危重症患者的呼吸功能监测PPT课件

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顺应性（C）
单位压力改变下肺容积的变化，C＝ΔV/ΔP 动态和静态之分（Cdyn和Cst） Cst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的 弹力，Cst＝VT/平台压，或＝ VT/（平台压－PEEP） Cdyn：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的， Cdyn＝VT/PIP， 或＝ VT/（PIP－PEEP） 胸部总C（CT），1/ CT ＝1/CL＋1/Cc，正常值100ml /cmH2O ARDS或肺水肿时CT＜10~30ml/cmH2O，如＜2.5 ml/ cmH2O，则撤机无望 可指导PEEP的设定
PaO2/PAO2
监测氧气交换的简便指标 健康人任何时候均大于0.7 肺内分流↑时PaO2/PAO2↓
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分流率（QS/QT）
单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血
量与心排量之比，正常值为0.03（FiO2＝0.21）
QS/QT <10%，自主呼吸能力与正常肺相比差别不大 QS/QT 为10~20%，说明有病理分流 QS/QT 为20~30%，表示肺功能损害严重 QS/QT >30%，低氧难以纠正，呼吸支持，加用PEEP
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死腔率（VD/VT）
解剖死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分 气体，体重×2.2（ml） 肺泡死腔：进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体 生理死腔＝解剖死腔＋肺泡死腔 VD/VT＝（PaCO2－PECO2）/PaCO2 正常人VD/VT＝0.33~0.45 VD/VT ↑：PE、低血容量、肺气肿、ARDS（可高达0.75）
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动脉血氧饱和度（SaO2）
血红蛋白与氧的结合程度
SaO2 = Hb02/(Hb02+Hb)х100%
正常值 95%~98% 临床意义同PaO2
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氧含量（O2CT）
单位血液中含氧的量 O2CT = 和Hb结合的氧+物理溶解的氧 动脉氧含量 = Hb × 1.34×SaO2 + PaO2 × 0.0031 19~21ml/dl
危重症患者的呼吸 功能监测
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目的与意义
提供警报，及时掌握救治机会，预防呼衰的 发生 评估治疗反应 推测预后
最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症
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监测对象
神志不清 急性呼衰：ARDS、肺水肿、PE、重症肌无力 休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡 心肺复苏术后 严重复合伤 术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者 术中承受麻醉和手术刺激者 术后血流动力学不稳或需机械通气者 准备脱机者 血气分析进行性恶化者
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混合静脉血氧分压（PvO2）
45.6－0.19×年龄±28 35~45mmHg PaO2－PvO2反映组织摄取氧的状况 差值减少 组织摄取氧障碍 差值增加 组织需氧增加 系有创监测，不常进行；可由周围静脉血来代替
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CO2每分钟产量
增加——肌肉剧烈运动、发热、寒战、疼痛、紧张、感染、抽搐、 补充大剂量葡萄糖 减少——麻醉、低温
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肺功能监测指标
肺容量：VT、VE、VC、FRC
呼吸力学：气道压力（Paw）、肺顺应性（CL）、气道阻力
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呼吸肌功能测定
最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）
跨膈压（Pdi）
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MIP和MEP
患者平静呼吸几次后最大吸气和最大呼气时的气道压力，反映全部
吸气肌和呼气肌的强度
MIP（绝对值）男130±32cmH2O，女98±25 cmH2O MEP男230±47cmH2O，女165±29 cmH2O MIP监测有助于评价吸气肌功能和指导撤机，绝对值↓：可见于神 经肌肉疾病和COPD，＜20cmH2O需机械通气；已机械通气者＜ 30cm H2O很难撤机 MEP监测有助于评价呼气肌功能及咳嗽、排痰能力
然后观察A点(即笫二拐点，UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少, 各 通气参数应选择低于A点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数
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根据P-V环的斜率可了解肺顺 应性
P-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜 率, 右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降. 作为对照左侧图钭率线 偏向纵轴, 顺应性增加
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动脉血气分析
PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压 力，正常值为80~100 mmHg（100 –年 龄 ×0.33 ） PaO2 ＞80 mmHg 正常 PaO2 ＜80 mmHg 低氧血症 PaO2 ＜60 mmHg 呼吸衰竭 PaO2 ＜50 mmHg 发绀 PaO2 ＜40 mmHg 重度缺氧 PaO2 ＜20 mmHg 组织摄取氧障碍
（Raw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能
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肺容量监测
VT：每次呼吸所吸入的气体量，正常值8~12ml/kg
VE：每分钟呼吸所吸入的气体量， VT ×f，正常值6~8L/min
f：12~20次/min FRC：平静呼吸呼气后肺内所含的气量，正常值40ml/kg，占肺 总量的35%~40% VC：深吸气后所能呼出的最大气量，60~80 ml/kg
呼吸频率 呼吸节律
呼吸窘迫 气道通畅程度
咳嗽力度 紫绀
神志 胸部叩听诊、胸片
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血气监测指标
临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否 有效的标准 只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节 相对有创，不能实时监测 相对滞后于肺功能的改变
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PaO2降低的原因
吸入氧分压降低
肺通气功能障碍
肺弥散功能障碍 通气/血流比例失调 动脉静脉分流增加 氧耗量增加
