胼胝体-穹窿间入路切除第三脑室肿瘤的显微解剖学特点

胼胝体-穹窿间入路切除第三脑室肿瘤的显微解剖学特点刘宏斌;周厚杰;吴涛;郭强
【摘要】目的探讨胼胝体-穹窿间入路切除第三脑室肿瘤的显微解剖学特点.方法选取8例第三脑室肿瘤解剖样本作为研究对象,模拟手术操作步骤,在显微镜下观察第三脑室的解剖结构,测量以分别位于大脑半球内侧面中央沟上端前5 cm和7 cm 的两点(P5、P7)为参照的相关径线、冠矢点至鼻根距离和丘脑中间块的相关径线.结果冠矢点至鼻根距离为(128.30±3.87)mm;以P5点、P7点作为参照点,距胼胝体沟的距离分别为(38.64±3.59)mm、(37.39 +2.98)mm,胼胝体厚度分别为(6.71±1.50)mm、(7.15±1.26)mm,胼胝体下缘至穹隆间距离分别为
(8.45±2.60)mm、(10.18±1.69)mm,穹隆厚度分别为(4.06±0.55)mm、
(5.13±0.68)mm,胼胝体下缘至室间孔距离分别为(15.62±2.83)mm、
(15.68±1.80) mm,穹隆上缘嵌入胼胝体与胼胝体下表面相交点的连线距离分别为(12.84±2.09) mm、(18.46±2.70) mm,胼胝体膝内表面最前点与胼胝体下表面相交点的距离分别为(21.04±2.95)mm、(14.84±3.ll)mm;前连合和孟氏孔上缘距离为(5.03±0.80)mm,丘脑中间块断面前后径为(5.75±0.78)mm,丘脑中间块断面上下径为(5.23±0.89) mm,丘脑中间块断面距前连合的距离为(9.62±1.37) mm,丘脑中间块断面距后连合的距离为(15.49±1.85)mm.结论胼胝体-穹隆间入路是到达第三脑室较为直接、损伤较小的路径,可作为显微外科切除第三脑室肿瘤的重要手术入路.建议以冠矢点作为骨瓣后界,以胼胝体中部双侧纵纹在胼胝体表面形成的浅沟作为中线切开标志,从而可在显微镜下顺利抵达穹隆间.
【期刊名称】《广西医学》
【年(卷),期】2018(040)019
【总页数】3页(P2311-2313)
【关键词】第三脑室肿瘤;胼胝体-穹隆间入路;显微解剖学
【作者】刘宏斌;周厚杰;吴涛;郭强
【作者单位】北京大学深圳医院神经外科,广东省深圳市518036;北京大学深圳医院神经外科,广东省深圳市518036;北京大学深圳医院神经外科,广东省深圳市518036;北京大学深圳医院神经外科,广东省深圳市518036
【正文语种】中文
【中图分类】R739.4
第三脑室肿瘤的部位深，因此其手术难度大、危险性高。

神经外科医师为提高手术的安全性、降低致残率及致死率，不断改进和创新手术入路。

近年来，胼胝体-穹隆间入路成为第三脑室肿瘤手术切除的主要入路，但其致残率、致死率仍然较高[1]，这可能是因为此入路的显微解剖学研究较少，缺乏准确解剖学数据。

故本研究通过解剖第三脑室肿瘤样本，以探讨胼胝体-穹窿间入路切除第三脑室肿瘤的显微解剖学特点，以期为临床工作提供参考依据。

1 材料与方法
1.1 标本及器械选取于2009年7月至2012年6月我院实验室收集的8例第三脑室肿瘤解剖样本(均为成人尸体颅部)作为研究对象，采用混有红色、蓝色染料的硅胶分别对动脉、静脉进行灌注，灌注时尽量使血管维持在正常直径范围内。

主要器械：常规神经外科手术开颅器械、神经外科手术显微镜(Leica公司，型号：M525 F40)、头架(上海市检测仪器厂，型号：JPQ-1)、游标卡尺(成都成量工具集团有限公司，型号：)、单反数码相机(日本尼康公司，型号：D800)。

