IDF2009糖尿病患者口腔卫生指南

专家共识 ＩＤＦ２００９糖尿病患者口腔卫生指南
造成的严峻形势不仅引起内科医生的关注，也引 糖尿病患病人数在全世界范围内迅速增加所 指南制定的历程 特殊建议？ ２．是否应给予糖尿病患者牙周炎积极管理的 周疾病监测水平？ １．应建议已知糖尿病的患者采用什么样的牙 个话题： 护理制定正式的指南。讨论的焦点集中在以下两 该领域的证据基础是否允许对口腔健康和糖尿病 导下，ＩＤＦ和世界牙科联盟（ＦＤＩ）共同讨论了 在国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）临床指南工作组的领 际性组织都对这一问题发表了共识声明。因此， 相关炎症之间关系的质疑；近来，很多国家和国 这些观察发现引起了人们对糖尿病与牙周炎 ＼＿●—－’、一一＿—－－／ 相关，而治疗炎症看来可以降低ＣＶＤ发生风险。 节炎）下，炎症标志物水平的升高被认为与ＣＶＤ 生有“贡献”，但在其他一些情况（如类风湿性关 症标志物水平的升高，尽管这不一定对ＣＶＤ的发 尿病患者最主要的不良结局。口腔炎症伴随着炎 疾病（ＣＶＤ）发生风险，事实上，ＣＶＤ是２型糖 １型和２型糖尿病患者都面临着很高的心血管 控制恶化的风险。 炎症与胰岛素敏感性降低有关，所以潜在着血糖 糖尿病患者中会更为常见，而且，我们已经知道， 炎。众所周知，如果血糖控制差，感染性疾病在 会发展为更加严重的感染和炎症，进而导致牙周 一部分。差的口腔卫生与牙龈炎关系密切，后者 这已经被公认为是健康生活方式的一般建议中的 坚持正确的口腔卫生以保持良好的口腔健康， 临床原理 国际糖尿病联盟（ＩＤＦ） ３，Ｎｏ．１２ ２００９，Ｖｏｌ Ｗｏｒｌｄ，Ｄｅｃ ２期Ｄｉａｂｅｔｅｓ 糖尿病天地・临床刊２００９年１２月第３卷第ｌ
证据显然只是针对龋齿的。 于预防牙周疾病的营养学建议存在质疑，目前的 于龋齿的证据混杂，会上未做进一步的考虑。关 问题是牙周疾病发生或发展的一个加重因素。关 环类抗抑郁药）有关。指南小组的意见是，这一 非常差或使用特殊药物（如治疗神经性疼痛的三 燥）发生率增加，但其中大多数可能与血糖控制 有一些证据提示糖尿病人群中口干（口腔干 糖尿病人群中的其他口腔疾病 明显更高。 后），发现病例组的蛋白尿和心血管并发症发生率 例组）或者较轻（对照组）。随访时（平均６年之 这些患者的糖尿病病程长，牙周疾病或者严重（病 的另一项研究来自瑞典，纳入了３９个病例对照对， 在Ｔａｙｌｏｒ和Ｂｏｒｇｎａｋｋｅ最近的综述中提到 相比无／轻度牙周炎组的风险率比值减弱。 缺失组的发生率最高。在对血糖控制进行校正后， 白尿和ＥＳＲＤ发生率随牙周炎严重性增加，牙齿 失者。他们发现，校正了年龄和性别后，大量蛋 从严重牙周炎组（２２％）中分出了２０％的牙齿缺 自５２９名年龄≥２５岁的２型糖尿病患者的数据， 末期肾病（ＥＳＲＤ）的发展情况。他们分析了来 Ｓｈｕｌｔｉｓ等研究了同一人群的大量蛋白尿和终 疗归因于牙周疾病）。 疾病的个体中大多数有牙齿缺失（７２％的拔牙治 于ＩＨＤ，而以前可能要死于肾病。存在严重牙周 肾脏移植的引入意味着这部分人群现在更多地死 性心脏病（ＩＨＤ）和糖尿病肾病，需要指出的是， １．１－９．３）。心肾死亡包括缺血 ３．