腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的原因分析及防治进展

腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的原因分析及防治进展

腹腔镜胆囊切除术（LC）是效果显著使用最广泛的外科手术，具有创伤小、反应轻、恢复快、住院时间短等优点，同时手术切口小，术后腹壁较美观，目前已在世界范围内普及并推广，在国内基层医院已全面开展，并逐渐成为胆囊切除术的金标准。腹腔镜胆囊切除术最常见的并发症是胆瘘，会产生严重后果，严重者危及生命。积极预防、早期发现、及时有效治疗，对于患者的预后具有重要意义，本文探讨发生胆瘘的原因及防治方法。

1 胆瘘形成原因

1.1 胆囊切除术

胆囊切除术后发生胆瘘的实质是肝外胆管损伤、大胆管侧壁损伤、结扎或夹闭的残端滑脱、胆道梗阻或Oddi括约肌痉挛导致胆管压力增高等，胆瘘发生率为0.1%～0.5%，死亡率为5.9%。随着腹腔镜胆囊切除术的普及，其发生率有逐步增高趋势。

1.2 T管原因

（1）窦道形成不全：合并有影响窦道形成的并发症、放置T管时间短、窦道过长、曾手术切除大网膜、胆总管周围积血或化脓感染影响周围组织及网膜包绕。（2）固定不牢：将T管放置于胆总管切开处，若放置不当或固定不牢，会早期脱落或误拔T管；过紧缝合切口，易发生管壁缺血坏死；管壁过薄、过稀缝合、关闭缝合针孔均可发生胆瘘。（3）材料质量差：T型管材料刺激性大、易堵塞、断裂、吸瘪、变质和被压，内径与胆总管不符，不能保持长时间的有效引流，发生胆瘘。避免使用医用胶，易粘连胆管黏膜，拔除时易撕裂胆管壁造成胆瘘。（4）拔管损伤：T型管结扎太紧或胆总管缝合后张力过高造成拔管困难，拔管时用力过猛，撕裂窦道，或者使窦道与胆总管及腹壁发生分离，引发胆瘘。

1.3 有创检查

临床检查损伤肝内外胆管，如内镜逆行胰胆管造影联合内窥镜下括约肌切开术、经皮肝穿刺胆道造影，导致胆汁流出形成胆瘘。

1.4 操作手法不当

解剖关系不清、解剖变异或严重炎症粘连，误伤胆总管。手术医师操作不熟练，过度牵拉，野蛮操作，高频电刀致热力损伤胆管，或者手术器械直接损伤胆道。

1.5 创伤性胆瘘

胆管损伤、肝管损伤、胆囊床毛细胆管、十二指肠损伤、多脏器损伤、断裂胆管结扎不稳固等，导致胆汁流入腹腔，发生胆瘘现象。胆汁与血液混合、手术中麻醉、肝门阻断等导致检查遗漏。

1.6 基础疾病

患者身体状况差，免疫力差，机体组织的愈合能力差，如糖尿病、高血压、恶病质、重度黄疸等，窦道形成不全或不能形成。

1.7 自发性胆瘘

胆道结石、感染、粘连、水肿、破裂、穿孔、坏死、肿瘤、过于肥胖、解剖位置不清，形成胆瘘。胆囊颈管粗短或胆囊管残端坏死致钛夹夹闭不全、钛入、移位、松脱，胆管梗阻导致胆管内压力增高，钛夹脱落。电凝处理后疤痕脱落、使用电凝灼伤胆管壁、胆总管过长影响血供致愈合缺陷、拔管时易致腹壁与窦道交接薄弱处破损；胆道残余结石或胆道下端括约肌狭窄，乳头部位新生物形成时胆道内压力升高，胆汁渗漏，形成胆汁性腹膜炎。

2 预防措施

2.1 加强基础知识学习

手术医师要了解胆道的各种解剖关系及变异情况，熟悉手术流程，重视外科基本功的训练，严格技术操作，以及腹腔镜操作的规范化培训，严格掌握微创外科手术适应证，合理选择患者，把握手术时机。解剖关系不清，分不出胆囊管时不盲目追求微创手术，中转开腹处理是LC手术不能完成时的补救措施。

2.2 术前预防

患者术前行常规检查，了解全身情况及胆管系统情况，改善营养状况，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症、重度黄疸，治疗并控制好基础疾病，控制血糖、血压水平。严格掌握胆道探查指征，评估手术难度及风险，制订手术方案，选择合适的手术时机，使患者有更好的耐受性，确保术后尽快恢复，提前做好各种准备，发生异常情况及时应对。

