2011年度饮用水水源地安全保障达标建设自评估表
全国重要饮用水水源地安全保障评估指南试行
附件 2 全国重要饮用水水源地安全保障评估指南(试行)水利部水资源司2015年4月目录1适用范围............................................................................................ 2规范性引用文件 ................................................................................ 3术语和定义 ........................................................................................ 4总则 ...................................................................................................4.1评估内容..........................................................................................4.2评估程序.......................................................................................... 5评估指标体系 .................................................................................... 6评估指标分值及评估方法 .................................................................6.1水量保障..........................................................................................6.2水质保障..........................................................................................6.3监控保障..........................................................................................6.4管理保障.......................................................................................... 7评估结果分级 ....................................................................................1 适用范围本指南规定了全国重要饮用水水源地安全保障评估的内容、工作程序、指标体系、赋分标准和评估方法。
全国重要饮用水水源地安全保障达标建设工程解决方案
全国重要饮用水水源地安全保障达标建设工程解决方案
作者：韩建英 刘晓宇 冯超 电话：0315-7353617 7353618 7353615
一、工程背景： 生态环境部、水利部：关于印发《全国集中式饮用水水源地环境保护专项行
动方案》、《水利部办公厅关于进一步明确全国重要饮用水水源地安全保障达标 建设年度评估工作有关要求的通知》(办资源函〔2018〕204 号) 实行最严格的 水资源管理制度，保障饮用水安全，进一步推动水源地保护工作，经研究，对全 国重要饮用水水源地开展达标建设工作。全国重要饮用水水源地达标建设的总体 目标是：水量保证，水质合格，监控完备，制度健全。
为贯彻落实“全国重要饮用水水源地安全保障达标建设工程”的各项要求， 平升电子配合各地水利部门、生态环境部积极完成达标任务，以饮用水水源地监 管为途径，积极推进水源地安保工作，改善水源地水质情况，保障居民饮水安全。 二、案例分享
西北地区一重要饮用水水源地安全保障达标建设工程，现有近百个水源地， 各个水源地间距离较远，在 10 公里以上。