２倍（９５％ＣＩ 考组（无或轻度牙周疾病和合并中度牙周疾病）的 基线时有严重牙周疾病的个体心肾死亡风险是参 年 １ １９９８年之间所发生的死亡情况。平均随访期为１ ≥３５岁的２型糖尿病患者在初次检查（１９８３）到 更近些时候，Ｓａｒｅｍｉ等研究了６２８名年龄 有糖尿病。 有Ｐｉｍａ印第安人都存在牙周疾病，不论是否患 息。～项早期分析发现，几乎年龄≥５５岁的所 １９９０年间的牙齿检查）为我们提供了丰富的信 发病率，但两年一次的研究随访（包括１９８３－ 群，因为它有着极高的２型糖尿病（和肾脏疾病） 范围内，这个人群必须被看作一个非常特殊的人 Ｏ’ｏｄｈａｍ印第安人有很近的亲缘关系。在全球 是来自那些至少有一般Ｐｉｍａ血统或与Ｔｏｈｏｎｏ 美国亚利桑那州希拉河印第安人社区，确切的说 这项始于１９６５年的纵向研究，该研究对象来自 牙周疾病与糖尿病并发症的证据主要来自于 变是否也会发生在牙周组织上。 究者将兴趣放在了糖尿病血管并发症中发生的改 点与视网膜和肾小球有些相似，也确实有很多研 牙周组织是一个血管丰富的敏感器官，这一 牙周疾病与糖尿病并发症 是有意义的。 治疗对预防牙齿丢失和改善口腔外观与功能都 这一结果。不管是否对血糖控制有影响，牙周 ０．１９，１．４０），但作者认为应谨慎看待 （９５％Ｃ１ 疗可给Ａ１Ｃ水平带来显著降低，降低０．７９％ 患者）进行的荟萃分析得出的结论是，牙周治 最近，一个对９项干预研究（４８５名糖尿病 疗对血糖控制无影响。 最近一项研究发现，ｌ型糖尿病患者进行牙周治 外）时降幅为０．７１％，但都不具有统计学意义。 该数值降低０．６６％，使用抗生素（除牙周清理术 降低０．３８％，其中仅包括２型糖尿病患者的研究 周治疗，结果发现，所有研究中Ａ１Ｃ加权平均值 分析纳入了４５６名糖尿病患者，用Ａ１Ｃ来评估牙 除所有附着物。一个对１０项干预研究进行的荟萃 制呢？牙周治疗通常包括破坏牙菌斑生物膜和去 治疗牙周炎是否会影响糖尿病患者的血糖控 牙周治疗与血糖控制 着或存在牙周袋的位点百分比不存在统计学差异。 差、中等或很好的几类时，探诊出血、牙菌斑附 萃分析发现，当将糖尿病患者按血糖控制分为很 门诊和诊所的样本的横断面研究。Ｋｈａｄｅｒ等的荟 ５３７ ，死亡率进行了年龄和性别校正。他们发现， ３，Ｎｏ．１２ ２００９，Ｖｏｌ Ｗｏｒｌｄ，Ｄｅｃ ２月第３卷第１２期Ｄｉａｂｅｔｅｓ 糖尿病天地・临床刊２００９年ｌ
如Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）和白细胞介素６（ＩＬ－６）。 炎症效应，表现为血清炎症标志物水平的升高， 加重。尽管这一进程是局域化的，但却具有全身 还将发生进一步变化，炎症和组织破坏将进一步 组织和骨质的破坏。如果不进行治疗，微生物上 式阴性菌感染，更为严重的炎症反应将导致结缔 致使牙龈与牙齿之间形成牙周袋，此处变为革兰 肿）。在易感个体中，这种影响会波及牙周组织， 兰式阳性菌的炎症反应，表现为牙龈炎（牙龈红 目前的理解是，牙周疾病主要源于机体对革 牙菌斑指数来评估口腔卫生。 液，其目的是去除牙菌斑。口腔科医生使用一种 刷牙（使用或不使用牙膏）、使用牙线和／或漱口 与口腔疾病有关。口腔卫生（自我护理）包括了 细菌中的大多数都是无害的，但有些细菌被认为 里面含有细菌菌落。在口腔中可以发现的６００种 炎。