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PaO2测定的意义
确定呼衰类型 指导氧疗 ARDS时FiO2＞0.4而PaO2仍＜50 mmHg， 则应采用PEEP
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呼吸指数
指A－aDO2 与PaO2比率 参考范围：RI<0.15 临床意义： 评价呼吸功能降低的一个指标 作为评价氧交换的一个指标 评价ARDS的程度 比A－aDO2 更能准确发现ARDS
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氧合指数（PaO2/FiO2）
临床意义：
代谢功能
循环功能 呼吸功能的评价 判断通气功能
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导致PETCO2改变的临床情况 改变 突然↑ 逐渐↑ 突然↓ 逐渐↓ 原 因
静注碳酸氢钠，CO2重吸收 通气不足，CO2生成过多 呼吸骤停，误插食道，管路漏气，大块PE，气道梗 阻，突然通气过度 通气过度，氧耗量↓，PE
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吸气末正压（平台压）
吸气末肺泡内压 正常值5~13 cmH2O 有利于氧向肺毛细血管内弥散 增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险
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平均气道压力
整个呼吸周期的平均气道压力 间接反映平均肺泡压力
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PaCO2
动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力 正常值35~45mmHg 判断肺泡通气状态 PaCO2＝PACO2＝CO2产生量/肺泡通气量 ×0.863 ＜35 mmHg—通气过度 ＞45 mmHg—通气不足 判断呼吸衰竭的类型 代偿反应 最大代偿10和55mmHg
PaCO2↑，PaO2→或↑
PEEP↓,f↑,吸气时间↓
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呼出气CO2分压（PECO2）
呼气末CO2分压（PETCO2）
正常值35~45mmHg
CO2每分钟产量 正常值150~240ml
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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呼出气CO2分压（PECO2）
混合静脉血氧含量（CvO2）
SvO2=75% CvO2=14~15ml/dl CaO2 – CvO2= 5ml/dl
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肺泡动脉血氧分压差(A－aDO2)
A－aDO2 ＝ PAO2 – PaO2 PAO2 ＝ (760 － 47) FiO2 － PaCO2/R R ＝ 0.8 A－aDO2＝ (760 － 47)×0.21 － PaCO2/0.8 ＝150 － 1.25×PaCO2 正常＜15 mmHg 异常＞20 mmHg
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Raw
气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的 比值 机械通气时的Raw＝患者Raw＋呼吸机管路阻力＋气管导管阻力 呼吸机直接监测或（PIP－平台压）/气流流量 正常值2~3 cmH2O· L－1· s－1 ↑：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸
E点是呼气开始, 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平
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测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)
B
VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和通气参数. B点(即笫 一拐点，LIP) 似呈平坦状, 即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此 为内源性PEEP(PEEPi), 在B点处压力再加上2~4 cmH2O为最佳PEEP值
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血气分析结果和调节
血气分析 选择和调节
PaCO2↑，PaO2→
PaCO2↓ PaO2↑ PaO2↓ PaCO2↑，PaO2↓
VT↑,f↑,通气量↑,PEEP↓,吸气压↑
VT↓,f↓,通气量↓,吸气压↓ FiO2↓,PEEP↓ FiO2 ↑,PEEP↑,吸气时间↑ VT↑,f↑,吸气压↑,通气量↑
呼气末压力
呼气即将结束时的压力 等于大气压或PEEP 避免肺泡早期闭合、增加FRC，提高血氧水平 过高时影响心输出量
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内源性PEEP(PEEPi)
患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡内正压 产生机制：Raw↑、CL↓、呼气气流受限、呼吸机参数设置 对机体的影响：对血流动力学的影响，对CL计算值的影响，气压伤， 呼吸功中的阻力功↑ 对策：延长呼气时间，降低通气需求（CO2产生量、VD、通气模 式），外源性PEEP，支气管扩张剂
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A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力 . B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力, 在C点时呼吸机完 成输送的潮气量 C至D点的压差由气管插管的内径所决定, 内径越小压差越大 D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2O
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呼吸功能监测指标
• 临床表现、胸片 • 血气监测指标
动脉血气 氧气交换效率 动脉血氧饱和度 呼出气二氧化碳
• 肺功能监测指标
肺容积 呼吸中枢功能
气道压力 肺顺应性
气道阻力
呼吸肌功能 呼吸形式监测
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临床表现
正常值：350~450mmHg（FiO2＝0.21） 轻度呼衰：190~280mmHg 中度呼衰：150~190mmHg 重度呼衰：＜150mmHg ARDS治疗后＞200mmHg，预后较好，＜ 150mmHg预后极差 PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：换气功能障 碍 PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通气功能障 16 Your company slogan 碍
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监测Paw的意义
指导呼吸机的使用
评估胸肺弹性回缩力
评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力 评估心血管承受的压力
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气道峰压（PIP）
机械通气时患者吸气相最大的气道压力 反映气体进入肺内所要克服的阻力 正常值9~16 cmH2O ＞40 cmH2O易致气压伤