8版内科学详细总结重点笔记

第二章 急性上呼吸道感染和急性气管支气管炎
第一节急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染：简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。

一、临床表现
（一） 普通感冒
（二） 急性病毒性咽炎和喉炎 （三） 急性疱疹性咽峡炎 （四） 急性咽结膜炎 （五） 急性咽扁桃体炎
二、实验室检查
（一） 血液检查
多为病毒感染伴淋巴细胞比例升高，细菌感染伴白细胞与中性粒细胞增多。

（二） 病原学检查
第二节 急性气管-支气管炎
生物、理化或过敏等因素引起
体征：可有干、湿啰音
肺纹理增强
第三章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病
第二节 慢性阻塞性肺疾病COPD
气流受限，不完全可逆
病因：吸烟、气污染、感染
一、临床表现
（一） 症状
1. 慢性咳嗽：晨间明显
2. 咳痰：急性发作期可有脓性痰
3. 气短或呼吸困难
4. 喘息和胸闷
5.
其他（可能发热）
（二） 体征
1. 视诊：桶状胸
2. 触诊：语颤减弱
3. 叩诊：过清音
4. 听诊：呼吸音减弱，干、湿啰音
二、实验室和其他辅助检查
（一） 肺功能检查（金标准）
使用支气管扩张剂后，（1秒率）FEV 1/FVC<0.70
第十一章 肺动脉高压与肺源性心脏病
第三节 慢性肺源性心脏病
肺源性心脏病（肺心病）：由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。

一、流行病学
抗病毒药： 利巴韦林 奥司他韦
（一）北方>南方
（二）农村>城市
二、病因
（一）支气管、肺疾病
慢阻肺占80%~90%
（二）胸廓运动障碍性疾病：严重胸廓或脊柱畸形、神经肌肉疾患
（三）肺血管疾病：特发性肺动脉高压、慢性栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎
（四）其他：原发性肺泡通气不足、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合症等
三、发病机制
（一）肺动脉高压的形成
1.功能性因素
缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒
2.解剖学因素
1）.长期反复发作的慢阻肺及支气管周围炎
2）.肺气肿
3）.肺血管重构
4）.血栓形成
3.血液粘稠度增加和血容量增加
1）.粘稠度：慢性缺氧继发性红细胞增多
2）.血容量：缺氧使醛固酮增加，水、钠潴留
（二）心脏病变和心力衰竭
（三）其他重要脏器的损害
四、临床表现
（一）代偿期
1.症状
咳嗽、咳痰、气促，活动后可心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降
2.体征
可颈静脉充盈
（二）失代偿期
1.呼吸衰竭
1）.症状：头痛、失眠、食欲下降
2）.体征：发绀明显、球结膜充血、水肿
2.右心衰竭
1）.症状：腹胀、恶心
2）.体征：颈静脉怒张、心率增快、可心律失常、下肢水肿
五、辅助检查
（一）X线检查
标准：
1.右下肺动脉干扩张，横径≥15mm或右下肺动脉横径/气管横径≥1.07，或动态观察肺动脉干增宽>2mm
2.肺动脉段明显突出或其高度≥3mm
3.中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征
4.圆锥部（心尖）显著凸出（右前斜位45°）或其高度≥7mm
5.右心室增大
（二）心电图检查
1.电轴右偏
2.顺钟向转位
3. 肺型P 波
六、鉴别诊断
须与下列疾病区别：
（一） 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：左心为主
（二） 风湿性心脏病：三尖瓣、二尖瓣病变（超声心动图）
（三） 心肌病
七、治疗 （一） 代偿期
（二） 失代偿期
1. 控制感染
2. 控制呼吸衰竭：通畅呼吸道、改善通气、纠正缺氧
3. 控制心力衰竭：改善呼吸，纠正缺氧和二氧化碳潴留
1）. 利尿药：小剂量，作用轻
2）.
正性肌力药：洋地黄
应用指征：
a. 感染已控制
b. 右心衰竭为主
3）. 血管扩张药
4. 防治并发症
1）. 肺性脑病
2）. 酸碱失衡及电解质紊乱
3）. 心律失常
4）. 休克
5）. 消化道出血
6）. 弥散性血管内凝血（DIC ）
7）. 深静脉血栓形成
5. 护理
第四节 支气管哮喘
支气管哮喘：由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