牙齿表面形成的牙菌斑是一种粘性“生物膜”， 会导致影响结缔组织和牙槽骨的更为严重的牙周 牙龈炎是牙龈的一种可逆性炎症，并不一定 口腔科医生进行牙周健康评估和保健。 织”。那些能够获得预防保健的人们应该由他们的 组织所发生的改变，这些组织被总称为“牙周组 组织），但他们可能很少注意到包裹和支持牙齿的 口腔科医生（或许还希望用钻头去除牙齿的坏死 口腔健康问题。虽然很多人在疼痛时可能会去看 口腔科专家将牙周病视为糖尿病患者主要的 牙周病：病理学与症状 证据回顾 定过程中没有任何商业组织的介入。 （ＫＦＡＳ）支持，没有来自厂家的支持。该指南制 该工作完全由科威特科学发展基金会 最终草案被交给指南小组审批。 同作者和ＩＤＦ项目经理复审，再进行恰当的修改。 更广泛的讨论。再次修订后的文件由两位主席协 行修订。修订后的草案由ＩＤＦ和ＦＤＩ发布以进行 名医学作家起草了一份文件，分发给小组成员进 其中一些英文参考文献被引用。随后，ＩＤＦ的一 证据缺乏，综述和指南（系统的等等）被采用， 糖尿病的文献进行了检索。由于该领域内的直接 会前，专家组在相关临床试验中对涉及牙周炎和 方面具有专业知识的专家，还包括有口腔科专家。 指南小组包括了一位在文献综述和证据收集 管理通常被看作一个独立的问题。 般指南已经存在，但研究或手术过程中的糖尿病 治疗方案和手术的严重程度。针对住院病人的一 大。介入治疗中的糖尿病管理依赖于当前的降糖 的资源基础和糖尿病发病率所作出的决定差异很 方法上仍未达成普遍的共识，不同地区根据当地 糖尿病界内部在未诊断的糖尿病的机会主义筛查 和牙科手术中的糖尿病管理等复杂话题。目前， 本次会议并未讨论口腔护理中的糖尿病筛查 注？ 尿病护理日程中，口腔卫生问题是否值得予以关 过程中的首要问题是，在原本已经排的很满的糖 这个指南的目的是给糖尿病医护人员使用。制定 的解释由口腔护理领域的专家提供。然而，制定 都要对口腔卫生的一些细节进行介绍，所以简单 病）关系的证据。糖尿病界所制定的任何指南中 和已有的涉及糖尿病与口腔卫生（尤其是牙周疾 正式声明涉及制定全球循证指南的一些问题 循ＩＤＦ制定循证指南的流程。 和ＩＤＦ临床指南工作组前任与现任主席。流程遵 参与者包括了来自糖尿病和口腔卫生组织的专家 的ＩＤＦ２型糖尿病全球指南中并未涉及这一话题， 制定一个糖尿病患者口腔卫生指南，因为２００５年 在科威特召开，会上讨论了是否有充分的证据去 定的一项声明。２００８年，糖尿病研究与治疗大会 学专家聚在一起，ＩＤＦ网站公布了这次会议上制 的一次会议又将代表ＩＤＦ和ＦＤＩ的糖尿病和口腔 在日内瓦的ＦＤＩ总部达成之后，２００７年迪拜召开 腔科医生进行更好的沟通合作。继一项初步共识 起了口腔科医生的关注。这种形势要求内科和口 ３，Ｎｏ．１２ ２００９，Ｖｏｌ Ｗｏｒｌｄ，Ｄｅｃ 糖尿病天地・临床刊２００９年１２ｆｌ第３卷第１２期Ｄｉａ用来自医院 病的发生率更高或更严重，另外４项则没有发现 项研究发现在那些血糖控制更差的人中，牙周疾 综述纳入了自２０００年以来的１２项研究，其中８ 之间是否存在联系呢？Ｔａｙｌｏｒ与Ｂｏｒｇｎａｋｋｅ的 在糖尿病患者中，牙周疾病与血糖控制更差 牙周疾病与血糖控制 两组的牙龈健康都得到恢复。 炎症程度也明显更高。