2.3 术中预防

（1）保持术野清晰，用30°腹腔镜以充分暴露视野，术中谨慎操作。（2）自胆囊颈向胆总管分离，分离胆总管时存在十二指肠牵开困难及分离过多。（3）腹腔镜能充分暴露Calot 三角和胆囊壶腹部，精细解剖，用丝线结扎过粗的胆囊管，再置放钛夹巩固；对炎症水肿胆囊管，上钛夹用力过大会异常切割胆囊管，引起术后胆瘘。（4）剥离胆囊床要找准间隙，尽量贴近胆囊壁分离，保留胆囊壁浆膜层，以保证胆囊床肝表面纤维组织完整。遵循宁浅勿深，不能伤肝的原则。（5）胆囊三角解剖不清、炎症粘连重或者分离渗血较多时，果断转开腹处理。（6）放宽腹腔引流指征，术后置腹腔引流，有助于术后及时发现胆瘘，又便于术后及时处理，还起到治疗迷走胆管及胆囊壁毛细胆管瘘作用。（7）术中仔细认真观察，对可疑管道尽快实施节扎或缝扎，尽量关闭受到创伤的层面。按照缝-扎-切-牵引的程序同时进行，应用钛夹时尽量靠近胆囊夹闭，避免盲目钳夹；采用微创外科缝合胆管技术，缝合时间距适当，做到无张力缝合，杜绝缝合在T管管壁上。（8）尽量用剪刀剪断胆囊管，避免电钩切断；防止热力损伤，发生胆管迟发型坏死；尽量减少电凝电切处理，防止热电效应损伤肝外胆管。（9）取石应力求彻底，避免遗漏；解剖胆总管避免过度，结扎胆囊管残端要牢靠，力求无张力吻合胆肠，保持血供良好。（10）选择型号合适的T管，安放时应做到粗细合适、行程要求短而直，长度在1.5～2.5 cm为宜，缝合时针距不宜过大，腹壁外固定要牢靠，防止滑脱，如硅胶管，拔管时不易发生损伤。周围可覆以大网膜，拔管时动作要轻柔，均匀用力，杜绝粗鲁、暴力拔管，拔管后采用凡士林纱

布填塞时要松紧适宜。（11）检查胆囊窝及残端，冲洗查看是否有黄染，关腹之前于手术创面放置一洁净白纱垫，观察有无胆汁沾染。

2.4 术后预防

术后仔细解剖胆囊，严密观察患者，有助于及时发现胆管损伤。在拔管前应常规夹闭T管并行T管造影，确认胆道通畅再行拔管，造影显示残余结石则拔管时间适当延长，待窦道成熟后经窦道行纤维胆道镜取石。若患者高龄、胆总管周围疏松，需要采用肠线，切开缝合胆总管时，在T管周围进行荷包缝合，在T管周围采用网膜组织进行包绕或覆盖包绕，以促进窦道的形成。

3 胆瘘的治疗

3.1 保守治疗

LC术后一旦诊断明确胆瘘，认真分析原因，及时处理，治疗原则是首先通过CT或者超声引导下行积液穿刺引流。对于胆瘘早期、腹膜炎体征较轻、引流量逐渐减少、腹腔引流管通畅，或者身体情况较差，有合并严重基础疾病，耐受性差者可保守治疗。患者给予右侧卧位或半卧位、禁食饮、持续胃肠减压，并建立静脉通道，给予抗感染、营养支持等治疗，必要时加用生长激素和生长抑素。应保持远端胆管通畅，引流腹腔胆汁，降低胆管内压力，有效控制感染，15 d左右可痊愈。

3.1.1 腹腔引流放置引流管对身体又不会有严重的不良影响，术后常规放置T管引流胆汁，降低胆道压力，减少胆管感染，也可作为支架避免术后胆道狭窄，及时发现胆瘘，避免腹腔积聚胆汁而引发胆汁性腹膜炎等。术中因炎症渗液多、出血多或有渗胆可能者，放置引流管進行腹腔引流，经T管窦道重新放置，或经T管长臂腔向胆总管内置入导丝，保留导丝于窦道及胆总管内，尽量靠近胆总管，或者放置在腹腔胆瘘周围，向胆总管插入引流导管持续负压引流。严密观察有无黄疸、发热等，对引流量超过200 ml/d者，应进一步检查诊断，进行处理，如冲洗腹腔、畅通引流管、开腹手术等，促进瘘口愈合。

3.1.2 穿刺引流对于T管拔除、瘘管己闭、无腹腔引流管、腹腔