等级医院评审文档准备_冯蕾

评审资料体系构架
院（迎评办）资料
医院总体情况的各种资料
处级资料
医 务 部
护 理 部
人 力 资 源
科 研 教 育
财 务 科
后 勤 保 障
科室资料
业 务 管 理
质 量 管 理
行 政 管 理
科 研 管 理
医 德 医 风
教 学 管 理
医院评审资料纳入标准
（1）评审资料内容完整，
（2）提供的资料应真实可靠、形式丰富，

评审资料（档案）的重要性



评审资料（档案）管理晋级作为医院等 级评审申报的必要条件。 档案又是医院各部门在职能活动和医疗 活动中形成的原始记录，档案工作渗透 到医院的各项活动。 档案资源为医院等级评审检查提供依据 是评价医院各项活动的重要组成部分。
评审资料的主要依据

1989年8月在北京召开的全国医政工作会议上，审议 通过了医院评审基本标准
等级医院评审文档准备
新疆维吾尔自治区人民医院 冯 蕾
2012年10月15日
目录
一 二 三
等级医院评审资料介绍 等级医院评审资料的建立、整理、收集 等级医院评审申请资料的撰写 评审资料准备中存在的问题及建议
四
一
等级医院评审资料介绍
评审资料的内涵

医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、 技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信 息的重要载体。 科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资 料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。
等级医院评审资料的收集整理
等级医院评审查阅的资料
（一）制度、指南、规范、操作常规、预案、记录
需进一步“健全和完善”
（二）病历：组织人员检查（自评期间）。 死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审
的重点
工作量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、制 度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提出相应的整 改方案。
（3）评审资料要层次清晰，系统整理。
二
等级医院评审资料的建立、整理、收集
等级医院评审资料的建立

对照标准 解读条款：迎评办根据评审标 准，分析每一个条款中的制度、职责、 工作流程等： 已有的制度 尚需完善的制度
等级医院评审资料的建立

统一思想 全员部署： 迎评办开展各小组交流汇报，统一工作 方法，为各职能部门和临床医技科室提 供可操作性强的，切实可行的资料清单， 分解落实到相关科室。

1989年11月29日卫生部颁布了卫医字（89）第25号 《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管 理标准（试行草案）》

1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》 要求“事实求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题， 切实纠正”。
评审资料的主要依据

2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作， 2011年3月北京地区18家三级医院试点使用. 三级医院： 2011年4月22日卫生部医管司发布【 关于印发《三级综合医院评审标准2011年版》的 通知（卫医管发„2011‟33号 二级医院： 2012年1月13日卫生部医管司发布 【 关于印发《二级综合医院评审标准2012年版》 的通知（卫医管发„2012‟2号
等级医院评审资料的收集整理
等级医院评审资料的收集整理
各科室管理台账

科室行政管理工作 科室质量管理工作科室业务Leabharlann 理工作科教管理工作
医德医风、服务管理工作
等级医院评审资料的收集整理

(1) 上级来文、下级来文及本单位文件; (2) 工作计划、总结及科室工作职责、规章制度; (3) 组织或参与的会议、学习、参观交流等活动, 要求记录时间、地 点、参加对象及内容; (4) 简报、调查报告; (5) 集体或个人的各种荣誉奖励记录; (6) 各种名册、统计资料; (7) 科室人员调整及分工记录; (8) 科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况; (9) 来电、来访登记; (10) 业务活动中形成和使用的其他材料。
卫生部医管司
医院评审自评报告的撰写1
医院评审自评报告的撰写1
医院评审自评报告的撰写1
医院评审自评报告的撰写2
医院评审专项工作整改报告的撰写
医院评审申请书的撰写
医院评审数据信息统计资料的撰写
医院评审资料
医院评审申请评审资料
迎检资料盒
四
评审资料准备中存在的问题及建议
问题一：记录不及时、准确
（2）每个层级资料包括多个维度、多个项 目及内涵。
评审资料体系构架
以医院、处级、科级层面组织机构为基础，建立 由医院迎评办、处室、科室或部门内审员组成的 资料准备工作体系。
1.医院迎评办负责院级层面资料的收集、分类、 整理、组织； 2.各职能处室负责处级层面的准备资料；
3.科室或部门内审员负责科室或部门评审资料的 组织工作。各级资料建设落实到人。
等级医院评审资料的建立

