肺栓塞的诊断和治疗

高危因素人群
心电图/X线胸片
症状、体征
动脉血气分析
下肢DVT检查
肺灌注/通气显像
高度可能肺 栓塞
肺栓塞治疗 诊断性结论
非诊断性异常 增强CT/MRIA 肺动脉造影
D一二聚体测定
正常 排除肺栓塞 正常
重视PE发生的可能情况①PE的危险 因素： 外科手术、分娩、骨折、长 期卧床、心脏病、肥胖及下肢深静 脉炎。
临床表现
3、PTE多为急性起病，病情变化较快， 采集病史时除需注意本次发作的情况外， 还应注意以下两点。
①既往静脉血栓栓塞史：主要为深静 脉血栓形成（DVT）病史，晕厥病史， 间断发作或进行性加重的呼吸困难和胸 痛病史。
②易患因素 ：遗传（C、 S蛋白缺乏， V因子变异）；后天（ 高龄、肥胖、吸
烟、大量饮酒、近期创伤、手术、长期 卧床、慢性心肺疾患和肿瘤患者等）。
1、症状 （1）呼吸困难 最为常见，见于90％以上患者，
呈劳力性，活动或运动后更为明显。
（2）胸痛 多数表现为胸膜炎样胸痛，吸气或咳 嗽时加重，见于40％－70％的患者。少数（4 ％－12％）表现为心绞痛样胸痛，可能与冠状 动脉灌注不足、心肌缺血有关。
(3) 心电图
多为非特异性表现，如窦性心动过速，T波倒 置和ST段下降。某些改变如SIQIIITIII型表现， 对诊断肺栓塞有提示价值。但若应用不当，易 导致误诊，如误诊为冠心病。
(4) 胸部X线平片 有肺梗死者，常于肺下 野见到圆形或楔形浸润阴影，尖端指向肺门， 底端向外与胸膜相连。另可见肺动脉高压征 和肺血分布不均，表现为肺门影增粗，肺动 脉干增宽而远端区域性肺血管纹理变细、稀 疏甚或消失，呈“截枝”现象。胸片在除外 其它胸肺疾病方面有重要价值。
1、初筛检查 (1) 血浆D－二聚体(D-Dimer)测定 血浆D
－二聚体是交联纤维蛋白特异降解产物。 敏感性90％以上，但特异性差。 阳性意 义不大，阴性(<500ug/L)基本可以除外急 性肺栓塞。
(2) 动脉血气分析 表现为低氧血症，低 碳酸血症，P(A-a)O2增大。不伴慢性阻塞 性肺病，动脉血二氧化碳增高是诊断肺 栓塞的反指征。
血压稳定患者，可给予阿托品0.5~1.0mg ， 或罂粟碱30mg皮下，肌肉或静脉注射， 以缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉 挛和冠状动脉痉挛。如未缓解可每1 ~4小 时 重 复 一 次 。 酚 妥 拉 明 10~20mg 溶 于 250ml溶液中静滴，有助于扩张肺血管， 降低肺动脉高压，减轻右心后负荷。
肺栓塞的诊断与治疗
肺栓塞症(pulmonary embolism,PE)，是
由血栓等内源性栓子或空气等外源性栓子栓塞 肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理 生理综合征。由于长期被视为少见疾病，肺栓 塞在我国漏诊、误诊现象严重，病死率高。
左肺动脉内的一个大血栓
起源于不能走动病人的下肢静脉或骨盆静脉。
3、原发性肺动脉高压
可出现劳力性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、 肺动脉高压及右心功能衰竭表现，与肺栓塞相 似。但原发性肺动脉高压患者较年轻（20－ 40岁居多，肺栓塞50岁以上者居多），病情 进行性恶化，无间歇稳定期，肺动脉收缩压常 大于60mmHg，肺灌注扫描无肺段分布的灌 注缺损，CT血管造影、肺动脉造影无充盈缺 损及“剪枝”样改变等与肺栓塞不同。
合并休克者，给予多巴胺5~10μg／ (Kg.min) 或 多 巴 酚 丁 胺 3.5~10μg/(Kg.min) 静 滴 或 微 量 泵 泵 入。血压仍不能维持者，可加用间羟 胺，根据血压调整滴速，使平均动脉 压维持在80mmHg以上。
3、溶栓治疗
溶栓药物直接或间接将血浆蛋白纤溶 酶原转化为纤溶酶，裂解纤维蛋白， 迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组 织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺 动脉压，改善右室功能，增加左室回 流量和左心输出量，改善心肌和全身 灌注水平，可有效降低严重肺栓塞患 者的病死率。
2、冠状动脉供血不足 年龄较大的急性肺栓塞患者心电图可出现II、 III、AVF 导联ST段、T波改变，甚至V1－4导 联出现“冠状T”，同时存在胸痛、气短、易 被误诊为冠状动脉供血不足。但肺栓塞的心 电图通常还出现电轴明显右偏，或出现 SIQIIITIII 型 及 “ 肺 型 P” 波 ， 心 电 图 改 变 常 在 1~2周内明显好转或消失，与冠心病不同。
以肺部表现为主者常被误诊为其它胸肺疾病；以 肺动脉高压和心脏病表现为主者，易被误诊为其 他心脏病。临床易被误诊的疾病有：急性心肌梗 死、心绞痛、心肌病、原发性肺动脉高压、肺炎、 胸膜炎、支气管哮喘、气胸、高通气综合征、夹 层动脉瘤等。
1、 急性心肌梗死 急性肺栓塞起病突然，可出现剧烈胸痛，重者 出现休克、心功能不全、心律紊乱，心电图改变 酷似心肌梗死，极易误诊。急性心肌梗死心电图 呈特征性改变，Q波异常，不易消失。血清磷酸 肌酸激酶增高，肌钙蛋白阳性，超声心动图显示 心脏以左室扩大、左室节段性运动功能下降为主。 一般无呼吸困难、咯血、肺部浸润性阴影等可与 急性肺栓塞鉴别。
近10余年来的研究表明，肺栓塞不仅在西方国 家，在我国也是一种比较常见的疾病。肺栓塞 诊断正确率通常仅30％左右，不治疗死亡率可 达60％，而治疗后可降至8％以下，说明充分 认识、正确诊断、及时治疗对提高肺栓塞患者 生存率至关重要。
一、肺栓塞的病因及发病机制
1．肺栓塞栓子的来源： 肺栓塞的栓子90%来源于下肢深静
确诊性检查
（2）螺旋CT和电子束CT血管造影 能发现段以 上肺动脉内的栓子（呈半月形、环形或完全性 造影剂充盈缺损）。因无创、便捷、准确率高， 目前已被推荐为一线确诊手段。但对亚段以下 肺栓塞，CT诊断敏感性尚不够。
确诊性检查 （3）磁共振血管成像（MRA） 对肺
栓塞诊断敏感性约85％，特异性96％。
(5) 超声心动图 表现为肺动脉高压及右 心负荷过重。偶因发现肺动脉近端血栓 而直接确定诊断。发现右室运动功能减 弱，是划分次大面积肺栓塞的主要依据。
1、确诊检查 (1) 核素肺通气/灌注扫描 是检查肺栓塞简单而
安全的无创性方法。单纯肺灌注扫描对诊断肺 栓塞具有高度的敏感性，若结果正常，可基本 排除肺栓塞。阳性和阴性预测值均达90％。
体征
部分患者梗死区叩浊、肺部闻及干湿罗 音、肺动脉瓣区第二音亢进。胸腔积液 时可查见相应体征。血压下降常提示大 块或大面积栓塞。
体征
伴有下肢深静脉血栓形成时，患者常诉 患肢疼痛、肿胀、易疲劳，活动后加重。 检查发现患肢有压痛，周径增粗，僵硬 度增加，急性者皮肤潮红、发热，慢性 者出现色素沉着。
肺栓塞多种多样的临床表现可归属于四 个症候群：（1）急性肺心病型：患者突 发呼吸困难、紫绀，右心功能不全，低 血压或休克，见于大块或大面积栓塞。 （2）肺梗死型：以突发呼吸困难、胸痛、 咯血三联征为主要表现，可伴胸腔积液。
五、肺栓塞的治疗
（一） 急性肺栓塞的治疗
1、一般处理：急性肺栓塞患者发病后初始 两天最危险，80％的死亡者死于发病后2小 时以内。为防止栓子再次脱落，要求患者 绝对卧床休息，保持大小便通畅，防止用 力。对于有焦虑和惊恐症状的患者，应予 安慰，适度使用吗啡、度冷丁、罂粟碱等 镇静，兼有止痛作用。
2、呼吸循环支持：缺氧患者，给予鼻导管 或面罩吸氧。若低氧血症纠正不理想，可 通过鼻罩或鼻面罩行无创机械通气，必要 时气管插管作有创通气。尽量避免气管切 开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出 血。
临床表现
2、PE对呼吸和循环功能的影响是共通的，可 通过患者的呼吸循环功能状况大约将PTE分为 ①大面积PTE：临床上以低血压为主要表现， 即收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度 ≥40mmHg，持续15分钟以上。
临床表现
②非大面积PTE：部分病人的UCG 检查有右心室运动功能减弱或有右心功 能不全的表现。
（3）呼吸困难型：栓塞面积较小，仅 或主要表现为不明原因的呼吸困难 （4）慢性反复性肺血栓栓塞型：起病隐 匿，呈慢性经过，发现通常较晚。主要 表现为重度肺动脉高压和右心功能不全。
注意：既往临床上诊断肺栓塞强调的三联 征症状（呼吸困难，胸痛，咯血）仅见于 30％左右的患者。
三、肺栓塞的实验室与辅助检查
确诊性检查 （4）肺动脉造影
是诊断肺栓塞的“金”标准。但操作复杂、有 创、费用昂贵，有约1％致残率，0.01%－0.5% 死亡率。随着核素扫描、增强CT等无创诊断技 术的日益成熟，已渐少用。
