系统性红斑狼疮诊断与治疗 网

■ 注意副作用
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免疫抑制剂
■ 环磷酰胺 ■ 骁悉 ■ 硫唑嘌呤 ■ 环孢素 ■ 甲氨蝶呤 ■ 来氟米特 ■ 雷公藤多苷
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环磷酰胺
■ 最常用，特别是治疗狼疮性肾炎和中枢神经系 统性狼疮
剂量和用法 ■ 口服 50～100mg／次，1/日 ■ 静脉给药：200mg／次，隔日1次 ■ 静脉给药：400mg／次，1次/周 ■ 冲击治疗：0.8 ～1.0g／次，静脉注射或静滴，
（三）其他自身抗体 抗红细胞抗体、抗血小板抗体、RF（+）
（四）补体 血补体总溶血能力↓，C3↓和C4↓， 代表病情活动
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辅助检查
（六） 肾穿刺活组织检查
■ 活动性病变：肾小球坏死、细胞性新月 体、透明样血栓、肾间质炎症浸润
■ 慢性病变：肾小球硬化、纤维性新月体、 肾小管萎缩、肾间质纤维化
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辅助检查
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甲氨蝶呤
■ 用于症状轻、内脏损害轻而关节症状明 显或皮疹较重者 用法：10 ～15mg，１次／周，静注或口 服
■ 鞘内注射：10mg+ 地塞米松10mg 按摩 式注入， １次／周，连用３周 仅用于狼疮脑病
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来氟米特（爱若华）
■ 用于治疗狼疮性肾炎 ■ 用法：国外报道 60mg/d,3 ～ 7d,40mg/d,
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病因与发病机制
■ 不明确 ■ 遗传+环境+雌激素→自身免疫反
应
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病因与发病机制
抗原引起人体T、B细胞活化， 产生大量致病性自身抗体（抗dsDNA抗体，抗血小板抗体，抗SSA 抗体，抗磷脂抗体等）和致病性免 疫复合物，造成大量组织器官的损 伤。
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病理
■ 基本病理改变 ①结缔组织的纤维蛋白样变性 ②结缔组织的基质发生粘液性水肿 ③坏死性血管炎 ■ 受损器官的特征性病理改变 ①苏木紫小体 细胞核变性为嗜酸性团块 ②“洋葱皮样”病变，动脉周围有显著的向心性 纤维增生 ③疣状心内膜炎
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临床表现
六、心脏 ■ 心肌炎：10%累及心肌，表现为心动过速、心
衰或心脏扩大、P-R间期延长 ■ 心内膜炎：多无临床表现 七、肺
■ 急性狼疮性肺炎 10%，发热、干咳、胸片示双 侧弥漫性肺泡浸润阴影
■ 肺间质纤维化 ■ 肺泡出血,呼吸肌功能失调,肺不张,肺栓塞等 ■ 继发性细菌性肺炎 ■ 肺TB
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临床表现
十、血液系统 ■ 贫血，60%，10%有Coombs’试验阳性的
自身免疫性溶贫 ■ 血小板减少 20%－50%，血小板减少性
紫癜可为首发表现 ■ 白细胞减少 ■ 淋巴结肿大 20% ■ 脾大 15%
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临床表现
■ 十一、眼 眼底出血，乳头水肿，视网膜 渗出等。可以影响视力，严重者可以致 盲。
■ 2. 抗dsDNA抗体 阳性率70%，特异性95%，是 SLE特异抗体，抗体效价随病情缓解而↓,（+） 者常有肾损害。
■ 3.抗Sm抗体 阳性率25%,特异性99%，与活动性 无关
■ 4．抗RNP抗体
■ 5．抗SS-A，抗SS-B抗体 特异性差
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辅助检查
（二）抗磷脂抗体 包括抗心脂抗体、狼疮抗凝 物。易发生反复的血管性血栓形成、自发性流 产和血小板减少症，称抗磷脂综合症（继发性）
■ 食物 芹菜、无花果有潜在增强光过敏 作用过敏
■ 感染
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病因与发病机制
■ 药物 ① 诱发SLE的药物：青霉素族，链霉素，磺
胺，四环素，灰黄霉素，青霉胺，氯丙嗪，保 泰松，心得安，利血平，甲基多巴，避孕药。 一但发生，停药不能阻止病情发展 ②诱发SLE样综合征的药物：肼苯达嗪，苯妥英 钠，普鲁卡因酰胺，异烟肼。可出现SLE样症 状和ANA（+），停药后症状和ANA（+）可自行 消失，称药物性狼疮
■ 9.血液学异常 溶贫，WBC↓或淋巴细胞↓，血小板↓。
■ 10.免疫学异常 ①抗dsDNA抗体（+），或②抗Sm抗体 （+），或③抗磷脂抗体（+）。
■ 11.ANA（+）
符合≥4/11项可诊断SLE
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SLE疾病活动指数(SLEDAI)
■ 癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神 经病变、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎 （各８分）
狼疮性肾炎WHO分型
■ Ⅰ型 微小病变型 ■ Ⅱ型a 系膜增殖性
光镜正常 正常
Ⅱ型b
系膜细胞增生
■ Ⅲ型 局灶节段增殖性 局灶阶段性加重,阶段性坏死
■ Ⅳ型 弥漫增殖性 弥漫性系膜细胞内皮细胞增生,新月体
形 成 , 铁丝圈,苏木紫小体,透明血栓
■ Ⅴ型 膜性
基底膜增厚
■ Ⅵ型 肾小球硬化型 伴肾小球硬化
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临床表现
一、全身症状 ■ 发热 90%,低热或中度热 ■ 乏力 ■ 体重减轻
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临床表现
二、皮肤与粘膜病变 ■ 1.蝶形红斑 ■ 2.盘状红斑 ■ 3.红斑 见于手掌的大小鱼际、指端及指（趾）
甲周，系血管炎表现 ■ 4.口腔溃疡 30% ■ 5.脱发 活动期 40% ■ 6.雷诺现象 ■ 7.网状青斑、冻疮样皮损 ■ 8.光过敏 40%
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病因与发病机制
三、雌激素 ① SLE多发于育龄妇女，育龄妇女与同龄男性 之比为9：1 ② 女性在非性腺活动期（<13，>55岁）SLE发 病率↓↓； ③SLE患者体内雌酮羟基化产物↑ ④妊娠可诱发或加重本病 ⑤用含雌激素的避孕药可使SLE复发或加重 ⑥在新西兰鼠狼疮模型中，雌鼠早于雄鼠死亡， 雄鼠在成熟前切除睾丸或给予雌激素可加重
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临床表现
八、消化系统 ■ 急性腹膜炎， ■ 胰腺炎， ■ 胃肠炎，胃肠道出血，坏死，肠梗阻 ■ 轻度肝肿大 10%，转氨酶↑ 40% ，黄疸
少见
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临床表现
九、神经系统 ■ 精神障碍 40%，如躁动、幻觉、妄想 ■ 癫痫发作 15% ■ 偏头痛，偏瘫，蛛腔出血 ■ 外周神经病变 ■ 脑脊液中蛋白↑、白细胞↑、压力↑ ■ 出现CNS损伤说明病情活动、重、预后不良
性损害，肾和神经系统很少受累。抗 dsDNA抗体（-），抗Sm抗体（-），补体 正常，预后好，停药后可恢复
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治疗
一般治疗
■ 1.病人教育，长期定期复查 ■ 2.急性活动期应卧床休息 ■ 3.早期发现和治疗感染 ■ 4.避免使用可能诱发SLE的药物 ■ 5.避免日光照射 ■ 6.避免食用可能引起光过敏的食物 ■ 7.皮疹的局部治疗
3周～1个月1次，连用6次， 改为2～3月1次， 1～2年 注意毒副作用，当天进行水化
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骁悉（霉酚酸酯 ）
■ 抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，抑 制T和B淋巴细胞的增殖
■ 肝肾毒性较小，骨髓抑制轻 适应征、用法 ■ 狼疮性肾炎 ■ 用法：1.5 ～ 2g，分2 ～3次，空腹服用
3月后改维持量，1g /d， 分2 次服， ６～９月
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硫唑嘌呤
■ 狼疮肾炎环磷酰胺的替代治疗 环磷酰胺冲击治疗6～8次后改为口服
硫唑嘌呤 ■ 帮助激素减量 ■ 用法： 1.5 ～ 2.5mg/kg/d，分1次或2次口
服 ■ 注意毒副作用
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环孢素
■ 治疗狼疮性肾炎 ■ 用法： 3～5mg／kg／d，分2次服，4～8周
起效，有明显疗效后缓慢减至2 ～ 3mg／ kg／d，疗程≥ 3～6个月 ■ 副作用：胃肠道反应、肾毒性、多毛、 血压升高、转氨酶升高
■ 十二、继发性干燥综合征 多见于抗SS-A，抗SS-B抗体（+）者
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辅助检查
一、一般检查 ■ 贫血，10%有溶贫， Coomb试验（+） ■ WBC↓ ■ 血小板↓ ■ ESR↑反映病情活动
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辅助检查
二、免疫学检查
（一）抗核抗体谱
■ 1．抗核抗体（ANA） 阳性率95%，是SLE的标 准筛选试验。特异性差，约65%，也见于其他 结缔组织病，≥1：80有意义
间质性肾炎
肾小管和间质损害
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诊断
1997年美国风湿病学会分类标准
பைடு நூலகம்
■ 1.颧部红斑
2.盘状红斑
■ 3.光过敏
4.口腔溃疡
■ 5.非侵蚀性关节炎 ≥2个外周关节
■ 6.浆膜炎（胸膜炎或心包炎）
■ 7.肾脏病变 蛋白尿 >0.5g/d或细胞管型、颗粒管型
■ 8.神经系统病变 癫痫发作或精神症状（非药物或代 谢紊乱所致）
■ 关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿 （各４分）
■ 新发红斑、脱发、粘膜溃疡、胸膜炎、心包炎、 低补体、抗dsDNA抗体滴度增高 （各２分）
■ 发热、血小板减少、白细胞减少 （各１分） 大于９分，有活动性
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鉴别诊断
■ 其他结缔组织病 ■ 有多系统损害的疾病 败血症、癌症、
中毒、变态反应 ■ 特发性血小板减少性紫癜 ■ 药物性狼疮 有服药史，很少出现系统
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临床表现
三、关节和肌肉病变 ■ 1.关节痛和关节炎 80%患者有关节受累。关
节痛为多关节性、非对称性及阵发性，不伴有 骨质侵蚀、软骨破坏及关节畸形 ■ 2.无菌性坏死 长期用肾上腺皮质激素者5-8% 发生股骨头或肱骨头无菌性坏死；未用激素者 可能由小血管炎或脂肪栓塞所致 ■ 3.肌痛和肌炎 40%患者有肌痛，5%有肌炎
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预后
■ 目前SLE的一年生存率为96%，五年生存 率 为85%，10年生存率为75%，20年生存 率 为68%。预后不良的指标：1、血肌酐 已 升高，2、高血压，3、心肌损害伴心 功 能不全，4、严重的精神神经系统狼疮。主 要死因为感染，肾功能衰竭，脑损伤，心 力衰竭。
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谢谢
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治疗
非甾体类消炎药
■ 治疗非内脏受累的SLE，可缓解发热、关 节痛、头痛、浆膜炎、软组织痛
■ 小剂量阿司匹林可治疗抗磷脂综合征 ■ 注意副作用
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治疗
氯喹和羟氯喹
■ 具有抗光敏感、抗炎、抑制免疫等作用 ■ 治疗盘状红斑性狼疮效果好 ■ 轻型的非内脏损害的SLE有效 ■ 对重症狼疮，与糖皮质激素等药物合用，可增
7d,20mg/d,3个月 ■ 副作用
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雷公藤多苷
■ 与激素或其他免疫抑制剂合用 ■ 用法：20mg，3次／日 ■ 注意副作用
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大剂量静脉注射免疫球蛋白
■ 用于严重的活动性患者 ■ 用于严重感染患者 ■ 用法：0.4g/kg/d, ╳3-5天
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■血 浆 置 换 ■ 大剂量免疫去除和干细胞移植
系统性红斑狼疮诊断与治疗
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定义
是一种临床表现有多系统损害症状的 慢性系统性自身免疫病，血清中出现多种 自身抗体，其中抗核抗体和抗ds-DNA抗体 最为特异。育龄期女性多见。临床上可以 造成全身多个系统和脏器损伤。肾功能衰 竭、感染、中枢神经系统损伤是主要死亡 原因。
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病因与发病机制
一、遗传 ① 同卵孪生同患SLE高达约40%，异卵孪生同患
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临床表现
四、浆膜 ■ 1.胸膜炎 1/3，单或双侧，少量至中等
量，急性期中性粒细胞占优势，以后淋 巴细胞占优势。胸水中可查到狼疮细胞， ANA↑,C3、C4↓ ■ 2.心包炎 30% ■ 3.腹膜炎 较少见
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临床表现
五、狼疮性肾炎
■ ①轻型肾炎 ■ ②肾病综合征 常见 ■ ③急性肾炎 ■ ④慢性肾炎 常见 ■ ⑤尿毒症 ■ ⑥肾小管酸中毒
强疗效，减少激素用量 ■ 用量 氯喹250～500mg/d,羟氯喹200 ～400mg/d
2～3个月后起效，6～7个月最大疗效 ■ 毒性和副作用
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使用方法
■ 每日晨顿服疗法 ■ 隔日晨顿服疗法
特别适用于需长期维持治疗者 单日 25mg → 25mg → -----→ 25mg 双日 25mg → 20mg → -----→ 0 ■ 分次口服疗法 ■ 静点（甲基强的松龙）
SLE为3% ② 患者家族中患SLE高达13% ③ 不同人种发病率不同 ④ SLE易感基因（HLA-DR2,-DR3）发生频率高于
正常人 ⑤ SLE患者家庭患自身免疫病有聚集现象，15-
20% SLE患者无症状亲属血中有自身抗体
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病因与发病机制
二、环境
■ 日光 紫外线照射可使皮肤的DNA转化为 胸腺嘧啶二聚体，有很强的抗原性，可 刺激机体产生大量自身抗体。日光过敏 见于40%狼疮患者。
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用量
■ 轻型SLE 泼尼松≤ 0.5mg/kg/d
■ 严重SLE 泼尼松 1.0mg/kg/d 4-6周后减量，每2周减10%，至≤10mg/日维持
■ 大剂量冲击治疗 甲基泼尼松龙500-1000mg/d 静脉滴注，3-5天后改为口服 适用于重度活动性LN、脑病、弥漫性血管 炎、重度溶贫、重度血小板减少症