农村生活污水治理现场调研统计表
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（企业类型说明）：
畜禽养殖情况
□养猪□养鸡□养鸭□分散式养殖□集约式养殖□干清粪
原有污水处理设施情况
站点位置及编号
纳管户数
池体尺寸（池容）
结构形式
处理工艺
运行情况
拟建污水处理站点情况
站点位置及编号
服务范围住户数
用地尺寸
可挖深度
地下水位
供电情况
电子版地形图
微/无动力要求
现场照片
其他说明：
填表人：日期：年月日
农村生活污水治理现场调研统计表
镇（乡、街道）行政村村（自然村）
联系人：联系方式：
住户数
人口数
外来人口数
生态功能区
□优化准入区□重点准入区□限制准入区□禁止准入区
排放标准
□一级A□一级B□二级□三级纳管□农田灌溉
改厕情况
□有化粪池（△漏底△不漏底）□无化粪池
污水管网情况
□有污水管（△主管△支管）□雨污合流□雨污分流□无污水管
畜禽养殖情况
□养猪□养鸡□养鸭□分散式养殖□集约式养殖□干清粪
原有污水处理设施情况
站点位置及编号
纳管户数
池体尺寸（池容）
结构形式
处理工艺
运行情况
拟建污水处理站点情况
站点位置及编号
服务范围住户数
用地尺寸
可挖深度
地下水位
供电情况
电子版地形图
微/无动力要求
现场照片
其他说明：
填表人：日期：年月日
农村生活污水治理现场调研统计表
镇（乡、街道）行政村村（自然村）
联系人：联系方式：
住户数
人口数
外来人口数
生态功能区
□优化准入区□重点准入区□限制准入区□禁止准入区
排放标准
□一级A□一级B□二级□三级纳管□农田灌溉
改厕情况
□有化粪池（△漏底△不漏底）□无化粪池
污水管网情况
□有污水管（△主管△支管）□雨污合流□雨污分流□无污水管