落实有效 持续改进： 统一培训科室内审员 各部门科室按照下发的清单收集、整理、 自查、分析，保证资料完整、规范齐全。
等级医院评审资料的建立
等级医院评审资料的建立
评审资料文档的要求 （一）全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，
（二）资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带 能说明的具体资料，使检查人员查看资料一目了然， 非常清晰。 （三）科学的分类、合理的组卷、简明的标题、整 齐又美观，从而保证了资料的完整性和系统性。


评审资料基本标准和要求
二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。 三项基本要求： 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详实完整，门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。
评审资料体系构架
医院评审资料体系初步框架： （1）资料体系从上到下分层为院级、处级、 科级三个层面
等级医院评审资料的收集整理
等级医院评审资料的收集整理
等级医院评审资料的收集整理
需提供原件的五项内容 1. 科研成果 2. 业务数据报表 3. 病历 4. 院务会议纪录 5. 总值班记录等
等级医院评审资料的收集整理
上报材料基本管理方法： 1.对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签 字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二 份，从而保证了资料的准确和完整 2.进行资料分类登记造册 3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管 理，并根据等级医院评审标准的各级指标要求分 别进行整理、分类、标识和组卷。
等级医院评审资料的收集整理
为确保等级医院评审工作相关材料的齐全、完整、 及时收集归档，坚持真实性、原始性、规范性的 收集原则。 评审结束后，凡是在等级医院评审工作中（迎检 和检查阶段）产生的，有保存利用价值的各种形 式的文字、图表、事物、声像等材料除留存在科 室的资料外，将立卷的评审资料及时上交档案室 收藏保存。
科室的日常工作台帐:
等级医院评审资料的收集整理
评审资料目录的编制： 例：临床科室行政管理，主要包括十大项关键性资料： 1.科室人员构成花名册 2.工作计划（各单项性） 3.工作总结（各单项性） 4.人才培养计划（各单项性） 5.按细则要求提供的各种制度 6.岗位职责 7.技术水平 8.实施情况 9.制度落实的记录 10.科室有关的护理和院内感染等
等级医院评审资料的建立
等级医院评审资料的建立
等级医院评审资料的建立
等级医院评审资料的建立
等级医院评审资料的建立
等级医院评审资料的建立

统一的标准
等级医院评审资料的建立
统 一 标 准
等级医院评审资料的建立
等级医院评审资料的收集整理
资料整理是一项繁杂的工作，按评审要求对迎评资 料进行规范化、标准化整理。 查阅了大量的档案管理方法，由内审员具体负责。 在资料准备和管理的过程中，全程采用资料档案化 管理。
常见的五个记录和专家不同态度： 1. 不及时记录 2. 无内容记录 3. 回顾性记录 4. 突击性记录 5. “编写”记录
问题二：评审资料构建体系
医院等级评审资料的构建应紧紧围绕医院评审标准组织；
同时，还要结合各个医院自身工作实际情况，将评审要求与实 际工作紧密结合。 最终形成以院级层面评审资料为主干；科级层面评审资料为支 撑的资料构建体系。
等级医院评审资料的建立
（四）评审资料关键性要求： 对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格 纸张用A4纸标衬 提供复印件要求内容清楚、文字清晰， 并标明原件出处 提供照片和光盘等存储介质的，一律要 求附纸质材料并有简洁的文字说明
等级医院评审资料的建立
等级医院评审资料的建立
等级医院评审资料的建立
问题三：评审资料存放
资料目录编制应直观、清晰，按照其内部逻辑结构排序， 可按照资料的时间排序，资料内容的总体到局部的分层安排。 评审资料装订按照层级逻辑进行，标签要清晰。 存放资料的文件盒、文件夹、记录本、打印资料规格应统一。
Thank You!
三
等级医院评审申请资料的撰写
医院评审申请资料
医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政 部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书； （二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、 指导结果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映 医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 注意：医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自 评工作。