乃至左心前导 联出现Q波,则支持合 并前间壁或前壁MI。 单纯RBBB虽可在有Ⅲ,aVF 导联出现Q波,但不应出现 在Ⅱ导联,故Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈现QR波,则支持下 壁MI的诊断。 正后壁MI与RBBB共存时, 由于二者QRS向量向前,诊 断需密切结合临床。
⑤心房梗塞
均与心室MI一并出现,常伴房性 心律失常。
⑤心房梗塞心电图特点
导联中P 段抬高>0.5mm，对侧V >0.5mm a、V5、V6导联中P-R段抬高>0.5mm，对侧V1、V2 导联中压低； 导联中压低； ｂ、Ⅰ导联中P-R段抬高>0.5mm,在Ⅱ或Ⅲ导联 ｂ、Ⅰ导联中P 段抬高>0.5mm,在 >0.5mm, 中压低； 中压低； ｃ、有房性心律失常时 胸导联中P 有房性心律失常时, ｃ、有房性心律失常时,胸导联中P-R段压低 mm， 导联中压低>1.2mm； >1.2mm >1.5mm，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联中压低>1.2mm； ｄ、P波可不正常,如呈“ 型 ｄ、P波可不正常,如呈“M”型、“W”型、不规 型 则形或有切迹等； 则形或有切迹等； ｅ、在小振幅的导联中 在小振幅的导联中P 段压低, ｅ、在小振幅的导联中P-R段压低,而无其他导 联的抬高。 联的抬高。
③部分心肌梗死
多系小灶性或内膜下MI; 既无QRS波群变化,也无ST段移位变化; 仅出现冠状T波,T波变化符合心肌梗死演 变规律; 如T1<TⅡ、Ⅲ,Tavl<TavF，Tavl倒置,呈冠状T 波并有演变者,即可为急性小片状MI。将 V1～V5探查电极提高或降低一肋间描记, 可有助于诊断。
心肌梗死超急性期心电图新认识
心肌梗死超急性期心电图新认识随着冠状动脉血运重建治疗的广泛开展，尽早开通梗死相关冠状动脉可使急性心肌梗死患者最大获益，因而早期（尤其是超急性期）诊断极为重要。
心电图是诊断急性心肌梗死最有效、最便捷和最可靠的方法。
近年来，对急性心肌梗死超急性期心电图改变有了更新的认识。
急性心肌梗死超急性期的心电图改变除了传统的缺血性T波和损伤性ST 段改变以外，急性损伤性传导阻滞、T波电交替、缺血性J波、碎裂QRS 波、缺血性QTc间期改变等成为近年来逐渐受到重视的急性心肌梗死超急性期心电图表现。
1 缺血性T波的改变1.1 主要特点在急性心肌梗死超急性期即可出现，可与胸痛同时出现，也可在胸痛持续数分钟至数小时后出现。
主要形态特点包括：①典型者T波高尖，呈帐篷状或尖峰状，随缺血程度加重或持续时间延长可与抬高的ST段融合，形成不同形态的ST唱T改变；②不典型者T波仅有轻微的形态和振幅变化，例如仅表现为T波低平、倒置。
此外，在急性心肌梗死超急性期还可出现T波峰唱末间期（指T波顶峰至终末的时间，反映了心室跨壁复极离散度）增宽。
1.2 临床意义典型的T波改变，如Ｔ波高尖，有助于急性心肌梗死超急性期的诊断，其出现的导联常与随后出现ST段抬高或病理性Q波的导联一致，有助于梗死的定位和梗死相关冠状动脉的确定。
不典型T波改变往往需要与患者以往的心电图进行比较，并动态观察，才能做出判断。
有研究表明，T波峰唱末间期增宽对室性心律失常的发生有预测意义，但确切价值还有待进一步证实。
2 损伤性ST段的改变2.1 主要特点常紧随Ｔ波改变而出现，随缺血损伤的加重或持续时间的延长，ST段的形状和偏移幅度快速演进。
损伤性ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型和弓背向上型，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
2.2 临床意义1993年Wimalaratna首次报道墓碑形ST段抬高，其心电图表现为ST段弓背向上凸起并快速上升（可达0.8～1.6mv）与T波融合，其前r波矮小（低于抬高的ST段，时间通常＜40ms）与ST唱Ｔ共同构成墓碑样改变。
急性心肌梗死的心电图演变
急性心肌梗死的心电图演变急性心肌梗死（acute myocardia infarction, AMI）的诊断，不论是国内或ESC/ACC 的诊断标准中，心电图都占有非常重要的地位。
在当今急诊PCI普遍开展并成为最佳救治手段时，心电图则更突显重要而不可替代的作用。
