冠心病心绞痛诊疗规范

冠心病心绞痛
【定义】
是由于冠状动脉粥样硬化和冠状动脉功能性改变（痉挛）导致的心肌暂时性缺血、缺氧而引起发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。

本病属于中医学“胸痹心痛”范畴。

【诊断标准】
（一）以发作性胸痛为主要表现
1．疼痛发作一般都有诱因
2．疼痛部位主要在胸骨后或心前区
3．疼痛性质为压迫、发闷或紧缩感
4．疼痛持续的时间每次3—5分钟，一般在去除诱因或舌下含用硝酸甘油后好转。

（二）体征：在发作时可有心率增快，血压增高，表情焦虑，皮肤出冷汗及心尖部第四心音和（或）第三心音奔马律，心底部有第二心音逆分裂。

（三）辅助检查：
1．心电图与动态心电图：发作时50％—60％可有缺血性ST—T改变，ST段压低0.05mv 以上，有时T波倒置或假性正常化。

变异性心绞痛时常有ST段升高。

2．次级量运动试验（踏车）：以RT段水平型或下垂型压低≥0.1mv，持续2min作阳性标准。

（四）心绞痛的分型及诊断标准：
1．劳累性心绞痛：是由运动或其它增加心肌需氧量的情况诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后缓解。

（1）初发劳累心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月以内。

（2）稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定在一个月以上。

（3）恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间在一个月内突然加重。

2．自发性心绞痛：胸痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，主因冠状动脉痉挛使冠脉供血减少而致心绞痛，发作时出现暂时性ST段下降，T波倒置，如有ST段抬高，常称为变异性心绞痛。

目前临床上将除稳定型劳累性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为“不稳定性心绞痛”，这是基于对不稳定的斑块的深入认识提出的，表明了这类心绞痛患者临床上的不稳定性，进展至心肌梗死的危险性，必须予以足够的重视。

【辨证分型】
本病的病位以心为主，涉及气血阴阳、肾、肝、脾、肺诸脏等。

总病机为心之气血不利，不通则痛。

病理变化复杂，多为本虚标实，虚实夹杂之证，其本为心之气血不足，心阳不振，
其标为血瘀、痰阻、气滞、水停。

（一）心气虚证
气短乏力，心悸心慌，胸闷心痛自汗出，头晕目眩，舌体胖有齿痕，苔薄，脉沉细、结代。

（二）心肾阴虚证
胸闷心痛，五心烦热，心悸盗汗，面颊潮红，腰酸头晕，舌苔薄或无苔，舌质红，脉细数或促。

（三）气滞血瘀证
胸闷心痛，痛有定处，心前区痛，两胁胀痛，舌苔薄，舌质紫哎或有瘀点瘀斑，舌下络脉瘀滞，脉弦细或涩结代。

（四）痰湿内盛证
胸脘痞闷，心前区痛，心悸心慌，倦怠乏力，恶心腹胀，苔薄白或黄，脉沉滑或弦滑兼结代。

【治疗方案】
（一）治疗原则
1．改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧。

2．治疗动脉粥样硬化，防止心肌梗死发生。

（二）辨证施治
1．辨证论治：始终围绕总病机（心之气血不利，不通则痛），以益气养血，行气活血为常法，然后辨阴阳，分别予养阴法或温通法治疗，再辨痰阻，瘀血，水停，气滞，分别再予理气和胃化痰活血通络，温阳利水之法。

（1心气虚证
治法：补益心气
方药：黄芪15克、太子参15克、茯苓15克、陈皮10克、当归12克、丹参15克、枣仁15克、白术10克、甘草5克、五味子9克、远志6克、柏子仁15克，若伴身寒肢冷、夜尿频数等心肾阳虚证，酌加炮附片6克、肉桂6克、补骨脂15克等
（2）心肾阴虚证
治法：滋阴补肾
方药：党参15克、麦冬10克、生地12克、炙甘草5克、阿胶珠12克、丹皮12克、山萸肉6克、茯苓15克、泽泻12克、元参12克、元胡12克，若伴头晕头胀，面红目赤，烦躁多梦等肝阳上亢证，酌加天麻10克、钩藤15克、黄芩10克、生石决明20克等（3）气滞血瘀证
治法：理气活血
方药：当归12克、红花12克、桃仁12克、赤芍12克、枳壳6克、柴胡15克、川芎
12克、生蒲黄12克、五灵脂9克、郁金10克
（4）痰湿内盛证
治法：和中祛痰，宣痹通阳
方药：全瓜萎15克、薤白12克、法半夏10克、陈皮6克、枳壳6克、甘草5克、干姜6克、丹参15克
2．中成药及针剂
速效救心丸、冠心苏合丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸、熊胆救心丸，川芎嗪注射液80㎎，1／日；丹参针20ml，1／日。