重新开始口腔卫生措施后， 有良好至中等的代谢控制）发生炎症的时间更早， 和性别相当的非糖尿病对照组，ｌ型糖尿病组（具 的“实验性牙龈炎”发生，结果发现，相比年龄 腔卫生护理措施达２ｌ天，允许由牙菌斑蓄积引起 研究中，１８名受检者（年龄１５－３６岁）不采取口 高，存在附着丧失的牙齿数也明显更多。在一项 １型糖尿病儿童的牙菌斑和牙龈炎症水平明显更 情况相当的非糖尿病对照组进行比较时，１８２名 行的病例对照研究中得到证实。在与１６０名龋齿 在最近一项对儿童和青少年（年龄６－１８岁）进 病程）。牙周破坏可以在很早的时刻就开始，这已 糖尿病以及其他异质性因素（包括年龄、糖尿病 这些研究中的一些研究没有区分１型和２型 疾病更加严重但程度相同。 发现，相比非糖尿病人群，糖尿病患者中的牙周 的２３项横断面研究或队列研究所进行的荟萃分析 任何正式的评估。一项对１９７０－２００３年间所报告 利影响。然而，他们并未对这些报告的质量进行 的分析中获得的印象，即糖尿病对牙周健康有不 项对１９６０—２０００年间的４８项观察性研究所进行 横断面研究，认为这些研究强化了我们此前从一 Ｂｏｒｇｎａｋｋｅ审查了自２０００年以来所报告的１７项 的准确数字。在２００８年的综述中，Ｔａｙｌｏｒ和 该去期望获得牙周疾病在糖尿病人群中流行性 鉴于上面提到的不确定性指征，我们不应 糖尿病人群中的牙周疾病 群，可预期到牙周疾病的增加。 性的指标已经被定义和公布。在吸烟率增加的人 洲，可用于评估全国和局部地区的牙周疾病严重 周炎影响着任意人群的５％一１５％。在欧洲和非 组中有５０％存在可逆性牙龈炎症，而中至重度牙 少作用。最近一项综述提示，美国人群所有年龄 更好的诊断和管理或诊断标准的改变各自起了多 不清楚对于这种降低，更好的口腔卫生、减少吸烟、 性似乎在２０世纪的后五十年里降低了，但我们并 对于普通人群，西方人群严重牙周炎的流行 牙周疾病的流行病学 荟萃分析。一些独立研究也被考虑在内。 所考虑的证据主要是最近的两项综述和两项 潜在的差异很重要。 题的时候，考虑到１型糖尿病与２型糖尿病之间 组成员提醒注意在处理诸如炎症和骨吸收这类问 腔疾病与糖尿病之间的联系也充满兴趣。指南小 胖、炎症和糖脂代谢之间的可能联系让人们对口 始用于肠道微生物的基因和基因组学研究，而肥 中的炎症介质来进行评估。有力的新技术正在开 研究中，局部效应可以通过检测龈沟液样本 继续进行自我护理。 成的，需要专科医生的介入，但专业治疗后仍需 抗生素治疗）。这些治疗并不是自我护理就能够完 物膜（牙周清理术），并使其愈合（有时需要使用 一旦牙周组织受累，需要机械性治疗破坏生 是儿童。 探测深度增加提示牙周损伤，可见于青少年甚至 ａｄｖａｎｃｅｄ）。 度（ｍｏｄｅｒａｔｅ）和严重（ｓｅｖｅｒｅ ｍｉｌｄ）、中 ｏｒ 文献中对此的描述有轻度（ｓｌｉｇｈｔ 围（受累牙齿数目）也应纳入对牙周炎的评估中。 牙齿缺失、严重性（任何一处的病变程度）和范 周袋底部的距离。骨质疏松（放射学检查评估）、 ｌｏｓｓ）”指釉牙骨质界距牙 着丧失（Ａｔｔａｃｈｍｅｎｔ ｄｅｐｔｈ）”指龈缘距牙周袋底部的距离。“附 ｐｏｃｋｅｔ 探针进行评估）的评估。“牙周袋深度（Ｐｒｏｂｉｎｇ ０－３，２或３表示出血）和牙周炎（用一个牙周 对牙周疾病的研究包括对牙龈炎（牙龈指数 使用抗生素治疗具有短期临床效果。 ３，Ｎｏ．１２ ２００９，Ｖｏｌ Ｗｏｒｌｄ，Ｄｅｃ ２期Ｄｉａｂｅｔｅｓ 糖尿病天地・临床刊２００９年１２月第３卷第ｌ