典型的AMI心电图改变为出现病理性Q波及ST段抬高或压低（图１），但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。
为引起大家重视，笔者介绍几种容易被忽略的AMI心电图。
图1 典型性的心肌梗死心电图1 超急性期T波改变AMI时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段的改变，当其单独存在时尤易被忽略，特别是没接触病史与缺乏经验的心电图医师或基层医师。
T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长所致。
图２为一男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V1～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。
检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡。
图2 超急性心肌梗死心电图V2～V4导联T波高尖此案例为一典型AMI超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治。
这种情况在临床上并非少见。
由于T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，故发现心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。
2 演变期心电图伪正常化AMI后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现。
此后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。
当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化（图3）。
这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或PCI的过程中。
图3 急性心肌梗死演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低；B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞。
急性心肌梗死急诊心电图诊断
急性心肌梗死急诊心电图诊断1 临床资料我科于2004年1月～2005年12月急诊收治急性心肌梗死（AMI）患者40例，男28例，女12例，典型胸痛25例，腹痛4例，肩背痛1例，胸闷10例，既往有糖尿病15例，有高血压10例，发病到入院时间最短20分钟，最长24小时。
2 心电图改变2.1 以T波高尖主要超极期心电图（ECG）改变，3例患者发病时间20分钟～1小时，有典型胸痛，都是广泛前壁AMI，1例入院后半小时突发室颤，经电击复律，抢救无效死亡（见图1），2例溶栓治疗后，胸痛缓解，有再通指标转病房。
2.2 典型损伤性ST段弓背上抬：ST段明显弓背上抬，部分类单项曲线，并有相应导联ST段压低镜像改变（典型改变），见图2。
2.3 ST段抬高并束支传导阻滞图形：急性前壁心肌梗死，右束支传导阻滞，V1导联呈QR波形，1例下壁AMI合并左前分支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS 型，但r细小，小于0.1 mV，且Ⅲr＞aVFr＞Ⅱr。
2.4 ST段抬高合并房室传导阻滞图形：急性下壁AMI，Ⅲ度房室传导阻滞，窄QRS波的室性逸搏。
2.5 不典型ECG改变，需动态观察，入院第一份ECG：V1～V4电压改变，1例患者V1～V3呈rS型，r波极小，V4呈QS型，V3、V4、S波有错折、切迹，ST段改变不明显，动态观察，下波有动态改变，由直立、低平、倒置，1例患者出现一过性ST段上抬。
3 讨论心电图在AMI中占有极其重要的地位，在急诊中，ECG并非都出现典型特征性改变，上述病例中，3例出现了异常高大不对称T波超极期改变，此期室颤率高，易猝死，但急性溶栓治疗效果最佳，高尖T波应与高K+区别，后者T波尖高对称，部分患者入院第一份心电图改变不明显，需动态观察，特别V3、V4电压改变，S波有明显错折，切迹应密切观察；从QRS波电压改变及T波动态改变，作出诊断并指示相应溶栓治疗或抗凝治疗。
临床心电图-急性心肌梗死经典与进展心电图!
