压疮的管理ppt课件

• 持续压力超过4小时将不可避免压伤, 6小时
后肌肉完全变性（文献报道）
毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg 外界压力
当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网(超过正常 CCP时)
组织微循环将被阻断 局部组织缺血 酸中毒 水肿以及坏死
低氧血症
剪切力
• 剪切力：与组织表面平行的外力（Bennet, 1985） • 剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）或断
压疮的原因
• 全身性因素：活动能力、营养状况、组 织灌注状态、年龄、体重、失禁
• 局部性因素：压力、摩擦力、剪切力
局部性因素
• 压力：局部长时间受到超过正常毛细血管压 （32mmHg）
• 摩擦力：损害皮肤的角质层 • 剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的
进行性的相对移动所引起的
垂直压力
压力：局部长时间受到超过正常毛细血管压（32mmHg） • 压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧 • 肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织 • 外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉缺血改变
• 皮肤尚未溃烂时，可在会阴、肛周皮肤处喷涂皮 肤保护膜以隔离粪便与尿液直接接触皮肤，保护 局部皮肤
• 局部皮肤已发生皮炎、溃疡时可根据具体情况给 予溃疡粉或亲水性敷料治疗
指引
• 持续腹泻的病人，可使用造口用集便袋贴于肛门周 围来预防腹泻造成的皮肤损伤
• 局部皮肤避免受压。保持通风，避免使用不透气的 尿片
• 骨突出部的组织在粪便尿液的刺激下容易引起压 疮
指引
• 充分观察会阴、肛周及臀部的皮肤，以便尽早发 现异常
• 保持局部皮肤清洁干燥。及时清洗掉附着于皮肤 表面的粪便、尿液，以减少尿素及消化酶对皮肤 的刺激
• 尽量采用清洗的方法去除刺激物，避免用手纸擦 除刺激物，因擦拭时容易磨擦损伤皮肤
指引
• 使用温水或弱酸性清洗液清洗，避免使用碱性清 洗液，以免破坏局部皮肤对刺激的抵抗力
便失禁
我院压疮管理制度
• 护士对新入院、手术前(手术室执行)、 手术后、病情变化病人进行压Байду номын сангаас危险因 素评估
• 评估值为中度危险以上的须在24小时 内报告病区护士长
• 及时采取预防措施，防止压疮的发生， 并在3天内跟踪评估
我院压疮管理制度
• 对已发生压疮(含院内、院外)的病例应 填写《病人压疮情况报告表》，并在 24小时内报告科护长，科护长72小时 内报告造口治疗门诊 • 护理部不定时检查，如隐瞒不报，一经 发现按护理质量管理相关规定处理
我院压疮管理制度
• 如病区需要会诊，可向有关专科申请会 诊
• 将评估中、高危值、压疮的局部情况预 防及处理措施等记录在护理记录上
• 造口门诊每月(季)统计资料汇报护理部 • 每季对压疮管理情况进行检查评估
压疮管理流程图
压疮危险评估
中度危险以下 中度危险以上
院内外压疮
评估压疮情况
日常 观察 护理
报告区护士
减压设施
减压设施
集便袋
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裂，影响局部组织血供引起组织坏死 • 剪切力最常发生在患者取半Fowler氏位时,是骶骨
压疮的主要原因
摩擦力
• 摩擦力——表皮与外界摩擦所致，皮 肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力， 常见于骨隆突出部位 • 摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃 烂
潮湿
• 潮湿可增加皮肤的摩擦力 • 过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小
长采取预防
措施，开出 护嘱单，3 天内重新评
分，按需要 请专科会诊
处理压
疮或请
造口门 诊处理
24h内填表 护理部
报告科护长，检查制
72h报造口 度执行
门诊
情况
造口门诊报 告护理部
