茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）

茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）
阎某，男，26岁。

患心下筑筑然动悸不安，腹诊有振水音与上腹悸动。

三五日必发作一次腹泻，泻下如水，清冷无臭味，泻后心下之悸动减轻。

问其饮食、小便，尚可。

舌苔白滑少津，脉象弦。

辨为胃中停饮不化，与气相搏的水悸病证。

若胃中水饮顺流而下趋于肠道，则作腹泻，泻后胃饮稍减，故心下悸动随之减轻。

然去而旋生，转日又见悸动。

当温中化饮为治，疏方：
茯苓24克，生姜24克，桂枝10克，炙甘草6克。

药服3剂，小便增多，而心下之悸明显减少。

再进3剂，诸症得安。

自此之后，末再复发。

(《刘渡舟临证验案精选》1996，94) 按语：胃中停饮一证，临床可见有心下悸动，四肢不温，或见主利，舌苔水滑,脉象滑或弦。

本案脉证，主胃中停饮无疑，根据仲景治水之法，处以茯苓甘草汤温胃化饮获效。

本方生姜剂量宜大，病重者亦可改用生姜汁冲服。

此方是桂枝汤,五苓散的中间体,太阳经证是表病,用桂枝汤,麻黄汤,其中无汗用麻黄,有汗用桂枝.太阳府证是膀胱畜水证,用五苓散,茯苓甘草汤,那么五苓散和茯苓甘草汤有何差别呢?从药味分析,是比例问题,由于太阳府证是由经证传变而来,也就是病人来就诊时,府证已经形成,经证尚未消失,要依据经证的表病多少来选其中之一,经证多,选茯苓甘草汤,因为方中只有一味茯苓是管府的,其他三味桂枝生姜甘草都是桂枝汤中之药,是管表的.如果经证少,表证少,府证多,那就要选五苓散,此方只有一味桂枝是管表的,其他如茯苓猪苓白术泽泻四味都是管里的.
茯苓甘草汤的方义,它是治疗太阳畜水症的前期方,是太阳府证刚形成,表证尚多.依桂枝汤的内容加减,要去掉芍药大枣,以防收敛滋腻,不使畜水更聚.若依五苓散方义,要去掉猪苓白术泽泻,因为它只是畜水,通利即可,还没有到气化不能,津不上承的地步,所以他不口渴.而五苓散是治疗畜水的后期方,那时表证已寥寥无几.
此即桂枝汤去芍药大枣而加茯苓．防水渍入胃而预杜其变也．水停心下因致悸．故主茯苓为治水之主药．甘草载桂枝入心以固阳．生姜佐茯苓温中心散寒．俾水之停于心下者．得桂姜之辛温而解．而茯苓乃得建利水之功．
五苓散用白术．理脾气以输精．故渴者宜之．此方用桂姜．散水寒而逐饮．故不渴者宜之．
再按此方及五苓散．并茯苓桂枝甘草大枣汤．茯苓桂枝白术甘草汤．俱相类．五苓散．散太阳之水停．苓桂术甘汤．泄太阴之水蓄．茯苓桂枝甘草大枣汤．防少阴之水逆．此方堵阳明之水渍．数方增减．不过一二味．而主治各别．能解此．自不敢孟浪处方矣．
【方解】茯苓伍生姜治心下悸，加于桂枝甘草汤中，则治桂枝甘草汤证又见呕而小便不利或心下悸者。

【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

注解：原条文“伤寒汗出”后，似脱漏“脉浮数，小便不利”七字。

“不渴”后似脱漏“而呕”二字，不然则无法理解。

大意是说：伤寒证，里有停水，虽发汗汗出而表不解。

若脉浮数，小便不利而渴者，宜五苓散主之；若上证不渴而呕者，宜茯苓甘草汤主之。

《伤寒论》第356条：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。

注解：水停心下，甚则心悸，故厥而心下悸者，知为水饮逆迫心下所致，先宜茯苓甘草汤以治水，水去则厥自已。

若舍水而但治厥，不但厥不得治，则水渍于胃更必致下利之证。

按：失眠而心悸者，多为水饮，本方增量茯苓加龙骨牡蛎有良效
（参见桂枝甘草加龙骨牡蛎汤方证）。

【辨证要点】桂枝甘草汤证又见心下悸者。

【主治】治伤寒水气乘心，厥而心下悸者。

先治其水，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。

太阳证饮水过多，水停心下必悸；火畏水，故心惕惕然动，不自安也。

亦治伤寒汗出不渴者。

经曰：伤寒汗出渴者，五苓散主之；不渴者，此汤主之。

汗而不渴为邪热未入里，故但解表利水而兼和中。

亦治膀胱腑咳，咳而遗溺。

【方论】此足太阳药也。

淡能渗水，甘能宁心助阳，故用茯苓；辛能散饮，温能发汗解肌，故用姜桂；益土可以制水，甘平能补气和中，故用甘草。

按：悸证，有过汗而悸者，有吐下而悸者，有气虚而悸者。

惟饮之为悸，甚于它邪，以水停心下，无所不入，侵于肺则咳，传于胃为呕，溢于皮肤为肿，渍于肠间为利。

故经曰：先治其水，后治其厥。

厥为邪之深者，犹先治水，况病之浅者乎。

本方去生姜，加白术，名茯苓桂枝白术甘草汤。

仲景治伤寒吐下后，心下逆满气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振摇者。

逆满气冲，寒邪伏饮，上搏于膈也，故令头眩；沉为在里，且既经吐下，复发其汗，则阳益虚而津液耗，故身振摇也；与此汤导饮和中，益阳固卫。

金匮用治心下有痰饮，胸胁支满，目眩。