医疗纠纷解决告知书范文

医疗纠纷解决告知书范文
尊敬的患者：
关于您就医过程中可能发生的医疗纠纷问题，我们希望通过本告知书向您作出详细解释和解决方案。

请您仔细阅读以下内容，并在同意的情况下签署确认。

一、患者基本信息：
患者姓名：
性别：年龄：
联系电话：
身份证号码：
家庭住址：
二、医疗纠纷问题描述：
（此处填写详细描述，包括纠纷事件发生的时间、地点、涉及的医务人员和内容等）
三、相关证据：
（此处列出患者提供的证据清单，包括病历复印件、影像资料、相关检验报告等）
四、解决方案：
根据患者提供的情况，我方将采取以下纠纷解决方案：
1. 调解：我们将邀请双方当事人进行调解，以促成双方达成一致意见，并争取达成友好解决。

2. 仲裁：如果调解无法达成一致，双方可协商通过仲裁的方式解决纠纷。

我们将提供相关仲裁机构的信息和流程指导。

3. 诉讼：若调解和仲裁无法解决纠纷，双方可通过司法程序提交给法院审理，并遵守法院的判决。

五、注意事项：
1. 如果患者同意采取调解或仲裁方式解决纠纷，请在本告知书上签字确认，并返回给我方。

2. 如果患者选择诉讼方式解决纠纷，请咨询律师并在法院指定的时间内提交相关诉讼材料。

3. 在纠纷解决期间，双方应维护良好的沟通和合作关系，以期待达成公平合理的解决方案。

六、联系方式：
如有任何疑问或需要进一步了解医疗纠纷解决程序，请随时与我们联系：
电话：
电子邮件：
地址：
七、法律声明：
在本告知书中，我们郑重声明并承诺，所有信息都将严格保密，仅用于解决医疗纠纷问题。

我们将尽最大努力提供帮助和支持，确保纠纷解决的公正、公平和合法性。

请您根据实际情况选择合适的解决方案，并于____年____月____日前签字确认并返还本告知书。

如有任何问题，请及时与我们联系。

谢谢您的合作与支持。

患者签字：日期：
医疗机构代表签字：日期：。