房颤

心房颤动（atrial fibrillation，简称房颤）是起搏点在心房的异位性心动过速。

房颤时心房发生350～600次／min不规则的冲动，引起不协调的心房乱颤。

房室传导系统仅能接受部份心房兴奋的传导。

房颤时心室搏动快而不规则，在120～180次／min之间。

房颤是成人最常见的心律失常之一，远较房扑多见，两者发病率之比为10～20∶1。

房颤有阵发性和持久性两种类型，房颤持续时间≤2d为阵发性房颤，> 2d 为持续性房颤。

前者时发时愈，后者持续不止可达数月以上。

阵发性的经过反复发作可转变为持久性的。

欧州心血管病学会( FMC) 与北美起搏和电生理学会(NASPE) 分类FMC/ NASPE 心律失常工作组2003 年起草的Af 分类方法,作为国际统一的标准临床分类方法已被广泛采用:①初发性Af :首次出现的,不论其有无症状和能否自动复律;②阵发性Af :能自行转复,持续时间< 7 天,一般< 48 小时;③持续性Af :持续时间> 7 天,一般不能自行转复,需要进行药物或电复律。

持续性既可以由阵发性发展而来,也可以是首次表现;④永久性Af :转复失败或转复后24 小时内又复发,或持续时间较长已无转复适应证或患者不愿转复。

病因：瓣膜型：非瓣膜型：孤立型：绝大多数发生在有器质性心脏病的患者，其中以风湿性二尖瓣病变、冠心病和高心病最为常见。

亦可见于原发性心肌病、甲状腺功能亢进、慢性缩窄性心包炎和其他病因的心脏病。

低温麻醉、胸腔和心脏手术后、急性感染及脑血管意外也可引起，少数可发生在洋地黄中毒及转移性肿瘤侵及心脏时。

部份长时间阵发或持久性房颤患者，并无器质性心脏病的证据。

又称为特发性房颤。

老年患者常有多种病因共存，引起心肌缺血，致心肌传导速度降低形成折返从而引起房颤；心房间质不均匀性纤维化促进慢性传导发生，一旦诱发房颤，将更有利于房颤维持，加上心脏扩大，迷走神经张力增高，激动传导系统退变，心肌兴奋性等因素。

发生机制：1、异常自律性心房内一个异位起搏点以高频率反复发出冲动，发出的冲动如有规律，即形成房扑；如发出的冲动不规则，或心房内多个异位起搏点同时活动，互相竞争，则形成房颤。

2、环行运动或多处微型折返学说由于生理或病理原因使心房肌不应期长短差别显著时，冲动在房内传导可呈规则或不规则的微型环形折返，分别引起房扑和房颤。

心房重构是使房颤发生后得以维持的机制: 电生理、组织结构、离子通道重构。

症状：可有心悸、胸闷与惊慌。

心室率接近正常且无器质性心脏病的患者，可无明显症状。

但发生在有器质性心脏病的患者，尤其是心室率快而心功能较差时，可使心搏量明显降低、冠状循环及脑部血供减少，导致急性心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛发作。

风心病二尖瓣狭窄患者，大多在并发房扑或房颤后，劳动耐量明显降低，并发生心力衰竭，严重者可引起急性肺水肿。

房扑或房颤发生后，心房内血液停滞，易引起房内血栓形成，部份血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，临床上以脑、肺栓塞最为常见，常导致死亡或病残。