•
损伤型ST段抬高的产生机制有多种学说，主要有
以下几种：
• 1.舒张期损伤电流学说
•
当某一部位心室肌由缺血发展到损伤以后，心肌
细胞膜的电阻降低，在复极后的静息期，损伤区心室
肌细胞膜外仍有一部分正电荷不断地进入细胞膜内，
而使膜外电位降低(图9-5中Y线)。而健康心肌细胞膜
外电位较高(图9-5中X线)，因此在健康部位心肌与受
膜下心肌扩布，形成QRS波群。QRS波群向量的起始10-20ms为室 间隔及心内膜下心肌的除极向量，30～40ms代表右心室及大部 分左心室除极产生的向量，最后为左心室后基底部的除极。在 正常人，QRS波群的前30～40ms的向量大致指向左下方偏后。因 此，当某一部分心肌坏死时，该处不会产生心电向量，综合向 量将背离梗死区，因此在面对梗死区的导联上出现坏死型Q波或 QS波，而对应导联上则出现R波增高(图9-1)。目前，虽然关于Q 波形成的机制尚有争论，但QRS波群的向量学说已得到较广泛的 认可。
• (3)穿壁性心肌缺血:倒置的T波进一步加深，伴QT间期
延长
• (二)损伤型ST段改变 • 随着心肌缺血的进一步加重，将出现损伤型ST段改变，表
现为面对损伤区导联出现ST段抬高或压低，为AMI早期的 另一种心电图表现。ST段抬高的形态、程度及其动态演变 对诊断AMI和预后判断均具有极重要的临床价值。
急性心肌梗死经典与进展心电图
主要内容
一、急性心肌梗死 经典内容
二、急性心肌梗死相 关进展
心肌梗死心电图机制诊Leabharlann 标准的变革黄金时间和诊治理念
分类的变革
三、其他
提高对再发性AMI的警 惕性
心电图检查对判断AMI病 情及预后的价值
容易忽略的急性心肌梗死心电图
容易忽略的急性心肌梗死心电图急性心肌梗死(acute myocardia infarction，AMI)的诊断，不论是国内或ESC/ACC 的诊断标准中，心电图都占有非常重要的地位。
在当今急诊PCI普遍开展并成为最佳救治手段时，心电图则更突显重要而不可替代的作用。
典型的AMI心电图改变为出现病理性Q波及ST段抬高或压低(图1)，但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。
为引起大家重视，笔者介绍几种容易被忽略的AMI心电图。
1 超急性期T 波改变AMI 时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段的改变，当其单独存在时尤易被忽略，特别是没接触病史与缺乏经验的心电图医师或基层医师。
T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长所致。
图2为一男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V1～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。
检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡。
此案例为一典型AMI 超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治。
这种情况在临床上并非少见。
由于T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，故发现心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。
2 演变期心电图伪正常化AMI 后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现。
此后抬高的ST段下降T波开始变平坦至倒置。
当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化(图3)。