水质监测：通过对水源地水质做动态监测，保证地表水饮用水水源地取水口 供水水质达到或优于《地表水环境质量标准》（GB3838-2002）Ⅲ类标准，地下 水饮用水水源地供水水质达到或优于《地下水质量标准》（GB/T14848-1993） Ⅲ类标准。
饮水安全质量验收评定表格
第一部分
质
量
评
定
通
用
表
格
水利水电工程
表0.1 工程项目施工质量评定表
表0.2 单位工程施工质量评定表
表0.2.1 单位工程施工质量检验与评定资料核查表
续表0.2.1
水利水电工程
续表0.2.2
水利水电工程
表0.3 分部工程施工质量评定表
水利水电工程
表0.4 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
第二部分
质
量
评
定
专
用
表
格
水利水电工程
表1.1 土方开挖单元工程施工质量验收评定表
水利水电工程
表1.1.1 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
水利水电工程
表1.1.2 软基或土质岸坡开挖工序施工质量验收评定表
土方回填单元工程施工质量验收评定表
水利水电工程
表2.1 普通混凝土单元工程施工质量验收评定表
水利水电工程
表2.1.1 基础面、施工缝处理工序施工质量验收评定表
水利水电工程
表2.1.2 模板制作及安装工序施工质量验收评定表
表2.1.3 钢筋制作及安装工序施工质量验收评定表
续表2.1.3
水利水电工程
表2.1.4 预埋件制作及安装工序施工质量验收评定表
续表2.1.4
水利水电工程
表2.1.5 混凝土浇筑工序施工质量验收评定表
表2.1.6 混凝土外观质量检查工序施工质量验收评定表
水利水电工程
水利水电工程
水利水电工程
闸阀安装单元工程质量检测评定表。
全国城市集中式饮用水水源环境状况评估技术方案(暂行)
附件一：全国城市集中式饮用水水源环境状况评估技术方案(暂行)2011年1月目录一、评估范围 (1)二、评估内容与要求 (1)（一）水质状况评价 (2)（二）环境管理状况评估 (6)三、评估方式 (12)（一）报送数据 (13)（二）撰写报告 (13)（三）征求意见 (13)四、评估结论 (14)为进一步提高城市集中式饮用水水源环境管理水平，保障城市饮用水水源安全，在《全国环境保护重点城市地表水饮用水水源环境状况评估工作方案（暂行）》的基础上，修订形成本方案。
一、评估范围城市1集中式2饮用水水源（简称“城市饮用水源”），包括地表水饮用水水源（简称“地表饮用水源”，包括河流型、湖泊（水库）型水源）和地下水饮用水水源（简称“地下饮用水源”）。
地级以上城市（含）饮用水源评估依据本方案；地级以下城市（不含）饮用水源评估工作参照本方案。
当城市饮用水源发生变化时，各省（区、市）环境保护主管部门应于当年12月31日前将变化情况报环境保护部，经环境保护部备案后于次年调整水源名单。
二、评估内容与要求城市饮用水源环境状况评估包括水质状况评价和管理状况评估2项内容。
1 本技术方案所指的城市，包括县级以上城市和县级政府所在的镇。
2 集中式饮用水源包括进入输水管网送到用户的和具有一定供水规模（供水人口一般大于1000人）的水源。
—1—— 2 —（一）水质状况评价1．指标定义城市饮用水源水质状况以饮用水源达标率和水量达标率分别表示。
%100⨯=城市饮用水源总数用水源之和全年水质达标的城市饮水源达标率 %100⨯=量城市饮用水源年供水总源供水量之和水质达标的城市饮用水水量达标率 2．评价标准及指标（1）评价标准地表饮用水源水质评价按照《地表水环境质量标准》（GB 3838-2002）的要求，基本项目表1中的Ⅲ类标准、补充项目表2和特定项目表3对应的标准限值为达标限值；地下饮用水源水质评价按照《地下水质量标准》（GB/T 14848-93）的要求，表1中的Ⅲ类标准限值为达标限值。
全国重要饮用水水源地安全保障评估指南试行
附件2全国重要饮用水水源地安全保障评估指南（试行）水利部水资源司2015 年 4 月1适用范围 (1)2规范性引用文件 (1)3术语和定义 (1)4总则 (2)4.1评估内容 (2)4.2评估程序 (2)5评估指标体系 (3)6评估指标分值及评估方法 (4)6.1水量保障 (5)6.2水质保障 (6)6.3监控保障 (9)6.4管理保障 (10)7评估结果分级 (11)1 适用范围本指南规定了全国重要饮用水水源地安全保障评估的内容、工作程序、指标体系、赋分标准和评估方法。
本指南适用于全国重要饮用水水源地的安全保障年度评估，其他饮用水水源地安全保障评估可参照执行。
2 规范性引用文件《中华人民共和国水法》《中华人民共和国水污染防治法》《地表水环境质量标准》 ( GB3838-2002)《地下水质量标准》 ( GB/T14848-93)《地表水资源质量评价技术规程》 (SL395-2007)《水环境监测规范》 ( SL219-2013)《地下水监测规范》 ( SL183-2005)3 术语和定义以下术语和定义适用于本指南。
(1)饮用水水源地：提供居民生活及公共服务用水取水工程的水源地域。
主要包括河道型、湖库型和地下水型。
( 2)饮用水水源地安全保障：为使水源地能持续满足一定供水保障率的水量和满足一定水质要求而采取的工程建设、环境保护、水量水质监控及相关管理的保障措施的统称。
( 3)饮用水水源保护区：为防止饮用水水源地污染、保证水源地环境质量而划定，并要求加以特殊保护的一定面积的水域和陆域。
饮用水水源保护区分为一级和二级保护区，必要时还可以在饮用水水源保护区外围划定一定的区域作为准保护区。
（4）年度供水保证率：河道型和湖库型饮用水水源地的年度供水保证率为年度来水量（包括调水水量）与设计枯水年来水量的百分比。
地下水型饮用水水源地的年度供水保证率为年度实际供水量与设计供水量的百分比。
（5）应急备用水源地：在常规供水水源因自然灾害或突发水污染事件等特殊情况引发供水量严重不足或暂时停止供水情况下，能及时补充或替代常规供水水源，满足一定时间内生活用水需求，并具有完备的接入自来水厂的供水配套设施的水源地。
重要饮用水水源地安全保障达标建设方案
重要饮用水水源地安全保障达标建设方案为贯彻落实好最严格水资源管理制度和水污染防治行动计划，切实保护好饮用水源地，确保群众饮水安全。
根据上级有关文件精神，并结合我县实际情况，特制订XX县重要饮用水水源地安全保障达标建设方案如下：一、重要意义水是生命之源、生产之要、生态之基，是人类生存和发展不可替代的资源，是经济社会可持续发展的基础。
加强饮用水水源地保护，开展饮用水水源地安全达标建设是贯彻落实是落实最严格水资源管理制度的重要组成，是落实“水十条”的重要保障，是全面践行绿色发展观的重要体现，是大力推进生态文明建设的重要内容，是确保饮水安全和群众身体健康的重要工作。
随着我县经济社会快速发展和群众对水越来越高的质量需要，饮用水水源地安全保障工作任务十分繁重，各乡镇、各部门和有关单位要高度重视，采取切实有力的措施，切实做好XX县重要饮用水水源地安全保障达标建设。
二、总体要求（一）指导思想深入贯彻落实贯XX和新时期治水方针，按照构建和谐社会的要求，加强饮用水水源环境保护、监督和管理，确保城市饮用水水源水质达标，满足城市饮用水安全需求，保护群众身体健康，为城市经济社会可持续发展提供有力支撑，维护长治久安。
（二）基本原则1.预防为主，防治结合。
依法采取有效措施，严格控制饮用水水源保护区内的污染物排放，防止污染饮用水水源。
2.统筹规划，综合治理。
统筹考虑城市饮用水水源环境保护的各个环节，落实饮用水水源地保护、污染治理、建设和管理等综合措施，并与流域水污染防治等相关规划协调。
3.突出重点，分步实施。
以改善饮用水水源水环境质量为重点，重点解决城市饮用水水源地一级保护区隔离及整治、二级保护区整治、准保护区污染控制、监测体系完善及应急能力不足等问题。
4.创新机制，加强管理。
加强饮用水水源环境保护的法律法规、技术和管理标准体系建设，建立高效协调的饮用水水源环境管理机制。
5.明确职责，强化考核。
明确各部门和有关镇街的职责，落实地方责任制，加强监督。
附表二饮用水水源地综合信息表
附表二饮用水水源地综合信息表填表说明：1、水源地名称：依据《城市饮用水水源地安全保护规划》中的水源地名称进行填写，对于不在其中或者核实为错误的应采用通用名称。
2、水源地编码：见附件一。
3、水源地类型：见附件一，示例：湖库型水源地，填写“2”。
4、使用状态：填写水源地现状使用状态类别，包括现用（1），备用（2）及规划（3）三种，示例现用水源地填写“1”。
5、所处城镇：填写所处城镇名称，同附表一中城镇名称，可以多项填写。
6、服务城镇名称：同附表一中城镇名称，可以多项填写。
7、服务人口：水源地供水的城镇人口数，计量单位万人，计至两位小数。
数据来源年鉴或城镇水务局等相关部门。
示例“123.12”。
8、设计取水量：是指通过技术经济合理的取水方案，在整个开采期内出水量不会减少，动水位不超过设计要求，水质和水温变化在允许的范围内，不影响已建水源地正常开采，不发生危害性的环境地质现象等前提下，单位时间内从水文地质单元或取水地段中能取得的水量。