从窦性心律(窦律) 突发房颤心室率很快时, 或从房颤转复窦律伴较长心搏间歇时, 均可致头昏、黑朦或晕厥。

可有尿频、尿量增多。

少数病人也可无任何症状。

心房颤动伴其他心电异常的诊断治疗：1、控制心室率指征(1) 心室率> 100～120 /min, 尤其有器质性心脏病者。

(2) 并发心力衰竭(心衰) 者。

(3) 不拟转复窦律或转复不成功者。

目标(1) 维持心室率在60～80 /min (静息时) 和90～100 /min (日常活动时)。

(2) 改善心衰症状。

(3) 心室率控制后, 初发性或阵发性者可能自行转复窦律。

发作时心室率快的，宜按心率增快和影响循环功能的程度，选用β受体阻滞剂、维拉帕米或洋地黄制剂。

，洋地黄类: 西地兰(静注) 或地高辛(口服) , 尤适用于有器质性心脏病基础，尤其是合并心功能不全时。

β - 受体阻滞剂: 艾司洛尔(静滴) 、美多洛尔(静注) 、普萘洛尔、阿替洛尔或美多洛尔(口服) , 有心衰或低血压者不用或慎用。

钙离子拮抗剂: 地尔硫卓、维拉帕米(均静注或口服) , 有心衰或低血压者不用或慎用。

胺碘酮: 静滴或口服。

ACC/AHA /ESC指南推荐的用药见表1。

地尔硫卓静注Ⅰ A艾司洛尔静注Ⅰ A维拉帕米静注或口服Ⅰ A其他β - 受体阻滞剂静注或口服Ⅰ B地高辛静注或口服Ⅱa B以上对心室率以快为主, 一旦减慢即出现症状的患者, 宜先安置起搏器后再选用以上药物。

房扑大多先转为房颤，于继续用或停用洋地黄过程中，可能恢复窦性心律。

少数房颤患者经上述治疗后，心律也可转复为窦性。

病窦综合征合并房颤短阵发作时，宜在电起搏的基础上进行上述药物治疗。

(1) 甲亢并发房颤: 治疗甲亢, 再用β - 受体阻滞剂或钙离子拮抗剂, 慎用洋地黄类;(2) 预激综合征伴房颤: 用普罗帕酮(静注、口服)或胺碘酮(静滴、口服) , 禁用洋地黄类、β - 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂;(3) 迷走神经介导的房颤: (房颤前有明显的长R - R间期, 并为形成短R - R间期的房性早搏所诱发, 多发生在夜间) : 用氟卡尼、双异丙吡胺, 禁用洋地黄类、β - 受体阻滞剂、普罗帕酮;(4) 交感神经介导的房颤(房颤前无长短R - R, 由连续出现的房性早搏所诱发, 多发生在日间) : 用β - 受体阻滞剂、洋地黄类、普罗帕酮、胺碘酮。

选用控制心室率药物的同时进行抗血栓治疗2、转复心律（1）复律的指征及时转复为窦性心律，可恢复心房辅助心室充盈的作用，从而增加心搏量，改善心脏功能；其次尚可防止心房内血栓形成和栓塞现象。

复律指征：①基本病因去除后房颤持续存在，如甲状腺功能亢进、二尖瓣病变手术后；②由于房颤的出现使心力衰竭加重而用洋地黄类制剂疗效欠佳者；③有动脉栓塞史者；④房颤持续一年以内，心脏扩大并不显著且无严重心脏病损者；⑤房颤伴肥厚型心肌病者。

复律禁忌：①房颤持续一年以上，且病因未去除者；②房颤伴严重二尖瓣关闭不全，且左房巨大者；③房颤心室率缓慢者（非药物影响）；④合并病窦综合征的阵发性房颤；⑤复律后难以维持窦性心律者（补充：⑥洋地黄中毒和低血钾者⑦心房内有血栓或以往有栓塞史者,应先抗凝治疗3周以上⑧有风湿活动、心肌炎症或感染未控制者。

⑨心室率自然缓慢、有高度至完全性房室传导阻滞或为快慢综合征者。

）（2）复律的方法同步直流电复律首选的转律措施, 成功率80%～88% , 合用药物几乎达到100%。

操作前停用洋地黄2 d, 纠正低血钾;选用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔或普罗帕酮做准备; 能量一般用100 ～200 J。

