急性心肌梗死诊治指南

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STEMI诊断标准
2、突发、未预料的心脏性死亡 3、基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗
(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的3 倍，或有其它心肌梗死的证据，定义为PCI相关 的心肌梗死 4、基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术 (CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限 的5倍，或有其它心肌梗死的证据，定义为与CABG
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STEMI溶栓相对禁忌症
1、年龄≥75岁； 2、3个月有缺血性卒中； 3、3周内创伤或持续＞10min心肺复苏；
4、3周内接受过大手术；
5、4周内有内脏出血；
6、2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺；
7、妊娠； 8、不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； 9、活动性消化性溃疡； 10、正在使用抗凝药物（INR越高出血风险越大）
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。
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心肌梗死分型
5型：外科冠脉旁路移植术（CABG）相 关心肌梗死。CABG后cTn≥10倍正常 上限（基线正常者），同时伴：新的 病理性Q波或左束支阻滞；造影示新 的桥血管或自身冠脉闭塞；新的室壁 运动异常的影像学表现。
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➢ 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
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PE的辅助检查
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正 常。
检验：D-dimer 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充
盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭 塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
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STEMI诊断
体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不 安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、心脏杂音 和奔马律等。
Killip心功能分级法：
I级：无明显心力衰竭
II级：左心衰，肺部罗音＜50%肺野，奔马律，心动过速， 静脉压升高，X线肺淤血
III级：肺部罗音＞50%肺野，可出现急性肺水肿
指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性 改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病 （coronary heart disease），简称冠心病，亦
称缺血性心脏病（ischemic heart
disease）。
可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、
心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。
24小时 16~24小时 24小时
GOT谷草转氨酶天 冬氨酸转氨酶AST
LDH乳酸脱氢酶
6~12小时 8~10小时
24~48小时 2~3天
持续时间 5~12天 3~4天 3~4天 3~6天 1~2周
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STEMI诊断
鉴别诊断：STEMI应与主动脉夹层、肺 动脉栓塞、急性心包炎、气胸和消化 道疾病引起的胸痛鉴别。
2000年以后：急诊冠脉支架再通治疗 住院死亡率2%～5%
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STEMI一般处理
1、吸氧、心电血压和血氧饱和度监测； 2、合并左心衰竭和机械并发症患者，需
面罩加压给氧或气管插管机械通气； 3、剧烈胸痛者，吗啡3mg静注，必要时
间隔5min重复1次，总量不超过15mg； 4、保持大便通畅，避免发生心脏破裂、
IV级：心源性休克，血流动力学障碍
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STEMI诊断
心电图：首次医疗接触（FMC）后10min内记录12 或18导联心电图，不能明确时，10-30min后
复查。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图 诊断困难，需结合临床判断。持续心电监测，发 现恶性心律失常。
心肌标志物：cTn（心肌肌钙蛋白）最特异和敏 感，2-4h开始升高，10-24h达峰值，持续7-14d。
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STEMI诊断标准
1、心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高，并 有以下至少l项心肌缺血的证据：
(1)、心肌缺血临床症状； (2)、心电图出现新的心肌缺血变化，即新的
sT段改变或左束支传导阻滞 (STEMI和 NSTEMI） (3)、心电图出现病理性Q波； (4)、影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域 性室壁运动异常。
胸痛伴有呼吸困难和发热： 肺炎、胸膜炎、支气管炎等
胸痛伴有特定体位缓解：
心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位
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胸痛的特点与疾病
胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病
胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌
3型：心脏性猝死。伴心肌缺血症状或新的缺血性 心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志 物检测结果。
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心肌梗死分型
4a型：PCI相关心肌梗死。PCI术后cTn≥5 倍正常上限（基线正常者），PCI后升 高≥20%（基线增高者），同时伴：心 肌缺血症状；心电图缺血改变；造影示 血管闭塞或持续慢血流或栓塞；新的室 壁运动异常的影像学表现。
心血管疾病所致胸痛特点
➢多有高血压、心脏病史;
➢疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突
下, 并可向左肩放射;
➢常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止;
➢常有血压改变(降低或增高);
➢ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分
病人可闻及心脏杂音。
➢ 心电图多有异常。
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相关的心肌梗死
5、有AMI（ Acute myocardial infarction急性心肌梗
死）的病理学发现
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心肌梗死分型
1型：自发性心肌梗死。动脉粥样斑块破裂、溃 疡、裂纹、糜烂或夹层，引起动脉血栓形成， 导致心肌坏死。
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。内皮功能 异常、冠脉痉挛或栓塞、心律失常、贫血、呼吸 衰竭、低血压、高血压伴或不伴左室肥厚。
合并机械并发症的STEMI患者死亡风险增大。 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
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急性心肌梗死治疗
60年代以前：消极防御 住院死亡率30%～40%
60～70年代：CCU建立 住院死亡率15%～20%
80～90年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率7%～10%
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➢ 有目的：B超、胸片、CT、MRI等