计量单位是万立方米/日，计至两位小数。
数据来源城镇供水公司或水务部门等相关部门。
示例 "200.01"。
9、实际取水量：水源地实际平均日取水量，计量单位是万立方米/日，计至两位小数。
数据来源城镇供水公司或水务等相关部门。
示例“200.02”。
10、水质类别：选择地表水环境质量评价标准和地下水环境质量评价标准，采用单因子评价法评价相应类型的集中式饮用水水源地2005年、2006年和2007年环境质量。
地表水水质类别分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和劣Ⅴ类，地下水水质类别分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。
示例“Ⅲ”。
11、主要超标因子和倍数：根据评价标准，按超标倍数由高到低选取前3 项，填写超标因子和超标倍数（地表水源按《地表水环境质量标准》GB3838-2002)Ⅲ类标准评价；地下水源按《地下水质量标准》(GB/T14848-93) Ⅲ类标准评价。
）数据来源地方环保监测部门，超标倍数计至一位小数。
农村饮水类工程质量评定表
单元工程质量等级施工单位年月曰水利水电工程闸阀安装单元工程质量检测评定表I三」主要检查项目全部符合质量标准.一般检查项目质量标准。
启动 试运行建设（监理）单位年月曰表33单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年月曰项次检查项目质量标准检验记录结论1 一般规定 油箱及所有的附件应齐全，无锈蚀或机械损伤，无渗漏现象。
各连接部位螺栓应齐全，固定良好。
套管表面无裂缝、伤痕，充油套管无渗油现象，油位指示正常2 器身检查△2。
1铁芯 应无变形和多点接地。
铁轭与夹件，夹件与螺杆等处的绝缘应完好，连接部位应紧固△2.2线圈绝缘层应完好无损，各组线圈排列应整齐，间隙均匀，油路畅通•压钉应紧固，绝缘良好,防松螺母锁紧2.3引出线△绝缘包扎应紧固，无破损、拧弯现象•固定牢固，校核绝缘距离符合设计要求•引出线裸露部分应无毛刺或尖角，焊接良好。
△引出线与套管的接线应正确，连接牢固3 △变压器油应符合《规范》GB50150—91第6.0.12条的要求4 变压器与母线或电缆的连接 应符合GBJ149-90第2。
1.8条、第2。
2。
2条、第2.3.2条的有关规定5 △变压器整体密封检杳 符合GB50150—91，表19。
0.1的要求6 △相位检查必须与电网相位一致7额定电压下的冲击合闸试验 试验5次，应无异常现象检验结果共检验项，合格项，其中优良项，优良率%评定意见铅丝石笼砌筑单元工程质量评定表填表时应遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
（1）单位工程名称、分部工程名称、单元工程名称填写与《水利水电工程质量评定表填写说明与示例》相同。
（2）适用于农田配套工程。
（3）工序工程量：填写本单元安装量（km）.（4）检验记录:填写实际测量检查结果。
（5）检验结果合格项数，指达到合格及以上质量标准的项目个数.（6）工序工程质量标准。
1）合格：主要项目达到质量评定标准，一般检查项目基本符合质量标准要求。
在交接验收过程中发现的缺陷，经处理已消除，达到质量标准要求。
农村饮水安全工程项目满意度调查表
农村饮水安全工程项目满意度调查表农村饮水安全工程项目满意度调查表引言•农村饮水安全工程项目的落地实施是保障农村居民饮水安全的重要举措，也是农村发展的关键环节之一。
•为了了解农村饮水安全工程项目的效果和满意度，我们特地设计了以下调查表，请您认真填写，并提供真实客观的意见和建议。
调查表1.人口信息–家庭所在地区：______________________–家庭人口数量：______________________2.农村饮水安全工程项目情况–已完成安装时间：______________________–饮水设施种类：______________________–饮水设施使用年限：______________________3.满意度评价–农村饮水安全工程项目的水质是否符合标准？•☐是•☐否，请具体说明：______________________ –饮水设施的维修和保养情况如何？•☐良好•☐一般•☐差•☐不了解•☐其他，请具体说明：______________________ –饮水设施的使用便利程度如何？•☐非常方便•☐方便•☐一般•☐不方便•☐其他，请具体说明：______________________ –对农村饮水安全工程项目的整体满意度评级（1-10分）•满意度评级：__________4.意见和建议–请您对农村饮水安全工程项目提出意见和建议（可选）：______________________–您认为还有哪些改进的空间？（可选）：______________________结语•感谢您抽出宝贵的时间填写此调查表，您的意见和建议将有助于我们进一步改进农村饮水安全工程项目，提高农村居民的生活质量。