房扑电复律所需的电功率低，电转复成功率亦高，且危险性较奎尼丁转复的小，有条件者宜首先选用。

药物复律房颤持续≤7 d者房颤持续> 7 d者多非利特口服Ⅰ A Ⅰ A氟卡尼口服或静注Ⅰ A Ⅱb A依布利特静注Ⅰ A Ⅱa A普罗帕酮口服或静注Ⅰ A Ⅱb B胺碘酮口服或静注Ⅱa A Ⅱa A奎尼丁口服Ⅱb B Ⅱb BACC/AHA /ESC指南推荐的房颤病人药物复律剂量及潜在的不良反应胺碘酮口服住院：每日1.2～1.8 g分次服,总量达10 g后,每日200～400 mg维持门诊：每日600 ～800 mg分次服, 总量达10 g后, 每日200～400 mg维持静注/口服5～7 mg/kg, 30～60 min以上滴注完,然后每日1.2～1.8 g静滴或分次口服,总量达10 g 后。

转复为窦性心律后改为每日200～400 mg维持。

先每6～8 h0.2g，口服7～10天未能转复时停药低血压、心动过缓、QT间期延长、尖端扭转型室速(罕见) 、胃肠不适、便秘、静脉炎(静注时)服药期间严密观察心率、心律、血压、QRS时限和QT间期，出现明显心动过缓和（或）QT间期明显延长者，立即停药。

长期服用维持量期间尚需严密观察甲状腺功能、肺部纤维性肺炎等严重副作用。

心功能不良；器质性心脏病复律慢多非利特口服根据肌酐清除率(mL /min) > 60 40～60 20～40 < 20(μg,每日2次) 500 250 125 不宜用转律后维持剂量多非利特500 ～1 000 mgQT间期延长、尖端扭转型室速,宜根据肾功能、体型和年龄调整剂量氟卡尼口服200～300 mg 静注1.5～3mg/kg, 10～20 min以上转律后维持剂量200～300 mg、低血压、房扑伴快速传导依布利特静注1 mg, 10 min以上注完,需要时可再注射1 mgQT间期延长、尖端扭转型室速普罗帕酮口服450～600 mg静注1.5～2 mg/kg, 10～20 min以上,一般每6h口服一次，复律成功后逐渐减量维持450～900 mg长期服用。

本药急性房颤复律尚有效，对慢性房颤复律效果差。

适用于无器质性心脏病，心功能正常，症状不明显,用时需心电监护低血压、房扑伴快速传导.奎尼丁口服0.75～1.50 g,分次在6～12 h以上服完,常与减慢心率药同用。

复律时先试用0.1g，观察2小时，如无过敏反应，可每2小时0.2g，共5次，日间服用；每次给药前听诊心脏并测血压及记录有无毒性反应，发现心律已转复或出现毒性反应（如血压下降、QRS波群时限增长25％以上、出现室性早搏或Q-T间期显著延长）时，立即停药或改为维持量(600～1 500 mg)。

心律未转复亦无毒性反应者，可将单剂量增至0.3g，再服1天。

更大的剂量易于产生休克和严重室性心律失常，宜慎用。

奎尼丁维持量，开始每6小时0.2g，以后可改至0.2g，3次/d。

奎尼丁与普萘洛尔或美托洛尔合用可加强疗效，防止复发。

QT间期延长、尖端扭转型室速、胃肠不适、低血压注: 维持剂量：丙吡胺400 ～ 750 mg、、普鲁卡因胺1 000～4 000mg或索他洛尔240 ～320 mg。

表中所列剂量用于我国体型的病人显然过大,宜适当减量。

新近发现血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型(AT1) 受体拮抗剂氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦以及血管紧张素转换酶抑制剂赖诺普利、群多普利都有减少房颤发作的作用, 推测可能是它们能抑制心房纤维化之故。

(3)外科手术复律近年国内外均有应用心脏外科手术治疗以达到消除房颤或房扑的目的，以阻断发生在心房的全部潜在折返环为宗旨，有迷宫手术和过道手术等方式。

术前均需行电生理检查标测心外膜电图，手术时间甚长，目前已接受治疗的患者尚不多，确切疗效尚待观察。

3、预防复发房扑与房颤反复发作，用药物或电转复后，需长期口服奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮等药物维持。

病因未去除者复发率较高。

4、预防血栓栓塞防治血栓栓塞并发症房颤发生72 h后,心房内可能有血栓形成。

经食管超声心动图检查发现14%的左心耳内有血栓。