除儿童外哮喘不能根治
一、病因（以过敏为主）
（一） 变应原因素
1. 室内变应原：尘螨、家养宠物、蟑螂
2. 室外变应原：花粉、草粉
3. 职业性变应原：油漆、饲料、活性染料
4. 食物：鱼、虾、蛋类、牛奶
5. 药物：阿司匹林、抗生素 （二） 非变应原因素：大气污染、吸烟、运动、肥胖等
二、发病机制
（一） 气道免疫-炎症机制
1. 气道炎症形成机制
2. 气道高反应：气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态
3. 气道重构
（二） 神经调节机制
三、临床表现
固定干啰音：
支气管癌
支气管结核
（一）症状
1.典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。

2.夜间及凌晨发作或加重为重要临床特征
3.运动性哮喘：运动时出现喘息症状，青少年可见
4.不典型哮喘：无喘息症状，表现为发作性咳嗽、胸闷等
1）.咳嗽变异性哮喘：咳嗽为唯一症状
2）.胸闷变异性哮喘：胸闷为唯一症状
2.非急性发作期
六、治疗（可分为缓解性药物和治疗性药物）
（一）糖皮质激素（地塞米松）（1~2天起效）（目前控制哮喘最有效的药物）
可采用中低量ICS（吸入性糖皮质激素）与长效β受体激动剂、白三烯调节剂或缓释茶碱联合使用。

（二）β受体激动剂（沙丁胺醇）（15分钟左右起效）（急性发作的首选药物）
（三）白三烯调节剂（孟鲁司特）尤适用于阿司匹林哮喘
（四）茶碱类药物：静注用于重症和危重症哮喘。

静注过快易引起心律失常。

第六章肺部感染性疾病
第一节肺炎概述
肺炎：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症
一、分类
（一）解剖分类
1.大叶性肺炎：肺泡引起，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症。

通常不累及支气管
2.小叶性肺炎：支气管入侵，不规则斑片状阴影
3.间质性肺炎：网格状阴影
（二）病因分类
1.感染因素引起的肺炎：一毒二菌三体（主要）
2.理化因素引起的肺炎：放射性、化学性、过敏性
（三）患病环境分类
1.社区获得性肺炎（CAP）
2.医院获得性肺炎（HAP）
临床诊断依据：X射线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下三个中的至少两个可诊断为肺炎：①
发热超过38℃②血白细胞增多或减少③脓性气道分泌物
二、临床表现
肺实变：叩诊浊音、语颤减弱和支气管呼吸音、湿型啰音
并发胸腔积液者：叩诊浊音、语颤减弱、呼吸音减弱
第二节细菌性肺炎
一、肺炎链球菌肺炎（排在社区获得性肺炎的首位）
与干酪性肺结核相似
（一）病理（以渗出为主）
1.充血期
2.红色肝样变期
3.灰色肝样变期
4.消散期
（二）临床表现
1.症状
寒战、高热。

痰少，可带血或呈铁锈色。

偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症
2.体征
急性热病容，消散期可闻及湿罗音
（三）治疗
1.抗生素治疗
首选青霉素G
2.支持疗法
3.并发症的处理
二、葡萄球菌肺炎（起病更急）
第三节其它病原体所致肺部感染
一、肺炎支原体肺炎
（一）临床表现
缓慢起病，潜伏期2~3周。

乏力、头痛。

中低热2~3周
（二）治疗
大环内酯类抗生素为首选
二、肺炎衣原体肺炎
三、病毒性肺炎
第七章肺结核
全球有三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。

Koch发现了结核菌
一、病理学
（一）基本病理变化：炎性渗出、增生、干酪样坏死
（二）病理变化转归：消散、纤维化、钙化
二、临床症状
（一）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血为可疑症状。