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重要的辅助检查
➢ 心肌损伤标记物
肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）
STEMI诊断
临床症状：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前区剧 烈压榨性疼痛（通常超过10-20min），可向左
上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴恶心、 呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全 缓解。 注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死（特别 是女性、老年、糖尿病及高血压患者）
既往史：冠心病史、脑血管病史、EH（高血压 病）、DM，外科手术史、出血性疾病史、药 物史。
2、已知脑血管结构异常；
3、颅内恶性肿瘤； 4、3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）
5、可疑主动脉夹层； 6、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；
7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；
8、2个月内颅内或脊柱内外科手术； 9、严重未控制的高血压（＞180/110，对紧急治疗无反应）
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辅助检查:心电图
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实验室检查
一般检查：WBC↑ESR↑CRP ↑ 心肌标志物
心肌标记物
开始升高时间
高峰时间
cTnT或I肌钙蛋白T、 3~12小时 肌钙蛋白I
CK-MB肌酸激酶心 4小时 型同工酶
CPK磷酸肌酸激酶 6小时
自发性气胸
➢ 胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 ➢ 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺
部、基础肺部病变史和突发气压改变。 ➢ 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 ➢ 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 ➢ 胸片：立位可明确诊断。
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冠状动脉粥样硬化性心脏病
（coronary atherosclerotic heart disease）
3、计划进行PPCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A） 4、ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联
ST段抬高）不应溶栓治疗（Ⅲ，B） 5、STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者
不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）
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STEMI溶栓绝对禁忌症
1、既往脑出血史或不明原因的卒中；
心律失常和心力衰竭
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STEMI溶栓治疗适应症
1、发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min， 无禁忌症（ⅠA）；
2、发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前 导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血流动力学 不稳定的患者，若无PCI条件，可以溶栓（Ⅱa,C）；
X线见上纵隔或主动脉影增宽、UCG 、CT、 核磁（MRI)、主动脉造影
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肺栓塞（PE）
➢ 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、 乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。
➢ 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科
手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病 史。
➢ 凝血功能和D-Dimer ➢ 血常规、血气、肾功等
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危及生命的胸痛
➢ 心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞
痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST 段抬高型心肌梗死)
➢ 非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸
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STEMI溶栓剂选择
1、尿激酶：150万U+100ml生理盐水，30min滴注。 12h后低分子肝素，共3-5天；
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STEMI危险分层
危险分层：高龄、女性、KillipII-IV级、既往心肌梗 死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压 ＜100mmHg、心率＞100次/分、糖尿病、cTn明 显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因
素。
溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的 下壁STEMI患者病死率增高。
心绞痛特点
➢ 胸痛部位 ➢ 放射部位 ➢ 胸痛性质 ➢ 持续时间 ➢ 诱因 ➢ 缓解因素
➢ 伴随症状
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急性主动脉夹层（AAD）
➢ 危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、
马凡氏综合症、结缔组织病
➢ 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼 痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、 腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症 等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗 死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它
肩关节及其周围组织疾病
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胸痛的特点与疾病
胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史： 心绞痛、心肌梗死
突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难： 气胸
急性心肌梗死诊治指南
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胸痛常见的病因
1、胸壁病变
皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经 炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎
2、胸腔脏器疾病
心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包 炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急 性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、 食管周围炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病
CK-MB较特异，对早期再梗有判断价值，溶栓有效
时峰值前移至14h以内。肌红蛋白有助于STEMI早 期诊断，但特异性较差。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患
者不需等待心肌损伤标志物或影像学结果，而应 尽早给予再灌注及相关治疗。
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辅助检查:心电图