•请将填写好的调查表交给我们的工作人员或投入指定的信息箱中，感谢您的配合！农村饮水安全工程项目满意度调查报告调查结果概述根据对农村饮水安全工程项目的满意度调查表的统计和分析，我们得出以下结论：1.农村饮水安全工程项目的水质符合标准的家庭占比达到了80%，但仍有部分家庭表示水质不符合标准，希望能进一步提升水质。
全国重要饮用水水源地安全保障达标建设目标要求
全国重要饮用水水源地安全保障达标建设目标要求（试行）（郢都水厂）饮用水安全关系到人民群众生命健康和社会和谐稳定。
自2006年以来，水利部实行“全国重要饮用水水源地名录”（以下简称《名录》）核准公布制度，并对列入《名录》的水源地提出了管理要求和目标。
为贯彻落实《中共中央国务院关于加快水利改革发展的决定》（中发【2011】1号文）精神，实行最严格的水资源管理制度，保障饮用水安全，进一步推动水源地保护工作，经研究，对列入明录的全国重要饮用水水源地开展达标建设工作。
全国重要饮用水水源地达标建设的总体目标是：水量保证，水质合格，监控完备，制度健全。
具体目标要求如下：一、水量（一）饮用水水源地供水保证率达到95%以上。
（合格）（二）流域和区域调度中，应有优先满足饮用水供水要求的调度配置方案，确保相应保证率下取水工程正常运行的水量和水位。
（郢都、南湖、柳林水源地同属长江流域，水文情况类似，而且各自有负责的供水区域，仅靠调度配置无法完成集团公司全部供水范围的正常供水。
）（三）供水设施完好，取水和输水工程运行安全；（缺少取水管线复线工程，在一路源水管出现故障时，如短期无法修复，将导致荆州区停水。
）取水口处河势稳定；地下水水源地采补基本平衡，长期开采不产生明显的地质和生态环境问题。
（四）建立重要城市应急备用水源地，建立特枯年或连续干旱年的供水安全储备，制订特殊情况下的区域水资源配置和供水联合调度方案；（秋冬长江枯水期无法确保固定式泵船能在极端情况下正常取水生产，需对泵船所在航段采取水利措施保证枯水期泵船不至于搁浅。
）备用水源能够满足特殊情况下一定的时间内生活用水需求，并具有完备的接入自来水厂的供水配套设施。
二、水质饮用水水源地水质达标建设目标包括水质保护和区域综合治理两类。
（一）水质保护1、地表水饮用水水源地取水口供水水质达到或优于《地表水环境质量标准》（GB3838-2002）Ⅲ类标准（按基本项目和补充项目评价）。
度饮用水水源地安全保障达标建设自评估表
无
供水设施完好，取水和输水工程运行安全
是
否
取水口处河势稳定
是
否
地下水水源地采补基本平衡，长期开采不产生明显的地质和生态环境问题
是
否
建立重要城市应急备用水源地
有
无
建立特枯年或连续干旱年的供水安全储备
有
无
制定特殊情况下的区域水资源配置和供水联合调度方案
有
无
备用水源能够满足特殊情况下一定时间内生活用水需求
是
否
备用水源具有完善的接入自来水厂的供水配套设施
有
无
水质达标建设情况
指标分解细目
年度达标建设情况
水质保护
地表水饮用水水源地取水口供水水质（基本项目和补充项目）达到或优于《地表水环境质量标准》（）中的Ⅲ类标准
是
否（类水质）
地下水饮用水水源地供水水质达到或优于《地下水质量标准》（）的饮用水水源地保护资金投入机制
是
否
完善饮用水水源地监测设施
是
否
其他
填表单位（盖章）：
填表时间：年月日
是
否（达到）
二级保护区和准保护区内适宜绿化的陆域植被覆盖率应逐步提高
二级保护区现状为
准保护区现状为
安全监控体系达标建设情况
指标分解细目
年度达标建设情况
管理部门建立自动在线监控设施
是
否
对饮用水水源地取水口和重要供水工程设施实现小时自动视频监控
是
否
建立巡查制度，一级保护区实行逐日巡查，二级保护区实行不定期巡查，作好记录
是
否
具备预警和突发事件发生时，加密监测和增加监测项目的应急监测能力
是
否
管理体系达标建设情况
水源地安全检查表