3．其他治法
针灸：主穴两组：1.心俞、巨阙、大陵；2.阙阴、膻中、内关。

配穴：阴虚配三阴交或太溪；阳虚配命门或关元；血瘀配隔俞或血海。

（三）西医治疗
1．一般处理：包括休息，吸氧，监测心电图和心肌坏死标记物的变化。

2．急性发作期：尽快缓解疼痛，改善心肌供血。

硝酸甘油：0.3—0.6㎎，舌下含化；或消心痛：5—10㎎，舌下含化；必要时静脉滴注硝酸甘油针10ug-200ug/分
3. 常规给予β受体阻滞剂，或（和）硝酸酯类及钙通道阻滞剂，血小板抑制剂或加用抗凝药，ACEI，调脂类药物（他汀类）等。

4．行冠脉造影，必要时介入治疗或外科搭桥手术治疗。

5．心功能不全者宜选用利尿剂，并早期应用 ACEI、β受体阻滞剂，对症使用洋地黄等药物治疗。

6．恶性心律失常者应选用抗心律失常药物，胺碘酮较为适宜，有猝死倾向者宜安置ICD。

7．长期服用阿斯匹林75-300mg/d和给予有效的降血脂（他汀类）治疗可促使粥样斑块稳定、减少血栓形成，降低急性心肌梗死的发生。

【诊疗策略选择】
(一)诊疗流程
患者就诊时，通过详细病史询问和体格检查，需排除食道、肺等疾病所致的非心源性胸痛，考虑本病时，应立即进行一般处理(如休息、吸氧等)，监测心电图，观察是否存在ST-T 缺血型改变，如出现ST段抬高，且患者症状明显，不易缓解，应考虑ST段抬高心肌梗死(STEMl)，监测心电图动态变化同时，可进行心肌酶谱、肌钙蛋白T或I的检测帮助诊断，治疗按照心肌梗死常规处理，有条件的医院应争取时间进行经皮冠脉介入术(PCI)治疗，尽早开通病变血管；如出现ST段压低，也应排除非ST段抬高心肌梗死(NSTE—M1)，同样行心肌酶谱、肌钙蛋白T或I的检测帮助诊断，心肌酶谱、肌钙蛋白T或I变化不明显的诊断为心绞痛(多为不稳定型)者，应重点改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时积极抗栓、稳定斑块治疗，待病情稳定后有条件的医院仍建议行冠脉造影和PCI治疗。

患者就诊（胸闷、胸痛）
（询问病史、症状特点、查体及常规心电图检查等）
非心源性心源性（一般处理，包括卧床休息、
（食道、肺、胸膜等疾病）等检测心电图变化）
ST断抬高 ST段压低（仍需检测心肌酶
（考虑STEMI，监测心电图动态变化、检测心
肌酶谱、肌钙蛋白，按心肌梗死常规治疗，
同时争取时间进行PCI治疗）
NSTEMI 心胶痛
（心肌酶谱、肌钙蛋白（心肌酶谱、肌钙蛋白无明显
明显升高者，按心肌梗变化者，治疗重在改善
冠状
死常规治疗处理）动脉的血供和减轻心
肌的耗，同时积极抗栓、
稳定斑块治疗，待病情
稳定后有条件的医院
仍建议行冠状造影和
PCI治疗）
(二)西医用药特点
目前现代医学对于本病已形成规范治疗，循证医学证据充足，药物治疗应给予β受体阻滞剂，症状缓解不明显，可加用硝酸酯及钙拮抗剂改善症状；抗血小板凝聚药目前常用的有：阿司匹林，有效剂量为75～300mg，CURE研究显示，加用氯吡格雷75mg可更明显降低心血管事件发生率，阿司匹林价格便宜，疗效确切，其副作用主要为胃肠道出血，尤其是溃疡病患者不宜使用，可换用氯吡格雷或抵克力得，但近期有研究提示，对于阿司匹林导致溃疡出血的患者(已愈合)，低有效剂量阿司匹林+兰索拉唑组溃疡复发率明显低于换用氯吡格雷组，临床可供参考；同时短期可加用抗凝药(多用低分子肝素)，加强抗栓治疗，减少心肌梗死发
生；强调尽早使用降脂类药物(他汀类)和ACEI，他汀类调脂药物尽早和坚持使用除有效降低LDL-C外，还具有稳定粥样斑块、抗炎、改善内皮细胞功能等作用，是本病循证医学最为充足的一类治疗药物，目前强调调脂治疗应达标，LDL-C水平应降至100mg／d1，对于极高危患者建议降至70mg／d1；病情需要时建议行PCI治疗或外科搭桥手术治疗。