1、深静脉血栓形成的辅助检查 常用的检查包括血管超声多谱勒技术、 磁共振成像、间接性CT静脉造影术（注入 造影剂作肺血管扫描后等待150~180秒后 作下肢静脉横断面扫描）、间接性核素静 脉扫描，以及下肢静脉造影术。
3、主动脉夹层动脉瘤 急性肺栓塞患者剧烈胸痛、上纵隔阴影增宽 伴休克者需与夹层动脉瘤鉴别。后者多有高 血压病史，胸痛与呼吸无关，无紫绀，心电 图呈左室肥大而非右室负荷过重。超声心动 图或磁共振血管成像检查易于诊断和鉴别诊 断。
4、肺炎
肺栓塞患者有发热、胸痛、白细胞增高 及肺部浸润性阴影，易被误诊为肺炎。 如能注意到用肺炎难于解释的明显呼吸 困难、下肢非对称性水肿、血栓性静脉 炎、肺血分布不均及肺动脉高压、右心 负荷过重等征象，应能想到肺栓塞可能。
（3）咯血 发生率11％－30％，提示肺 梗死。小量居多。
（4）晕厥 可以是肺栓塞的首发或唯一 症 状，尤其是慢性栓塞患者。常因脑 灌注不足引起。
（5）烦躁不安，惊恐甚至出现濒死感。见 于50％左右的患者。
（6）其他 休克、心悸、咳嗽等。
2、体征： 肺栓塞的体征亦无特异性。 可有呼吸急促（70%），体温呈低至中 度升高（43%），唇舌发绀（11~16%）， 颈静脉充盈（12%），心动过速 （30~40%）。
5、胸膜炎
约1／3的肺栓塞患者可出现胸腔积液，加之 发热、胸痛等症状，易被误诊为病毒性或结 核性胸膜炎。但肺栓塞患者年龄较大，无结 核中毒症状，胸水呈血性，量少，吸收快， 肺部浸润性阴影多在下肺，与结核性胸膜炎 并胸腔积液不同。
6、高通气综合症
呈发作性呼吸困难、憋闷、垂死感， 血气分析示低碳酸血症，心电图可伴T 波低平与倒置，需与急性肺栓塞鉴别。 高通气综合症心肺检查无器质性疾病 改变，症状可自行缓解、消失，与肺 栓塞不同。
脉。少数可由其他因素引起，如脂 肪栓塞，空气栓塞等。
2．血栓形成的原因 （1）血流淤滞 （2）高凝状态 （3）静脉血管内膜损伤
二、肺栓塞的临床表现
1、 肺栓塞的临床表现差异较大，缺少 特异性。轻者可无任何症状，重者可突 然发生休克，甚或猝死。依栓子大小、 数量、栓塞速度以及患者原有心肺功能 贮备状况而不同。
溶栓治疗的适应症：
溶栓时间窗：2周以内的新鲜血栓栓塞者。 溶栓指针：①大块或大面积肺栓塞病例； ②次大面积肺栓塞有右心功能不全表现者。
溶栓治疗的禁忌症：
绝对禁忌症有：活动性出血，近期自发性颅内出
血。相对禁忌症有：二周内的大手术、分娩、器 官活检或不能进行压迫止血部位的血管穿刺；二 个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血； 15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科 手 术 ； 难 于 控 制 的 重 度 高 血 压 （ 收 缩 压 >180 mmHg，舒张压>110 mmHg）；血小板计数低 于100×109／L；妊娠；细菌性心内膜炎；左房 血栓；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜 病变；潜在出血性疾病（如活动性溃疡）等。对 于大面积肺栓塞，在充分评估利益风险的前提下 为抢救患者生命，必要时应果断溶栓治疗。
肺栓塞的诊断：
临床上凡高危人群出现下列情况 （1）原因不 明的呼吸困难或呼吸困难突然加重不能用原来 疾病解释。（2）不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ解释的休克、晕厥，肺 动脉高压或顽固性右心功能不全。
肺栓塞的诊断：
（3）不明原因的肺野尤其是下肺野浸润性 圆形或楔形阴影。（4）呼吸困难伴胸痛、 咯血、胸腔积液。（5）下肢非对称性水 肿、疼痛、疲劳等，均应考虑肺栓塞可 能并迅速安排相关检查。
②原有疾病突然变化 不能解释的呼 吸困难、胸痛、咯血、发绀、心率紊 乱、休克、发作性或进行性加重的充 血性心力衰竭、COPD突然恶化、手 术后肺炎或急性胸膜炎
③不能解释的低热、血沉增快、发绀、黄疸。 ④心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好。 ⑤胸片有圆形、楔型阴影，原因不明的肺动脉
高压及右室肥大。
四、肺栓塞的鉴别诊断