检查时间： 序号 1 检查项目 建立水源地环境保护管理机构 检查内容 成立水源地保护和运行管理专门机构，负 责水源地日常的保护和运行管理工作 制定《水源地保护和管理制度》，并严格 按照该制度开展水源地的保护和运行管理 工作 加强水源地应急管理工作，编制水源地应 急预案，及时处置突发水源地突发事件 定期检测水源地水质情况，掌握水源地水 质情况 围网或围墙完好情况；完善水源地保护标 志 定期对水源地设备进行维护，确保水源设 备完好 做好水源地调度日志，及时收集水源变化 信息；定期对水源地进行巡查，并做好巡 查记录记录 完善水源地保护标志，定期向附近居民和 单位发放《供水条例》等宣传文件，提高 附近群众水源保护意识 被检单位负责人： 被检单位： 存在问题2建立水源地保护来自管理制度3 4 5 6
水源地应急管理 水源地水质管理 完善水源地安全防护措施 加强水源地设备设施管理
7
做好水源地日常管理工作
8
做好水源地保护宣传教育工作
检查人：
农村饮水安全工程施工质量评定表及填表
附件A施工质量评定表及填表说明《施工质量评定表及填表说明》（简称《质评表》）依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）、《村镇供水工程技术规范》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）的有关规定，参照水利部《水利水电工程单元工程施工质量验收评定表及填表说明》的表式及相关要求编制，分为单位工程施工质量评定表、单位工程外观质量评定表、分部工程施工质量评定表、单元（工序）工程施工质量评定表四类表式及说明，对于工程建设中《质评表》未涉及到的单元（工序）工程，由项目法人、监理、施工单位，依据设计、规范要求及合同中约定的质量条款，参照《质评表》的表式及要求拟定并报监督单位备案。
《质评表》是检验与评定施工质量及工程验收的基础资料，是施工质量控制过程的真实反映，也是进行工程维修和事故处理的重要凭证。
工程竣工验收后，《质评表》作为档案资料长期保存。
本《质评表》为农村饮水安全工程建设、监理、施工、质量监督和质量检测技术人员参考使用填表基本规定1．单元（工序）工程施工质量验收评定应在熟练掌握《机井技术规范》（SL256-2000）、《村镇供水工程技术规范》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）和有关工程施工规程规范及相关规定的基础上进行。
2．单元（工序）工程完工后，应根据现场检验结果及时、客观、真实地填写《质评表》。
3．验收评定表与备查资料的制备规格采用国际标准A4（210mm×297mm）。
验收评定表一式四份，签字、复印后盖章；备查资料一式二份。
手签一份（原件）单独装订。
单元和工序质评表可以加盖工程项目经理部章和工程监理部章。
5．验收评定表中的检查（检测）记录可以使用黑色水笔手写，字迹应清晰工整；也可以使用激光打印机打印，输入内容的字体应与表格固有字体不同，以示区别，字号相同或相近，匀称为宜。
质量意见、质量结论及签字部分（包括日期）不可打印。
农村安全饮水质量评定表
分部工程施工质量评定表
管道安装单元工程质量评定表
管道沟开挖工序质量评定表
PVC(PE)管道安装工序质量评定表
安全饮水工程
管道试验评定表
安全饮水工程
土方回填工序质量评定表
安全饮水工程
入户自来水单元工程质量评定表
安全饮水工程
基础开挖工序质量评定表
水盆安装工序质量评定表
浆砌砖墙工序质量评定表
安全饮水工程
站杆制作安装工序质量评定表
安全饮水工程
土方回填工序质量评定表
安全饮水工程
管道试验评定表
安全饮水工程
水表池单元工程质量评定表
安全饮水工程
基础开挖工序质量评定表
浆砌井壁工序质量评定表
安全饮水工程
管网管件安装工序质量评定表
安全饮水工程
土方回填工序质量评定表
安全饮水工程
管道试验评定表
安全饮水工程
安全饮水工程
基础开挖工序质量评定表
浆砌井壁工序质量评定表
安全饮水工程
管网管件安装工序质量评定表
安全饮水工程
土方回填工序质量评定表
安全饮水工程
管道试验评定表。
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否
备用水源具有完善的接入自来水厂的供水配套设施
有
无
水质达标建设情况
指标分解细目
2011年度达标建设情况
水质保护
地表水饮用水水源地取水口供水水质（基本项目和补充项目）达到或优于《地表水环境质量标准》（GB3838-2002）中的Ⅲ类标准
是
否（类水质）
地下水饮用水水源地供水水质达到或优于《地下水质量标准》（GB/T14848-1993）中的Ⅲ类标准