（二）全身症状：午后潮热。

部分患者乏力、盗汗、食欲减退、消瘦。

三、肺结核诊断
（一）诊断方法
1.影像学诊断（常规首选方法）
2.痰结核分枝杆菌检查（确诊的主要方法）
3.纤维支气管镜检查（检查支气管内膜肺结核）
4.结核菌素试验
（二）诊断程序
（三）分类标准
1.原发型肺结核
2.血行播散型肺结核
3.继发型肺结核
1）.浸润型肺结核
2）.空洞型肺结核
3）.结核球
4）.干酪性肺炎
5）.纤维空洞性肺结核
4.结核性胸膜炎
5.其他肺外结核
6.菌阴性结核
四、化学治疗
原则：早期、规律、全程、适量、联合
常用药物：异烟肼（强力）、利福平（广谱、损肝）、比嗪酰胺（关节痛）、乙胺丁醇（抑制药）、链霉素（耳毒性）
第十五章呼吸衰竭与呼吸支持技术
呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，使静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。

动脉血气分析明确诊断：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg，可诊断为呼吸衰竭。

或氧合指数=PaO2/FiO2<300mmHg
缺氧为典型表现
一、分类
（一）按动脉血气分类
1.Ⅰ型呼吸衰竭：（PaO2）<60mmHg
2.Ⅱ型呼吸衰竭：（PaO2）<60mmHg伴（PaCO2）>50mmHg
（二）按发病急缓分类
1.急性呼吸衰竭
2.慢性呼吸衰竭（注意力、定向力下降→恍惚、谵妄→昏迷）
二、病理生理改变
（一）PaO2升高可导致肺性脑病
表现：头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制（二）PaO2降低和PaCO2升高可导致应激性溃疡
三、治疗
（一）保持呼吸道通畅：咳；吸引，纤支镜；祛痰药。

（二）氧疗：Ⅰ型呼吸衰竭较高浓度（>35%）；Ⅱ型呼吸衰竭最低值
第二章心力衰竭
各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征
感染
心律失常
血容量增加
（二）心室重塑
在心脏功能受损，心腔扩大，心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化。

四、症状和体征
（一）呼吸困难
1.劳力性呼吸困难
2.端坐呼吸
3.夜间阵发性呼吸困难
4.急性肺水肿
（二）咳嗽、咳痰、咯血等
（三）湿性啰音
五、辅助检查
（一）实验室检查
1.利钠肽（心房钠尿肽）
4.细胞替代治疗
第三章心律失常
第一节概述
心室传导系统：包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网心律失常：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常
一、心律失常的分类
（一）冲动形成异常
1.窦性心律失常：①窦性心动过速（成人窦性心律超过100次/分）②窦性心动过缓③窦性心律不齐【分
为窦房传导阻滞和病态窦房结综合征（用起搏器治疗）】④窦性停搏
2.异位心律失常
1）.被动性异位心律：①房性逸搏及房性逸搏心律②交界区逸搏及交界区逸搏心率③室性逸搏及室性逸搏心率
2）.主动性异位心律：①期前收缩（房性、房室交界区性、室性）②阵发性心动过速（房性、房室交界区性、房室折返性、室性）③心房扑动、心房颤动④心室扑动、心室颤动
Ⅱ类阻断β肾上腺素能受体，有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等（不能用于哮喘病）
Ⅲ类阻断钾通道与延长复极，包括胺碘酮和索他洛尔
Ⅳ类阻断慢钙通道，有维拉帕米、地尔硫卓等
第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病概述
冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病
分型
世卫组织分型
（一）隐匿型或无症状型冠心病
（二）心绞痛
（三）心肌梗死
（四）缺血性心肌病
（五）猝死
发病特点和治疗原则分型
（一）慢性冠脉病（CAD），也称慢性心肌缺血综合征（CIS）
包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病
（二）急性冠状动脉综合征（ACS）
包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、冠心病猝死
第三节稳定型心绞痛
一、临床表现
（一）症状
1.部位：胸骨体后
2.性质：压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感
3.诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克
4.持续时间：一般3~5分钟
（二）体征：一般无异常
二、辅助检查
（一）实验室检查
检查心肌肌钙蛋白I或T、肌酸激酶（CK）、同工酶（CK-MB）等
（二）心电图检查
1.静息时心电图
2.心绞痛发作时心电图
3.心电图负荷试验：最常用运动负荷试验
4.心电图连续动态监测
（三）放射性核素检查
（四）多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）
（五）超声心动图
（六）冠脉造影
（七）其他检查
三、防治
（一）发作时的治疗
1.休息
2.药物治疗
硝酸甘油、消心痛、心痛定、硝酸异山梨酯等
（二）缓解期的治疗
1.生活方式的调整
2.药物治疗
1）.改善缺血、减轻症状的药物
a.β受体拮抗剂
b.硝酸酯类药
c.钙通道阻滞剂
d.其他
2）.预防心肌梗死，改善预后的药物
a.阿司匹林
b.氯吡格雷
c.β受体拮抗剂
d.他汀类药物
e.ACEI或ARB
第四节急性冠状动脉综合征
一、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
二、急性ST段抬高型心肌梗死
（一）临床表现
1.先兆
2.症状
1）.疼痛：心绞痛>30min
2）.全身症状
3）.胃肠道症状
4）.心律失常
5）.低血压和休克
6）.心力衰竭
（二）实验室和其他检查
1.心电图
1）.特征性改变
a.ST段抬高
b.Q波宽深（病理性Q波）
c.T波倒置
在背向MI区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高2）.动态性改变
a.超急性期，数小时内
b.急性期，数小时后，ST段抬高。