这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或PCI的过程中。
3 非优势回旋支闭塞回旋支支配心脏左室的侧壁、部分下壁、窦房结及房室交界区，不同患者回旋支的变异性大，有些患者回旋支非常发达，有些则较细小(图4)。
回旋支闭塞时，典型的心电图改变为下壁加正后壁Q波及ST段抬高，不典型者12导联心电图可无明显的ST段抬高，需加做V7～V9导联。
急性心肌梗死治疗前后心电图ST段的变化
死 率反 而 高 于有 疼 痛症 状 的患 者嘲 。因此 ， 临床 上遇
到上 述情 况 时 ， 及 时将 患者 送往 医 院 ， 早进 行 检 应 及
查 和治疗
线， Ｊ点后 ８ ｍ 作 为 Ｓ ０ｓ Ｔ段 测 量 点进 行 测量 ． 连续 测 量 ６个 Ｓ Ｔ段 ， 其 平均 值 作 为 测量 数 据 。 意导 联 取 任
表 １ 治疗 前 后 心 电 图心 率 变 异 性 时 阈 指 标 比较 （ ｓ ｍ）
抬 高 Ｉ０１ ③ 未溶 栓 患者 发病 时 间 ￣２ ｈ溶 栓 患 ＞ ． ｍＶ； ＜ ４， 者 发 病 时 间 ≤１ ｈ ２ 。男 ４ ０例 ， ２ 女 ０例 。年 龄 ２ ～ ７ ５ ６
岁 ， 均 （３５ ８ ） 。疾 病类 型 ： 平 ４ ．￣ ． 岁 ０ ２级缺 血组 ３ ５例 ， ３级 缺血 组 ２ ５例 。 １ ． 疗 方 法 所 有 入选 患者 在 开 始 治疗 前 嚼 服 肠 ２治 溶 阿 司 匹林 ３ ０ ｇ 氯 吡格 雷 ３ ０ ｇ 肝 素抗 凝 。 然 ０ｍ ， ０ｒ ， ａ 后 应用 小 剂量 阿替 普 酶 ５ ｍｇ 德 国勃 林 格殷 格 翰 医 ０ （ 学 公 司 生 产 ，０ ｇ支 ） 用 自带 溶 液 将 其 溶 解 ， 度 ５ｒ ／ ， ａ 浓 为 ｌ ／ ， ８ ｇ静 脉 匀速 推 注 。溶 栓 后继 续 应 用 ｍｇ 将 ｍ ｍｌ 普 通 肝 素 １０ ０ 静 脉 滴 注 或 微 量 泵 泵 人 ４ ｈ 在 ０Ｕ ８． ４ ｈ后改为皮下注射低分子肝素 ５ ０ Ｕ， １ ｈ１ 。 ８ ０ 每 ２ 次 ０ １ － ３心 电 图评 估 采 用 美 国 Ｇ Ｅ ＭＡＣ ５ ０ ０ ０同步 １ ２ 导 心 电 图机 记 录 所有 患 者 人 院 当时 标 准 的 １ ２导 联 心 电图 （ 纸 速度 ２ ｍｍ ｓ电压 为 １ ｍ ／ ） 以Ｑ Ｓ 走 ５ ／， ０ ｍ ｍＶ ， Ｒ 波群 起 点 作 为 Ｓ Ｔ段 测 量基 点 ． 以之 前 的 Ｔ Ｐ段位 基
急性心肌梗死心电图误诊分析
急性心肌梗死心电图误诊分析标签：急性心肌梗死；心电图；误诊分心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血所导致的心肌缺血坏死。
临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列心电图特征性演变以及血清心肌酶和心肌肌钙蛋白的变化。
心肌梗死的原因是由于冠状动脉突然闭塞引起的。
多数病例是由于病变血管中的血栓形成阻塞冠脉；偶尔可见由于血管内膜下出血，动脉粥样硬化斑块被撬起形成冠脉阻塞；还可见于正常血管发生痉挛也可引起血管闭塞。
心电图在心肌梗死不同时期的表现多种多样，也可见于非梗死性疾患，甚至于正常变异。
现就一些心电图容易误诊的心肌梗死做一分析。
病例1.患者，男，15岁。
因腹痛、腹泻一周，上腹剑突下疼痛加重伴胸闷一天来诊。
患者一周前在外进食后出现发热、腹痛、腹泻症状，在当地卫生所治疗，腹泻症状有所减轻。
一天前患者上腹剑突下疼痛加剧，并出现胸闷，气促而来我院就诊。
心电图检查示：窦性心动过速（118次/分），QRS波形态：V1-V2呈QS型，V3呈rS型，V4呈RS型，V5-V6呈qRs型。