1.2 方法将8例解剖样本以仰卧位固定于头架上，以冠矢点与外耳道连线作为头
颅保持水平的标准。

模拟手术操作步骤：将头部稍微抬高，于右额部做马蹄形切口，内侧为中线，边长6 cm，切口深达颅骨表面，75%的皮瓣位于冠状缝前，25%的皮瓣位于冠状缝后1 cm，向前延伸5～6 cm，向外延伸5 cm，将皮瓣翻向颞侧
或额部，内侧过中线约0.5～1.0 cm，采用手摇钻在中线旁1.5 cm处进行钻孔，
采用咬骨钳将颅骨咬除，开一个4 cm×5 cm的骨窗，骨窗在中线处须显露矢状窦，将硬脑膜剪开，翻向矢状窦，再离断冠状缝前的桥静脉，沿着纵裂观察上下矢状窦和胼胝动脉情况；以分别位于大脑半球内侧面中央沟上端之前5 cm和7 cm的两点(P5、P7)为参照，采用大头针在样本表面标记P5点、P7点，在冠状缝前2 cm 纵裂内沿着中线牵拉开右侧半球，分离大脑内侧面蛛网膜和大脑镰之间的粘连，沿着纵裂抵达胼胝体中前部，再牵拉右侧半球，钝性分离两侧胼周动脉，将胼胝体纵向切开，不超过2 cm，以免影响双侧大脑半球的信息传递。

钝性分离透明隔双叶，切开室间孔上后方穹隆中间缝隙，打开第一层脑室；分离中间帆脉络膜层，进入至帆池，辨认分离大脑内静脉，在双侧大脑内静脉之间，将第三脑室打开。

1.3 观察指标在显微镜下观察第三脑室肿瘤的解剖结构和特点并测量各径线，包括：(1)以P5、P7点为参照的相关径线：距胼胝体沟的距离、胼胝体厚度、胼胝
体下缘至穹隆间距离、穹隆厚度、胼胝体下缘距室间孔距离、穹隆上缘嵌入胼胝体与胼胝体下表面相交点的连线距离、胼胝体膝内表面最前点与胼胝体下表面相交点的距离；(2)冠矢点至鼻根距离和丘脑中间块的相关径线：前连合和孟氏孔上缘距离、丘脑中间块断面前后径、丘脑中间块断面上下径、丘脑中间块断面距前连合的距离、丘脑中间块断面距后连合的距离。

2 结果
2.1 第三脑室肿瘤的解剖标志和重要结构 (1)冠矢点：冠矢点位置基本恒定，主要
位于鼻根与枕外隆凸在正中连线上的前、中1/3交界处，至鼻根距离为
(128.30±3.87)mm。

(2)额静脉、桥静脉：将硬脑膜切除、暴露大脑表面后发现，有1例解剖标本在冠矢点前2 cm内可见额静脉，桥静脉稀疏，其余标本均无额静脉。

大脑内侧面可见不规则中央沟、中央前沟、扣带沟、扣带回，偶见大脑镰存在缺口，分离缺口处粘连的蛛网膜时需小心操作，避免损伤血管。

(3)胼周动脉：多
为两根平行的胼周动脉，未发现单根胼周动脉供应双侧大脑半球现象；(4)胼胝体-穹窿：胼胝体位于前中体部，切开不超过2.0～2.5 cm，显微镜下可见胼胝体呈发亮乳白色，其内无大血管分布，表面不存在胼周动脉分支；穹隆呈C字形围绕丘脑，多数与胼胝体之间存在透明隔，存在透明隔的头颅标本较易分离透明隔间腔，无透明隔的头颅标本分离较为困难，需进入右侧脑室分离透明隔间腔。

(5)中间块：8例头颅标本均存在中间块，即横跨于第三脑室中部两侧丘脑间的灰质连接，其下方存在下丘脑沟，可分离上丘脑与下丘脑。

2.2 第三脑室肿瘤经胼胝体-穹隆间入路切除的相关径线测量结果以P5、P7点为
参照的相关径线、冠矢点至鼻根距离、丘脑中间块的相关径线的测量结果见表1～2。

表1 以P5、P7点为参照的相关径线(x±s，mm)径线n以P5点为参照以P7点为参照距胼胝体沟距离838.64±3.5937.39±2.98胼胝体厚度
86.71±1.507.15±1.26胼胝体下缘至穹隆间距离88.45±2.6010.18±1.69穹隆厚
度84.06±0.555.13±0.68胼胝体下缘至室间孔距离815.62±2.8315.68±1.80穹
隆上缘嵌入胼胝体与胼胝体下表面相交点连线距离812.84±2.0918.46±2.70胼胝体膝内表面最前点与胼胝体下表面相交点距离821.04±2.9514.84±3.11
表2 冠矢点至鼻根距离以及丘脑中间块的相关径线(x±s，mm)径线n长度冠矢点
至鼻根距离8128.30±3.87前连合和孟氏孔上缘距离85.03±0.80丘脑中间块断面前后径85.75±0.78丘脑中间块断面上下径85.23±0.89丘脑中间块断面距前连合距离89.62±1.37丘脑中间块断面距后连合距离815.49±1.85
3 讨论
第三脑室肿瘤的位置较深，周围分布着多条重要的神经和血管，手术风险相对较高，故第三脑室肿瘤被认为是神经外科手术的禁区[2-4]。

近年来，神经外科医师不断
探索第三脑室肿瘤的手术方法，以寻求既能有效切除肿瘤又能最大程度减轻脑组织损伤和保证脑脊液循环通畅的手术方法，而如何顺利到达第三脑室是该手术成功的关键[5-6]。

1992年有学者首次报告了经纵裂胼胝体入路顺利抵达第三脑室切除第三脑室肿瘤，而在1994年，另有学者经穹隆间入路顺利切除第三脑室肿瘤[7-8]。

国内学者主
张经胼胝体入路切除第三脑室肿瘤，该入路以大脑镰、胼周动脉为标志物，可有效切除第三脑室肿瘤，但其致残率较高[9]。

近年来，胼胝体-穹隆间入路因其路径较直接、对脑组织损伤小而逐渐引起神经外科医师的关注，关于该手术入路的解剖学研究报道日益增多，第三脑室肿瘤不再被认为是神经外科手术的禁区，但该手术入路经过的通道周围仍然分布着较多重要血管和神经，为减轻手术创伤，减少并发症和死亡事件，术前有必要明确该手术入路的解剖特点[10-12]。

经胼胝体-穹隆间入路通常将鼻根作为入路体表标志，将冠状缝作为头颅骨性解剖
标志，可通过鼻根和冠状缝对冠矢点进行定位[13]，本研究中，冠矢点距离鼻根距离为(128.30±3.87)mm，即以距鼻根约128 mm为中心，做边长4～5 cm的马
蹄形切口即可暴露冠矢点。

此外，应以P5点、P7点作为参照，沿着纵裂向下分离，则可安全抵达胼胝体中前部，顺利进入第三脑室。

掌握胼周动脉走向和变化情况是减少手术创伤的关键，应将大脑镰作为中线标志，对透明隔进行钝锐结合分离，尽可能沿着胼胝体两侧纵纹之间浅沟将胼胝体切开，切开长度为2.0～2.5 cm较
为合适[14]。

而由于前连合是额叶和颞叶之间重要的连合纤维，因此还需注意保护前连合以及海马连合及丘脑中间块[14]。

综上所述，胼胝体-穹隆间入路是到达第三脑室较为直接、损伤较小的路径，因而
为显微外科切除第三脑室肿瘤的理想手术入路。

建议以冠矢点作为骨瓣后界开颅，可避免较多的血液回流至矢状窦的桥静脉，以胼胝体中部双侧纵纹在胼胝体表面形成的浅沟作为中线切开的标志，从而可在显微镜下顺利抵达穹隆间。

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