《创伤概念》PPT课件

2020/5/9
细胞增生期
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细胞增生期
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细胞增生期
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细胞增生期
肉芽组织(granulation tissue) 成纤维细胞及其排泌的细胞外基质和胶原、血管内皮细胞、 新生毛细血管等构成肉芽组织。其外观新鲜、成颗粒状、 有光泽、触之易出血，故得名。
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Biblioteka Baidu创伤
Trauma
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创伤概念
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指机械力能量传给人体后造成的组织结 构破坏和功能障碍。
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War
Traffic accident
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man-made disaster
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Natural disaster(tsunami)
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肉芽组织形成的意义：
①充填创口缺损。 ②保护创口/面，防止细菌感染。 ③减少出血。 ④机化血块、坏死组织和其它异物。 ⑤为新生上皮提供养料。 ⑥为再上皮化创造进一步的条件。
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⑶组织塑形期 remodeling phase 新生组织并不一定都能适合于机体生理功能的需要， 故自身要对其进行塑形，以适应其功能的需求。
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②开放性创伤(open trauma)
是指皮肤和体表粘膜在伤后完整性破坏的一类创伤。由于有伤 口和创面，故有不同程度的沾染。 包括：摖伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤、枪弹伤。
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闭合性创伤和开放性创伤的区分并不是一种严重程度的区分， 不能说开放性创伤比闭合性创伤严重。例如：
血浆源和细胞源的介质
PGE、PGI2 PGA（血管扩张）、 PGF2、TXT2（血管收缩， 血小板聚集）、LT（血管扩张）、 组氨（血管扩张或收缩）
缓激肽、C5a\3a、组氨、5-羟色氨、 FDP、PAF、 LT、TNF
C5a、3a、6、7、IL、TNF、PAF、 淋巴趋化因子、 FDP、 氧自由基、 蛋白酶、磷脂酶等
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1、神经---内分泌调节
A 下丘脑 垂体
B 交感N
ACTH、ADH、GH
Na+、水
回吸收
肾上腺髓质 儿茶酚胺 血管收缩
心排量
C
肾素
血管紧张素
醛固酮
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醛固酮增加 水钠排出减少
血容量增加 维持重要器官灌注
上述一系列神经内分泌变化对较重的伤员来说有重要的意义。 因为就维持生命的首要条件而言，机体必须有足够的有效循
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炎症反应表现为血管通透性增加，血液中中性粒细胞、 单核／巨噬细胞和淋巴细胞等炎性细胞在趋化因子作用 下游走至创面。
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炎症反应过程中炎性细胞产生的各种因子，进一步启动 和调控表皮细胞、成纤维细胞和内皮细胞的活动。
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纤维蛋白充填期
⑵细胞增生期 proliferation phase 创伤性炎症不久，即有新生的细胞在局部出现。组织受伤后， 出血和凝血过程可释放血小板衍化生长因子（PDGF）、成纤 维细胞生长因子（FGF）、转化生长因子（TGF）等在内的多 种生长因子（GF）。它们趋化和刺激成纤维细胞、血管内皮 细胞分裂、增殖。据研究发现，伤后6小时有成纤维细胞增 生。伤后24-48小时有血管内皮细胞的增生。
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⑤类固醇抗炎药物。 炎症是创伤愈合的先导，没有炎症就不会有纤维组织增生 和血管形成。类固醇抗炎药物是临床应用最广泛的一种抗 炎药物，有明显的抑制创伤愈合的作用。其主要机理是抑 制炎症过程和促进蛋白质分解。
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•局部因素
①异物存留 首要因素。 ②伤口内坏死、失活组织和血凝块。 ③局部感染。 ④血肿或死腔。 ⑤局部血液供应障碍。 ⑥局部固定不良。
如骨折同时有皮肤擦伤不应算多发性创伤。