V1-V4ST段弓背状上抬0.3-0.5mv，抬高幅度V2、V3最明显（0.5mv），STV5-V6、I、avL、II、III、avF水平型下移0.05-0.10mv，TV5-V6，II、III、avF倒置。
心电图考虑：急性前壁心肌梗死。
血化验示：白细胞14.6*10 9/L，红细胞沉降率28mm/1小时末。
CK 687U/L（参考范围38-170U/L），CK-MB 159U/L（参考范围0-25U/L）；心肌肌钙蛋白T：0.85ng/ml（参考范围1：640。
心脏彩超提示：左室壁心肌运动弥漫性减弱。
第二天复查心电图无明显变化。
经卧床休息及补充营养，抗病毒，用干扰素，促进心肌代谢治疗，一周后患者症状明显减轻。
出院诊断：重症病毒性心肌炎。
讨论：心肌炎是指心肌本身的炎性病变，近年来，所谓特发性心肌炎相对增多，其病因多认为是病毒感染所致。
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急性心肌梗死心电图改变
一、ECG动态性改变及动态演变
超急性期、急性期、亚急性期、慢性期
二、心电图对梗死相关血管（IRA）的定位诊断
1.左主干闭塞：
1.1.左主干急性闭塞的心电图表现主要是在前壁梗死的基础上，判断出是LAD 近端还是左主干闭塞，其关键是能否识别有无LCX 的严重缺血或梗死的心电图表现。
在前壁或广泛前壁心肌梗死的基础上又合并以下表现提示左主干病变：①合并正后壁心梗：表现为STV7～V9抬高或STV1～V3 抬高不明显（总和＜0.5mV），而单纯LAD 近端闭塞时，胸前导联STV1~V3抬高较前者明显；②合并下壁心梗（STII、III、aVF↑，STII↑＞STIII↑）；③合并心房梗死：表现为II、III、aVF、V1、V2导联PTa 段下移>0.05mV；aVR、aVL、V5、V6导联PTa 段抬高＞0.05mV；少见的右房梗死时，可能无V5～V6导联PTa段改变，但要除外因心率增快导致的继发性PTa 改变，一般认为左主干闭塞时，aVL、aVR 导联PTa 段抬高均较明显（病例1）；④STV6↑/STV1↑≥1：有研究显示18 例左主干闭塞引起急性心梗患者中，STV6↑/STV1↑≥1 患者14 例占75%，而LAD 闭塞引起急性心梗患者中仅4 例占11.4%，两者有显著差异。
1.2.左主干次全闭塞的心电图表现：可能更多表现为广泛
多导联（>5 个）的ST 段明显下移伴有aVR 导联ST 段抬高。
1.3.STaVR抬高可作为左主干病变的一个重要指标
2.前降支闭塞：
ST 段抬高≥1 mm 最常见于V2 导联(敏感性为
91 %～99 %) ,其次为V3 、V4 、V5 、aVL、V1 和V6 导联,导联抬高程度最大者为V2 、V3 导联。
前降支近段闭塞还可以表现为aVL 导联ST段抬高,下壁导联ST段下移。
ST段抬高累及到Ⅰ和aVL 导联时,常常合并下壁导联ST 段下移。
与心前导联相比,下壁导联ST 段下移程度与Ⅰ和aVL 导联ST段抬高的关系,更为密切。
前降支第一间隔支水平闭塞时有4 种心电图表现:aVR 导联ST段抬高(敏感性、特异性最高) 、侧壁导联上原Q
波消失、V5 导联ST段下移和右束支传导阻滞。
前降支远段闭塞后由于右间隔部传导延迟,前间隔部向量增加,表现为V2 导联ST段抬高≤3.2mm ,V3 导联ST段轻-中度抬高,V4 到V6 导联新出现Q 波,V2 导联R 波幅度增高。
若合并下壁导联ST下移,则ST段抬高程度轻于前降支近段闭塞者(在Ⅲ导联分别为0. 9 和1. 9 mm)。
3 第一对角支闭塞左室前侧壁由第一对角支和第一钝缘支供血, Ⅰ和aVL 导联可以捕获其电活动。
前壁梗死时,第一对角支受累表现为Ⅰ和aVL 导联ST段抬高(敏感性高)
以及心前导联和aVL 导联ST 段抬高(特异性高) 。
第一对角支闭塞表现为aVL 和V2 导联ST段抬高,同时Ⅲ、aVF 或V4 导联ST段下移。