预防压疮
• 压疮的预防非常重要，因压疮一旦形成，病人需要长时 间护理才能出院，严重者更可引致生命危险
• 主要的预防方法是减压或去除压力。对于压疮评估存在 压疮高风险的病人要做好预防压疮措施
• 侧卧翻身的方法：用枕头、水垫等将病人侧卧位 成30 ˚角，使五个压力点的压力减至最低（双足跟、 枕部、双肩胛），用枕头或水垫减轻足后跟的压 力
指引
• 长时间坐轮椅压疮风险高的病人应30分钟移动病人 体位一次
• 移动病人时，应抬高离床并可通过提起床单来抬高 病人。避免推拖拉病人引致皮肤破损
• 鼓励病人无论在床上或坐椅，都要多作四肢活动， 以促进血液循环。如病人活动障碍应辅助其完成
与组织表面平行的外力bennet1985剪切力可以使血管发生扭曲角度的变化或断裂影响局部组织血供引起组织坏死剪切力最常发生在患者取半fowler氏位时是骶骨压疮的主要原因摩擦力表皮与外界摩擦所致皮肤的表皮层剥脱降低皮肤的抵抗力常见于骨隆突出部位过度潮湿可见于出汗伤口引流大小便失禁护士对新入院手术前手术室执行手术后病情变化病人进行压疮危险因素评估评估值为中度危险以上的须在24小时内报告病区护士长及时采取预防措施防止压疮的发生并在3天内跟踪评估对已发生压疮含院内院外的病例应填写病人压疮情况报告表并在24小时内报告科护长科护长72小时内报告造口治疗门诊护理部不定时检查如隐瞒不报一经发现按护理质量管理相关规定处理如病区需要会诊可向有关专科申请会诊将评估中高危值压疮的局部情况预防及处理措施等记录在护理记录上14压疮危险评估中度危险以下中度危险以上院内外压疮评估压疮情况日常观察护理报告区护士长采取预防措施开出天内重新评分按需要请专科会诊处理压诊处理24h内填表报告科护长72h门诊护理部检查制度执行情况造口门诊报告护理部压疮的预防非常重要因压疮一旦形成病人需要长时间护理才能出院严重者更可引致生命危险主要的预防方法是减压或去除压力
指引
• 卧床病人应保持皮肤的清洁，用温水清洁皮肤。 对于皮肤干燥者可使用适当的护肤品。病人排便 后及时用温水清洁，以减少皮肤受损
• 加强营养：提供足够的热量、蛋白质、维生素、 微量元素等
• 若病人有失禁现象，按失禁护理指引处理
失禁病人的皮肤护理
• 大小便失禁的病人因长期粪便、尿液刺激病人会 阴、肛周及臀部的皮肤，容易发生这些部位的皮 肤皮炎、溃烂，严重时导致感染
• 减压原理：通过改变受力点来减少受压时间，增加接触 面积以减少压力大小
指引
• 对于发生压疮的高危病人，最好使用防 褥疮波浪床及减压垫，防止病人局部受压
• 定时翻身：每2小时转动体位一次，并 建立翻身卡。间歇解除身体各部位的压 力是预防压疮的最有效的措施
指引
• 病人仰卧位时减压方法：抬高床头约30˚、摇高床 尾15˚及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最 低
• 皮肤护理时要考虑病人的心情再进行护理。此外， 在环境卫生、个人隐私、臭味处理、护理人员表情 和言语等方面应加以注意
填写压疮报表
• 压疮的分级
压疮分期（组织病理学）
• Ⅰ期：病变局限于表皮和真皮层 • Ⅱ期：损伤超出真皮层 • Ⅲ期：损伤深达皮下脂肪组织 • Ⅳ期：损伤深达肌层或骨骼
Ⅰ期：病变局限于表皮和真皮层
概念
长期卧床?
• 褥疮（Bedsore） 压力?
• 压疮(pressure ulcer ，PU)是指身体局 部组织长期受压，血液循环障碍，组织 营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引 起的组织破损和坏死
• 长期卧床、全身营养不良、老年人中较 常见，特别是瘫痪患者
压疮
• 绝大多数压疮是可以预防的，并非全部 • 若入院局部组织已有不可逆损伤，24-
Ⅱ期：损伤超出真皮层
Ⅲ期：损伤深达皮下脂肪组织
Ⅳ期：损伤深达肌层或骨骼
翻身
• 主动翻身 • 被动翻身——每2小时翻身一次的方法被认为是有
效防治压疮的措施
减压设施
• 局部减压:减压垫、泡沫垫、胶垫、枕头等 • 全身减压：水床、气垫床、翻身床等
• 气圈不适合做压疮减压，尤其是水肿的病人
减压设施
48h就可以发生压疮 • 手术病人持续压力超过4小时将不可避
免压伤
压疮的发生率
• 在美国的住院病人3-6% • 在昏迷、截瘫病人的发生率为24-48% • 脊髓损伤病人发生率为25-85% • 住院老年人的发生率为10-25% • 一般医院的发生率3-14% • 患病未入院而在家中治疗发生率为50%