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复合伤(combined injury)
身体受到两种或两种以上的性质不同的致伤因子同时或相 继作用所致的创伤。
如：车祸后，伤员同时或相继被火焰（物理性）烧伤， →烧伤及摔伤（物理性）→骨折。
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挤压伤和挤压综合征
挤压伤 crush trauma 是指肌肉丰富的部位较长时间压
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例：严重烧伤病人每天的能量消耗在2500-5000Cal，折 算成大米需712-1424g，才能满足其能量消耗。而每日 从尿中排出的氮约 30g 蛋白质 188g 廋肉 1Kg 。
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局部反应
•创伤性炎症
组织受伤后，创口及其周围可发生炎症。炎症起始于微血管 的反应，先时短暂的收缩，继而发生扩张、充血；同时血管 通透性增加，水、电解质、血浆蛋白渗出到组织间或体表； 继而细胞成分渗出。如果继发感染或有异物进入，炎症反应 会迅速而剧烈。 目的：有利于创伤组织的修复。
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• 受伤→细胞失活，出血、凝血 →激肽、补体、凝血、纤溶系统激活 →炎症介质、细胞因子 →炎症反应（包括微循环改变、毛细血管通透性增加、
血浆成分的渗出，白细胞游走、趋化，细胞受损变质。
• 临床表现：红肿热痛。
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创伤修复(repair)
创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充 填、连接或替代缺损组织。理想的创伤修复是组织缺损 由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然 而，人体各组织细胞固有的增生能力不同。
创伤所须的物质。
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代谢变化
特点：高代谢、高消耗、高需要
静息能量消耗（REE）
正常时： 104.6KJ(25Kal)/d.Kg 创伤时：增加 20-40% 大面积烧伤时：增加 50-100%
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①糖代谢变化
糖原储备：900 kal,约为300-500g，仅供正常人一天需
要量的一半。创伤应激时体内糖代谢变化的总结果是血 糖升高而葡萄糖利用下降。故此时输注过多葡萄糖作为 能源不仅不能起到节氮效应，反而会加重糖代谢紊乱及 肝功能和肺功能负担。
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因此，各种组织器官创伤后修复情况不一。若某些组织创伤 后不能靠原来的细胞修复，则由其它性质的细胞来代替，常 是成纤维细胞所排泌的细胞外基质代替。
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人体组织细胞按增生能力可分为几类： ①不稳定细胞 正常时随时繁殖更新的细胞，再生能力强。 如；粘膜和皮肤的上皮细胞、淋巴造血组织细胞。 ②稳定细胞 正常情况下处于静息（G0期）状态，但损伤 后有再生能力的细胞。如：各种腺体的主质细胞、肝细胞、 间质细胞（纤维结缔组织细胞、内皮细胞、平滑肌细胞）。 ③永恒细胞 再生能力缺乏或极微弱。如：神经细胞、骨 骼肌细胞、心肌细胞。
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创伤病理生理变化
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• 创伤后机体的防御反应，其本质上是机体对致伤因子 作用所产生的应激反应。反应的强度取决于创伤的强 度。
• 其目的在于：
1.修复受创伤的组织。 2.维持人体内环境的稳定。
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创伤病理变化有局部和全身两个方面:
1．局部的病理过程，主要是创伤性炎症(inflammation)、 细胞增生(proliferation)和组织修复(repair)过程。 2．全身反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应 激反应。是机体为维护自身内环境的稳定所作出的一系列 反应。
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组织修复过程：
⑴炎症反应期 inflammation phase 炎性介质和炎性细胞引起的炎症不仅为清除坏死组织 和异物所必需，而且同时启动和调控创面修复。
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常见的炎症介质和细胞因子
炎症组织改变 微循环改变
血管通透性增高 血浆成分渗出 白细胞粘附、趋 化（浸润）、细 胞受损变质
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长久以来，人们一直希望能找到某种方法或药物来 “促进”或“加速”这些慢性难愈合创面的修复。近 几年许多研究表明，除了传统的手术处理外，通过采 用新型敷料或外用生长因子类制剂，可以对那些“难 愈”创面的修复起“推动”作用。