(三)中医治疗特色
中医中药治疗本病历史悠久，有一定的特色，目前已形成了急性发作和缓解期的不同治疗药物体系，如发作时根据病机，可采用速效救心丸、苏合香丸、复方丹参滴丸、寒证心痛气雾剂等以缓解症状；发作期中医强调邪实，尤以血瘀为突出，目前临床上常用的有葛根素注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液、灯盏细辛注射液等多种活血化瘀静脉治疗药物，其临床效果也较为肯定；缓解期患者可以没有明显的症状和体征，但内在的病变仍然存在，因此治疗的重点在于标本兼顾，扶正祛邪，调顺气血，可根据具体病机选用汤剂或恰当的口服中成药，研究证实中药在抗血小板聚集、改善微循环、减慢心率、减少心肌氧耗、保护缺血心肌等方面具有综合疗效，同时具有价格优势。

血脂康是目前降脂疗效最为确切的中成药，其富含10余种天然他汀，降低LDL-C效果确切，已经公布的 CCSPS研究证实血脂康可显著降低冠心病患者非致死性心肌梗死和致死性心肌梗死的发生率(60．8％)、冠心病死亡率(31％)及总死亡率(33％)，可建议患者长期应用。

综上所述，中西医治疗本病各有优点，因此临证时应灵活运用中西医不同的治疗措施，使患者最大受益。

【疗效评定标准】
(一)疾病疗效判定标准
1．显效心绞痛等主要症状消失或达到显效标准，心电图恢复至正常心电图或达到大致正常(即正常范围心电图)。

2．有效心绞痛等主要症状减轻或达到有效标准，心电图改善达到有效标准。

3．无效心绞痛等主要症状无改善，心电图基本与治疗前相同。

4．加重心绞痛等主要症状与心电图较试验前加重。

在综合疗效判断时，若心绞痛等主要症状疗效与心电图疗效两者不一致时，应予疗效低的结果为综合疗效。

(二) 心绞痛疗效判定标准 (参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》1979年9月上海)
1．轻度
(1)显效症状消失或基本消失。

(2)有效疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻。

(3)无效症状基本与治疗前相同。

(4)加重疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重(或达到“中度”、“重度”的标准)。

2．中度
(1)显效症状消失或基本消失。

(2)有效症状减轻到“轻度”的标准。

(3)无效症状基本与治疗前相同。

(4)加重疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重(或达到“重度”的标准)。

3．重度
(1)显效症状基本消失或减轻到“轻度”的标准。

(2)有效症状减轻到“中度”的标准。

(3)无效症状基本与治疗前相同。

(4)加重疼痛发作次数、程度及持续时间都有所加重。

(三) 心电图疗效判定标准 (参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》1979年9月上海)
1．显效心电图恢复至“大致正常”(即“正常范围”)或达到“正常心电图”。

2．有效 S—T段的降低，以治疗后回升0．05mV以上，但未达正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅(达25％以上者)，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者。

3．无效心电图基本与治疗前相同。

4．加重 S—T段较治疗前降低0．05mV以上，在主要导联倒置T波加深(达25％以上)或直立T波变平坦，平坦T波变倒置，以及出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞。