异位妊娠(完整)ppt课件

③ MTX 50mg/m2 im
④ MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜）
监测：ⅰ 治疗第4、7天测血β-HCG ，若下降<15%,重复治疗。
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精选ppt 每周复查β- HCG，至降至5U/L.
㈢手术疗法
指征 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者
盆腔检 查
白细胞 记数
宫颈摇举痛,宫 宫口稍开,子 举宫颈时 旁扪及包块 宫增大变软 两下腹疼
–/
–
无包块 直肠指诊右 侧高位压疼
一侧附件 压疼,无包
块
–/
宫颈举疼, 触及肿块
血红蛋 白
下降
后穹隆 穿刺
不凝血
ß-HCG 31 检测精选ppt +
正常或稍低 正常
阴
渗出液或
脓液
+
–
正常 阴 –
下降 血液 –
诊断标准： 双侧输卵管正常 胚泡位于卵巢组织内 卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连 胚泡壁上有卵巢组织 。
临床表现与输卵管妊娠相似，术前很难确诊； 术中探查易误诊为黄体破裂，须常规病理检查。
治疗方法： 44 以手精选术ppt为主
腹腔妊娠
妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率： 1:15000。
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临床表现manifestation
症状:
➢ 停经 ➢ 腹痛 ➢ 阴道流血
晕厥、休克 腹部包块
体征:
一般状况 腹部检查 盆腔检查
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症状
停经史 （6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液
积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹 隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹， 刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血。 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。 腹部包块、血肿较久，与周围组织器官粘连形成。
剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。 是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾
病。 曾经是极少见的异位妊娠，近几年随着剖宫产率上升，有明
显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。 治疗原则：去除病灶，保留子宫，保存生育力。
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小结
1.异位妊娠的定义和分类。 2.输卵管妊娠病因和病理变化。 3.输卵管妊娠的临床表现、诊断与鉴别诊断。 4.输卵管妊娠的治疗方法（手术指征及手术方式、药物治疗）。
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精选p子pt 宫有漂浮感
双合诊
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辅助检查
➢ 妊娠实验 ➢ 超声诊断 ➢ 阴道后穹隆穿刺 ➢ 腹腔镜检查 ➢ 子宫内膜病理检查
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辅助诊断— 妊娠实验
测定尿HCG或血ß-HCG, 作为早期诊断异位妊娠的重 要方法。
异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，翻 倍间隔时间长。
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㈡药物疗法
化学药物治疗
条件：⒈无药物治疗禁忌症 ⒉未发生破裂或流产 ⒊输卵管妊娠直径≤4cm、 ⒋无明显内出血 ⒌血β-HCG <2000U
用法：甲氨蝶呤（MTX）:
① MTX 0.4mg/kg.d im qd×5
② MTX 50mg im qod(1、3、5、7)
四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8)
正常 阴 –
治疗
期待疗法 药物治疗
化学药物治疗 中药治疗
手术疗法
根治手术 切除患侧输卵管 保守手术 保留输卵管 腹腔镜手术
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㈠期待疗法
疼痛轻微，出血少 随诊可靠； 无发生破裂证据 血β-HCG <1000U/L且继续下降 输卵管妊娠包块直径<3cm、或未触及 无腹腔内出血
ß-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是 宫内妊娠还是异位妊娠。
24Βιβλιοθήκη 精选ppt辅助诊断— B超
超声诊断。
B型超声显像有助于诊断异位妊娠，且经阴道超声检查（TVS）较腹部超声检查准确性高。 声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊。 宫腔内假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）——误诊为宫内妊娠。
切片中见到绒毛——宫内妊娠 仅见蜕膜未见绒毛——异位妊娠
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诊断
症状 体征 辅助检查
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输卵管妊娠的鉴别诊断1
输卵管 妊娠
流产
急性输卵 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿
管炎
蒂扭转
停经
多有
有
无
无
多无
无
腹痛
撕裂样下腹剧 痛,自一侧向全
腹扩散
下腹中央阵 发性坠痛
两下腹持 续性疼痛
参考标准：
（1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管 查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治 疗。
（2）术后血HCG水平升高或术后3天血HCG下降 <20%，或术后2周下降<10%
（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的 表现。
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（1）适应症
根治手术
①无生育要求的女性；
转移性右下 腹痛
下腹一侧 突发疼痛
下腹一侧 突发疼痛
阴道流 量少,色暗可有 由少到多
无
血
蜕膜
休克 程度与外出血 程度与外出
无
不成比例
血成比例
无
无或如经
无
量
无
无或较轻
无
体温 正常或稍低
正常
高
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高
正常
稍高
输卵管妊娠的鉴别诊断2
输卵管 妊娠
流产
急性输卵 管炎
急性 阑尾炎
黄体 破裂
卵巢囊肿 蒂扭转
辅助诊断— 腹腔镜检查
异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到 治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者， 同时适于与原因不明的急腹症鉴别。
若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。
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辅助诊断—子宫内膜病理检查
目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。
诊断性刮宫，组织送病检：
宫颈妊娠
受精卵着床和发育在宫颈管内，极罕见：1:18000
诊断标准：
妇检示在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫 妊娠产物完全在宫颈管内 分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物
治疗：确诊后刮宫术。
术前—做好输血准备；MTX治疗；子宫动脉栓塞；髂内动脉结扎；全子宫切 除。
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剖宫产子宫瘢痕妊娠
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第一节 输卵管妊娠
病因etiology
输卵管炎症(主要病因)
⑴输卵管黏膜炎一淋菌、沙眼衣原体 ⑵输卵管周围炎一流产、产后感染 结节性输卵管峡部炎一结核杆菌
输卵管手术史 输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败 盆腔肿瘤、子宫内膜异位症
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慢性输卵管炎
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②输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者
（2）处理措施
积极纠正抗休克同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用 卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液， 然后手术切除患侧输卵管。
对输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术。手术应作患侧 子宫角部楔形切除。
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切除卵管
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开窗取胚
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输卵管妊娠时孕卵的着床部位
着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂 着床于粘膜皱襞间常穿破管壁
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输卵管妊娠的子宫变化
输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的 HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增 大变软，子宫内膜蜕膜反应。
如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕 膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒 毛为特点。
输卵管发育不良或畸形
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输卵管子宫内膜异位症
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盆腔肿瘤压迫或牵引
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输卵管妊娠的病理
输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠
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输卵管妊娠流产
多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠8~12周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，
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学习目的
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定义 definition
受精卵在子宫体腔以外着床，称为异 位妊娠，习称宫外孕。
妇产科常见急腹症之一，发生率约1 ％，是孕产妇的主要死亡原因之一。
发生率近年上升趋势明显。
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异位妊娠的发生部位
1、输卵管壶腹部妊娠78％ 2．输卵管峡部妊娠12％ 3．输卵管伞部妊娠5％ 4．输卵管间质部妊娠2～3％ 5．腹腔妊娠1～2％ 6．阔韧带妊娠0.5％ 7．卵巢妊娠1％ 8．宫颈妊娠＜0.5％
B超对诊断异位妊娠有价值。
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辅助诊断—阴道后穹隆穿刺
阴道后穹隆穿刺是一种简单而可靠 的方法适用于疑有腹腔内出血的病 人。
若抽出暗红色不凝固的血液，为阳 性，则为血腹症存在
若穿刺针头误入静脉，则血液较红， 放置10分钟左右，即可凝结
因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊 娠的存在
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分类： 原发性腹腔妊娠：①两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的 证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只存在于腹腔内，无输 卵管妊娠等的可能性。 继发性腹腔妊娠：往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶 可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。
治疗方法： 剖腹取胎，胎盘的处理要特别慎重！
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如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生 过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起。 （对诊断异位妊娠有一定价值）
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A-S反应
镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入 腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。
这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。
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腹腔镜
穿刺输卵管妊娠囊，吸出囊液，注入药物（MTX)。 切开输卵管，吸出胚胎，注入药物（MTX)。 切除输卵管。
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第二节 其他部位妊娠
卵巢妊娠
腹腔妊娠
宫颈妊娠
子宫残角妊娠
剖宫产子宫瘢痕妊娠
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卵巢妊娠
受精卵在卵巢着床和发育，发病率：1:7000~1:50000。
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体征
一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而
细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时
间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。
腹部检查：下腹压痛、反跳痛
移动性浊音（出血量＞500ml)
腹部包块
盆腔检查：阴道
后穹隆饱满、触痛
宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一
子宫稍大变软
子宫一侧或后方触及包块
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保守手术
（1）适应症 ①有生育要求女性。 ②对侧输卵管已切除或有明显病变者
（2）手术方式 ①妊娠物挤出术（伞部） ②输卵管切开取胚术 ③输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）
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持续性异位妊娠
持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养细 继续生长再 次发生出血，腹痛等。
形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管 壁分离 如囊胚完全剥离—输卵管妊娠完全 流产 如囊胚剥离不完全—输卵管妊娠不 全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止 血—腹腔内出血
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输卵管妊娠破裂
多见于输卵管峡部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，
绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆 膜—破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多 易休克 输卵管间质部妊娠虽少见，但后果 严重，多发生在孕12-16周。
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陈旧性宫外孕
输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。 或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。
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继发性腹腔妊娠
输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继 续生长发育形成继发性腹腔妊娠。
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