数小时~2日内，病理性Q波，R波减低
c.亚急性期，早期不治疗，ST段数日至两周后恢复，T波则平坦或倒置
d.慢性期，数周至数月后，T波呈V形倒置，对称，波谷尖锐
2.实验室检查
血清心肌坏死标记物：肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3~4小时后升高，cTnI与11~24小时达高
峰，7~10天降至正常。

（三）治疗
1.监护和一般治疗
2.解除疼痛
3.抗血小板治疗
4.抗凝治疗
5.再灌注心肌治疗
1）.经皮冠动脉介入治疗（支架）
2）.溶栓疗法（接诊后30min内）
3）.紧急冠状动脉旁路搭桥术
第五章高血压
第一节原发性高血压
原发性高血压：以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征
（四）降压药物治疗原则
1.小剂量
2.优先选择长效制剂：如硝苯地平缓释片，控释片
3.联合用药
4.个体化
（五）降压药物种类
1.利尿剂：氢氯噻嗪（中效利尿药）治高血压的黄金三角：ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)或ARB(血管紧张素受体拮抗剂)、β-受体阻滞剂以及螺内酯
2.β受体拮抗剂：普萘洛尔（哮喘、心衰禁用）
3.钙通道阻滞剂（CCB）：硝苯地平
4.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利（致咳嗽，伤肾，孕妇禁用）
5.血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂（ARB）：氯沙坦
（六）高血压急症治疗原则
1.第一小时平均动脉压降低幅度≤25%
2.接下来的2~6小时血压降至160/100mmHg左右
3.可选用硝普钠（扩血管）与硝酸甘油
第八章心脏瓣膜病
第一节二尖瓣狭窄
⏹病因
一、风湿热
二、其他
⏹病理生理
二尖瓣口面积正常约4~6cm2。

轻度狭窄1.5~2.0cm2
中度狭窄1.0~1.5cm2
重度狭窄<1.0cm2
可导致肺间质水肿，右心衰竭等
⏹临床表现
一、症状
（一）呼吸困难
（二）咳嗽
（三）咯血
1.大咯血
2.痰中带血或血痰
3.肺梗死时咯胶冻状暗红色痰
4.粉红色泡沫样痰
（四）血栓栓塞
80%有房颤，需预防性抗凝治疗。

（五）其他症状
二、体征
（一）严重二尖瓣狭窄体征：“二尖瓣面容”，双颧绀红。

（二）心音
（三）心脏杂音
⏹实验室和其他检查
一、X线检查
二、心电图
三、超声心动图（最敏感可靠的确诊方法）
⏹治疗
一、一般治疗
推荐预防性风湿热的治疗。

不宜使用地高辛。

使用利尿药。

预防感染。

二、并发症的处理
（一）大量咯血
（二）急性肺水肿
（三）房颤⏹并发症
一、心房颤动
二、急性肺水肿
⏹鉴别诊断
一、诊断
二、鉴别诊断
（一）主动脉瓣关闭不全
（二）左心房粘液瘤
（三）经二尖瓣口血流增加
（四） 预防栓塞：长期口服华法林，达到2.5~3.0
三、手术治疗
（一） 经皮球囊二尖瓣形成术
（二） 二尖瓣分离术
（三） 人工瓣膜置换术
第二节 二尖瓣关闭不全
第三节 主动脉瓣狭窄
⏹ 病因
先天性病变；退行性变；炎症性变
（一） 先天性畸形
（二） 老年性主动脉瓣钙化
（三） 风湿性心脏病
⏹ 病理生理
正常成人主动脉瓣口面积3~4cm 2。