是
否（达到%）
二级保护区和准保护区内适宜绿化的陆域植被覆盖率应逐步提高
二级保护区现状为%
准保护区现状为%
安全监控体系达标建设情况
指标分解细目
2011年度达标建设情况
管理部门建立自动在线监控设施
是
否
对饮用水水源地取水口和重要供水工程设施实现24小时自动视频监控
是
否
建立巡查制度，一级保护区实行逐日巡查，二级保护区实行不定期巡查，作好记录
有
无
供水设施完好，取水和输水工程运行安全
是
否
取水口处河势稳定
是
否
地下水水源地采补基本平衡，长期开采不产生明显的地质和生态环境问题
是
否
建立重要城市应急备用水源地
有
无
建立特枯年或连续干旱年的供水安全储备
有
无
制定特殊情况下的区域水资源配置和供水联合调度方案
有
无
备用水源能够满足特殊情况下一定时间内生活用水需求
2011
水源地基本情况
水源地名称：
水源地管理单位名称：联系人：联系电话：
水源地上级管理单位（部门）：
水源地取水工程所在地：省市区（县）取水口坐标：东经，北纬
设计供水能力：2011年度供水量：
水量达标建设情况
指标分解细目
2011年度达标建设情况
供水保证率达到95%以上
是
否（保证率%）
流域和区域调度中应有优先满足饮用水供水要求的调度配置方案，确保相应保证率下取水工程正常运行的水量和水位
是
否
（对定期监测）
具备水量、水质、水位、流速等水文水资源监测信息采集、传输和分析处理能力
是
否
建立饮用水水源地水质水量安全管理信息系统
是
否
加强针对突发污染事件及藻华等水质异常现象的应急监测能力建设
是
否
具备预警和突发事件发生时，加密监测和增加监测项目的应急监测能力
是
否
管理体系达标建设情况
指标分解细目
2011年度达标建设情况
是
否
地表水水源地保护区水域水质定期监测，监测项目为《地表水环境质量标准》（GB3838-2002）规定的基本项目和补充监测项目
是
否
（监测项）
饮用水水源保护区水域每月至少监测2次
是
否（每月次）
《地表水环境质量标准》（GB3838-2002）规定的特定项目每年至少进行1次定期排查性监测
是
否
取水口附近水域实施必要的在线监测
是
否
加强管理、技术人员培训
是
否
建立应对突发事件的人员、物资储备机制和技术保障体系
是
否
实行定期演练制度，建立健全有效的预警机制
是
否
完成饮用水水源地边界、保护区边界警示标志的设置
是
否
建立稳定的饮用水水源地保护资金投入机制
是
否
完善饮用水水源地监测设施
是
否
其他
填表单位（盖章）：
填表时间：年月日
是
否（有项目）
一级保护区内，没有从事网箱养殖、旅游、游泳、垂钓或者其他可能污染饮用水水体的活动
是
否（有活动）
二级保护区内，无入河排污口
是
否（有个）
二级保护区内，无排放污染物的建设项目或污染水体的网箱养殖、旅游等活动
是
否（有活动）
二级保护区内，无固体废物贮存、堆放场所
是
否（有场所）
二级保护区内，禁止使用含磷洗涤剂、农药和化肥
是
否（在使用）
准保护区内，没有对水体产生严重污染的建设项目
是
否（有项目）
准保护区内，没有危险废物、生活垃圾堆放场所和处置场所
是
否（有场所）
保护区范围内有公路、铁路通过的，交通设施应建设和完善桥面雨水收集处置设施与事故环境污染防治措施，在进入保护区之前应设立明显的警示标志
有
无
一级保护区内适宜绿化的陆域植被覆盖率达到80%以上
是
否（类水质）
指标分解细目
2011年度达标建设情况
区域综合整治
饮用水水源地一级保护区内有条件的应实行封闭管理
是
否（%已封闭）
饮用水水源地一级保护区边界设立明确的地理界标和明显的警示标志
是
否
饮用水水源地一级保护区内取水口是
否
一级保护区内，没有与供水设施和保护水源无关的建设项目
完成饮用水水源保护区划分，报省级人民政府批准实施
是
否
重要饮用水水源地的管理和保护应配备专职管理人员，落实工作经费
是
否
建立水源地安全保障部门联动机制，实行资源共享和重要事项会商制度
是
否
制定应对突发性水污染事件、洪水和干旱等特殊条件供水安全保障的应急预案
是
否
制定饮用水水源地保护的相关法规、规章或办法，并经批准实施
是
否
湖库型水源地还应按照《地表水资源质量评价技术规程》（SL395-2007）规定的项目开展营养状况监测
是
否
指标分解细目
2011年度达标建设情况
地下水饮用水水源地按照《地下水监测规范》（SL183-2005）和《地下水质量标准》（GB/T14848-1993）有关规定对水位、水质和采补量进行定期监测