Ⅰ和aVL 导联ST段抬高的同时V2 导联ST 下移,提示第一钝缘支闭塞。
4 右冠状动脉或回旋支闭塞典型表现为Ⅱ、Ⅲ和aVF 导联ST段抬高,80 %～90 %是右冠状动脉闭塞所致,10 %～20 %与回旋支闭塞有关。
Ⅲ导联ST 段抬高的程度高于Ⅱ导联,高度提示右冠状动脉闭塞。
下壁心肌梗死时V1导联ST 段抬高,提示梗死相关血管位于右冠状动脉近段,并且该血管粗大。
5 回旋支闭塞回旋支的解剖变异程度大,但是仅供血
于很小一块心肌。
因此仅不到一半的回旋支闭塞病人的12 导联心电图显示ST段抬高。
若出现改变,则最常见于Ⅱ、Ⅲ和aVF 导联,其次为V5 、V6 和aVL 导联。
三、AMI分类
急性心肌梗死发生后，心电图上可相继出现缺血型T 波、损伤型ST 段抬高和坏死型Q波3种图形改变。
但有些心肌梗死心电图上不出现坏死型Q波，或不出现ST段抬高。
因此，按有无ST段抬高将心肌梗死分为: ST段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死; 按有无坏死型Q 波将心肌梗死分为: Q 波型心肌梗死和非Q 波型心肌梗死。
1 .ST 段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死研究发现: ST 段
抬高型心肌梗死可以不出现Q波，而非ST段抬高型心肌梗死有的可出现Q 波。
心电图出现的Q波是心肌坏死的标志，是否出现Q波是一种回顾性分类。
2．Q 波型和非Q 波型心肌梗死非Q 波型心肌梗死过去称为“非透壁性”心肌梗死或心内膜下心肌梗死。
部分患者发生急性心肌梗死后，心电图只表现出ST 段抬高，或ST 段下移、T 波倒置，而不出现异常Q波，需根据临床表现及其他检查来明确心肌梗死诊断。
近年研究发现: 非Q波型梗死既可是透壁性的，亦可是非透壁性的。
而心内膜下或非透壁性梗死若面积较大，且处于心室除极初始的0.04秒阶段，亦可形成Q波。
四、假性梗死表现
1．早起复极综合征：正常年轻人可以表现为V1 至V3 导联ST 段抬高达4mm ,即所谓心室早期复极,发生率为1 %～2 %。
2.心包炎可以合并AMI 和心肌炎。
急性心包炎时,早期
心电图表现为广泛的ST段抬高和T波直立。
有心肌炎症的地方只是部分除极,ST 向量指向心尖。
因此,除aVR 导联外,所有导联ST 段抬高,V1 导联(面向右心房) ST 段压低。
3.合并左束支阻滞：左束支阻滞和心肌梗死都影响QRS 波群的起始向量。
因此，当两者合并存在时，心电图仅表现出其中之一的图形特征，而另一种心电图改变常常被掩盖。
在
完全性左束支阻滞合并心肌梗死时，可以部分或完全掩盖心肌梗死的心电图表现。
反过来，心肌梗死也能使左束支阻滞图形变得不典型。
4.室壁瘤:室壁瘤多发生于左室前壁心尖部。
其心电图表现为在出现坏死Q 波的V1-V3导联ST 段抬高≥0.2mV或V4-V6导联ST 段抬高≥0.1mV，持续时间超过2个月者即可诊断室壁瘤。
ST段抬高的程度与诊断室壁瘤的准确性呈正比关系，ST段抬高越明显，诊断室壁瘤的准确性也越高。
室壁瘤引起心电图ST 段抬高的发生机制目前尚不清楚。
5.其他情况：包括严重低钾血症、Brugada综合症、心脏肿瘤、急性肺动脉栓塞、左心室肥厚、低温等。
陈旧性心肌梗死的心电图改变定义为：
V2-V3导联的Q波宽度≥0.02秒，或呈QS型，或在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF或V4~V6导联Q波或QS波宽度≥0.03秒和深度≥0.1 mV.
ECG发生ST-T改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死，最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高。
余生很长，从晨曦到日暮，就让我们一起慢慢走。