⏹ 临床表现
一、症状
瓣口面积≤1.0cm 2时才有临床症状，＜0.75cm 2时为重度。

主动脉瓣三联征：心绞痛、晕厥、呼吸困难
（一） 呼吸困难：晚期患者常见
（二） 心绞痛：运动诱发
（三） 晕厥
二、体征
心界、心音、心脏杂音 ⏹ 鉴别和鉴别诊断 一、诊断 二、鉴别诊断 （一） 梗阻性肥厚型心肌病（可为青少年猝死） （二） 其他 ⏹ 治疗 一、内科治疗 二、手术治疗 （一） 人工瓣膜置换术 （二） 直视下主动脉瓣分离术 （三） 经皮主动脉瓣球囊成形术 （四） 经皮主动脉瓣置换术
第四节 主动脉瓣关闭不全
⏹ 病因
一、急性主动脉瓣关闭不全
二、慢性主动脉瓣关闭不全 （一） 主动脉瓣本身病变 （二） 主动脉根部扩张 1. Marfan 综合征 2. 梅毒性主动脉炎 3. 其他病因 ⏹ 病理生理 急性、慢性 ⏹ 并发症 一、心律失常
二、心脏性猝死
三、充血性心力衰竭
四、感染性心内膜炎
五、体循环栓塞
六、胃肠道出血
⏹ 实验室和其他检查 一、X 线检查
二、心电图
三、超声心动图
⏹ 实验室和其他检查 一、X 线检查
二、心电图 三、超声心动图 ⏹ 治疗 一、慢性
一、症状
二、体征
（一）慢性
1.面色苍白
2.心音减弱
3.心脏杂音
⏹
⏹
第四章胃炎
胃炎：胃粘膜对胃内各种刺激因素的炎症反应
第一节急性胃炎
⏹常见病因及病理生理机制
⏹
⏹
慢性胃炎转胃癌的过程中，化生、萎缩及异型增生被视为胃癌前状态。

第五章消化性溃疡
⏹病因
（一）HP感染
（二）药物
⏹病理
圆形、卵圆形，直径＜10mm，边缘光整
（一）症状
慢性、周期性、餐后痛、可被抗酸（小苏打）与抑酸剂（奥美拉挫）缓解
（二）
（三）
⏹
⏹
⏹
(八)遗传和代谢疾病
(九)营养障碍
(十)原因不明
⏹临床表现
(一)代偿期
(二)失代偿期
1.肝功能减退
1)消化吸收不良：恶心、厌食、荤食后易泻
2)营养不良：消瘦、皮肤干枯或水肿
3)黄疸
4)出血和贫血
5)内分泌失调
A.性激素代谢：雌激素增多，雄激素减少。

女性月经失调、闭经、不孕等
B.肾上腺皮质功能：色素沉着，面色黑黄
C.抗利尿激素
D.甲状腺激素
6)不规则低热
7)低蛋白血症
2.门静脉高压
1)腹水
形成机制：
A.门静脉高压→组织液回收减少
B.有效循环血量不足→肾血流量减少→肾素-血管紧张素系统激活→肾小球滤过率降低→尿量
减少
C.低蛋白血症→胶体渗透压降低→毛细血管液体漏入腹腔或组织间隙
D.肝脏对醛固酮和抗利尿激素的灭能作用减弱
E.肝淋巴量增多→淋巴液自肝包膜表面漏入腹腔
2)门-腔侧支循环开放
常见的侧支循环有
A.食管胃底静脉曲张
B.腹壁静脉曲张
C.痣静脉扩张
D.腹膜后吻合支曲张
E.脾肾分流
3)脾功能亢进及脾大
白细胞，红细胞，血小板减少
⏹并发症
(一)上消化道出血
1.食管胃底静脉曲张出血
2.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎
3.门静脉高压性胃病
(二)胆石症
(三)感染
(四)门静脉血栓形成或海绵样变
(五)电解质和酸碱平衡紊乱
(六)肝肾综合征
(七)肝肺综合征
(八)原发性肝癌
(九)肝性脑病
⏹诊断
1.肝功能减退
2.门静脉高压
1)临床表现
2)实验室
3)影像学
4)胃镜
第十七章肝性脑病
11周21课
掌握：
肝性脑病：由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统失调的综合征
分为3种类型
1.A型多发生于急性肝衰竭2周内，亚急性肝衰竭时，肝性脑病出现于2~12周
2.B型主要与门-体分流有关
3.C型发生于慢性肝病、肝硬化的基础上，常有肝功能不全及门静脉高压和门-体分流，是肝性脑病中最常见的类
型。