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增生的成纤维细胞来自受伤部位，即“就地”增生，也可 通过炎症反应的趋化，来自创面临近组织。而新生的毛细 血管则主要是以“发芽”方式形成。多种生长因子作用于 创面底部或临近组织中处于“修眠”状态的血管内皮细胞， 使其活化形成毛细血管胚芽，成袢状长入创区，最后相互 连接形成毛细血管。
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组织塑形期
影响伤口愈合的因素
•全身因素
①年龄因素 衰老是影响创伤愈合的主要全身因素。老年人各种组织 细胞本身的再生能力减弱，加之血管老化导致血供减少， 因而创伤或修复显著延迟。
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②低血容量性休克和严重贫血。 ③全身疾患 a.糖尿病b.动脉粥样硬化。 ④细胞毒性药物和放射治疗。
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•全身反应
所以创伤后全身反应的意义有：
①维持生命必须的有效循环血量。 ②提供能量。 ③提供修复必须的材料。
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体温反应
①发热 常见
②低温 少见，主要在并发休克时出现。
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神经内分泌变化
①交感神经-肾上腺髓质轴 创伤后肾上腺素、去甲肾上腺素、 多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中增多。 ②垂体-肾上腺皮质轴 糖皮质激素分泌增多，它是创伤应激最 重要的一个反应。 ③肾素-血管紧张素-醛固酮系统 分泌增加。 ④胰高糖素和胰岛素 创伤后胰高糖素/胰岛素增加，胰岛素出 现绝对或相对不足。 ⑤生长激素 分泌增加。 ⑥甲状腺激素 分泌增加。 ⑦抗利尿激素 分泌增加。
2020/5/9 Natural disaster(earthquake)
创伤分类
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1．按流行病学分类
①战争创伤 ②交通创伤 ③工业创伤 ④其它创伤（天灾人祸、运动）
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2．按伤后皮肤和体表粘膜完整性分类
①闭合性创伤(closed trauma)
是指皮肤和体表粘膜在伤后尚完好无缺的一类创伤。 包括：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位与半脱位、 闭合性骨伤、闭合性内脏伤。
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②脂肪代谢
使体内脂肪动员与分解加速而成为主要的供能物质，血 浆游离脂肪酸（FAA）和甘油三脂(TG)迅速升高，更新 率加快，血酮体升高。此时外源性脂肪的补充可提供机
体所需的能量，同时提供需要的必需脂肪酸，具有“节 氮效应”。
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③蛋白质代谢
创伤应激时的蛋白质的主要变化是分解代谢加速，尿氮排 出增加。出现负氮平衡。
手指切割伤-开放性 VS 闭合性肝破裂-闭合性
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区分闭合性创伤和开放性创伤在外科学上的意义何 在？
①开放性创伤有皮肤和体表粘膜完整性的破坏，易沾染细菌。 ②开放性创伤有异物进入和存留的可能。
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多发性创伤(multiple injury)
同一机械性致伤因子作用于人体，同时或相继造成二个或二 个以上的器官或部位的严重创伤。 其中一个部位或系统要有严重的创伤。
环血量对生命器官进行灌注。儿茶酚胺增多可使心率加快、
心肌收缩力加强、外周和多数内脏器官血管收缩，但心、脑、 肺等重要器官仍保持血液灌流。
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由于肾血管的收缩，使肾血流量减少，尿量减少，另外抗 利尿激素、醛固酮的作用亦减少尿量，这些对维持血容量 起重要作用。糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、甲状腺 激素等分泌增加，促进机体的分解代谢而供能和提供修复
⑦局部用药 如使用肾上腺素，加重了局部缺血和继发出血。 ⑧创面局部外环境。 有研究表明，相对于较干燥而言，采用保湿敷料使局部创面保 持潮湿将有利于形成一个局部低氧和微酸环境，在此环境中， 更有利于刺激成纤维细胞生长和毛细血管胚芽的形成。
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加速创伤愈合的措施
创伤修复本身是一个复杂的动力学过程，有其自身的 规律与特性但在某些条件下这一动力学过程将受到各种因素 的影响，使愈合过程发生困难，从而形成难愈合创面，如糖 尿病溃疡、放射后溃疡及褥疮等，使修复过程延长。
迫或挤压后所造成的严重而复杂的创伤。
挤压综合征 crushing syndrome 指在挤压伤基础上发
生休克，受压组织变性坏死，并出现以肌红蛋白尿、高 血钾等特点的急性肾功能衰竭。它是一种很凶险的疾病，
多发生于工程塌方、交通事故、强烈地震等意外伤害中。 发生部位多在四肢。
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