⏹临床表现
0期（潜伏期）基本正常，只心理测试和智力测试有轻微异常
1期（前驱期）轻度性格改变和精神异常，如焦虑，激动，淡漠，睡眠倒错，健忘等，可有扑翼样震颤2期（昏迷前期）嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍、定向力障碍。

腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征等神经体征，有扑翼样震颤，脑电图有特征性异常
3期（昏睡期）昏睡、可唤醒、醒时能应答、有幻觉、神经体征加重，扑翼样震颤，脑电图异常
4期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。

无扑翼样震颤，脑电图明显异常。

浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。

⏹诊断
主要看临床表现
1.有严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因
2.出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤
3.肝功能生化指标明显异常及（或）血氨增高
4.脑电图异常
5.心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常
6.头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病
⏹辅助检查
(一)血生化检查：肝功能、血氨、血浆氨基酸
(二)电生理检查：脑电图、诱发电位、临界视觉闪烁频率
(三)心理智能测验
(四)影像学检查
⏹治疗
(一)去除诱因：纠正离子紊乱、止血和清除肠道积血、预防和控制感染、慎用镇静药和伤肝的药、其他
(二)营养支持治疗
(三)减少肠道氮源性毒物的生成与吸收：清洁肠道、乳果糖或乳梨醇（口服或灌肠）、口服抗生素、益生菌制剂
(四)促进体内氨的代谢：L-鸟氨酸-L-天冬氨酸、鸟氨酸-α-酮戊二酸、其他
(五)调节神经递质
(六)基础疾病的治疗
(七)患者教育
第二十章消化道出血
11周22课
⏹部位及病因
(一)上消化道出血
常见病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌
其他病因：
1. 食管：食管贲门粘膜撕裂伤、食管癌、食管损伤、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管
2. 胃十二指肠疾病：息肉、恒径动脉破裂、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤、吻
合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤
3. 胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入
胆道
4. 胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破
(二) 中消化道出血
(三) 下消化道出血
(四) 全身性疾病
⏹ 临床表现
(一) 呕血黑便
(二) 血便和暗红色大便
(三) 失血性周围循环衰竭（休克）
(四) 贫血和血象变化
大量失血早期血细胞比容可无明显变化，组织液渗入血管，一般3~4小时候出现贫血，24~72小时稀释到最大程度。

出血24小时内网织红细胞增高，出血停止后逐渐正常。

(五) 发热
(六) 氮质血症
⏹ 诊断
(一) 确定消化道出血
1. 鉴别咯血与呕血
2. 鉴别口咽鼻喉出血
3. 鉴别食物药物引起的黑便 (二) 出血程度的评估和周围循环状态的判断 早期循环血量不足，体位性低血压，平卧改坐血压下降＞15~20mmHg 、心率增加＞10次/分。

当收缩压＜90mmHg 、心率＞120次/分，伴有面侧苍白、四肢湿冷、烦躁不安、神志不清，有严重大出血导致的休克
(三) 判断出血是否停止
⏹ 治疗
(一) 急救
侧卧，通畅呼吸道，避免呕血呛入肺部。

(二) 补血
输浓缩红细胞的指征：（输血量以使血红蛋白达到70g/L 左右为宜）
1. 收缩压＜90mmHg ，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg
2. 心率增快（＞120次/分）
3. 血红蛋白＜70g/L 或血细胞比容＜25%
(三) 止血
1. 食管胃底静脉出血
1) 药物
2) 内镜治疗
3) 经颈静脉肝内门-体分流术
4) 气囊压迫止血
2. 非曲张静脉出血（上消化道）
1) 抑制胃酸分泌
呕血 胃积血>250ml
黑便 出血>50ml
隐黑便 出血>5ml
贫血 出血>400ml
休克 短期出血>1000ml。