小儿结核性脑膜炎临床分析

小儿结核性脑膜炎临床分析
目的分析结核性脑膜炎的临床特点，为预防、诊断、治疗结核性脑膜炎提供帮参考方法。

方法回顾分析笔者所在医院诊治的76例结核性脑膜炎的临床资料，从发病年龄、族别、临床症状、体征、实验室检查、治疗预后等方面进行分析。

结果结核性脑膜炎在彝族儿童发病率高，临床无特异表现，诊断靠临床医生的综合分析。

早期诊断、正规化疗、综合治疗是决定预后的关键因素。

结论加强对农村贫困彝族人口进行结核病防治知识的科普宣传，做到早就诊。

临床医生对临床资料综合分析，做到早诊断。

正规化疗配合综合治疗能够缩短疗程，提高治疗效果。

标签：结核性脑膜炎；彝族儿童；早期诊断；正规治疗；综合治疗
自1836年Green［1］首次报道结核性脑膜炎以来，结核性脑膜炎一直是严重威胁人类健康的重症结核病之一，发病机制尚不清楚，易误诊，致残致死率高。

近年来，由于抗生素特别是抗结核药的应用，不典型结脑有增加趋势，临床表现复杂，常引起误诊，误诊率约为12.7%~91.7%，平均38.7%。

但结核性脑膜炎是可以治疗的，早期抗结核治疗仍可收到满意的效果。

为了解小儿结核性脑膜炎的临床特点及诊治措施，本文将2001年1月~2010年12月笔者所在医院收治的76例结核性脑膜炎病例资料进行分析，现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料收集凉山州第一人民医院2000年~2010年收治的临床诊断为结核性脑膜炎的病例资料，对其临床资料进行回顾性分析。

本组76例，男60例（78.9%），女16例（21.1%）。

年龄最小7月，最大14岁，1岁以内12例（15.8%），1~3岁38例（50%），3~7岁10例（13.1%），7~14岁16例（21.1%）。

汉族13例（17.1%），彝族63例（8
2.9%）。

农村71例（9
3.4%），城市5例（6.6%）。

卡介苗未接种者64例（8
4.2%），接种者12例（1
5.8%）。

起病到入院时间：5~14 d 31例（40.8%），5~28 d 37例（48.7%），28 d 以上8例（10.5%）。

1.2症状及体征呕吐22例（28.9%），头痛35例（46.1%），前囟饱满6例（7.9%），发热68例（89.5%），精神差62例（81.6%），抽搐35例（46.1%），昏迷28例（36.8%），面瘫12例（15.8%），表情淡漠15例(19.7%)
1.3合并症肺结核40例(5
2.6%)，胸膜炎4例(5.3%)，腹膜炎6例(7.9%)，手部冷脓肿1例(1.3%)，蛛网膜下腔囊肿1例(1.3%)。

1.4脑脊液改变住院7 d内符合结核性脑膜炎改变49例(64.5%)，14 d内66例(86.8%)。

细胞数和蛋白增高而糖和氯化物正常者10例(13.1%)。

1.5头颅CT69例(90.8%)行头颅查体检查，其中51例(74.0%)阳性，脑积水43例(6
2.3%)，脑实质改变23例(3
3.3%)。

1.6其他实验室检查结核菌素实验阳性42例(55.3%)。

2结果
经积极临床治疗，患儿好转48例(63.2%)，家长放弃治疗22例（28.9%），患儿死亡6例（7.9%）。

3讨论
3.1发病情况据全国结核病流行病学调查表明，我国结核病的发病率为107/10万［2］，每300个未经治疗的原发性结核感染中，就有1个导致结核性脑膜炎。

结核性脑膜炎的病死率为20%~50%，每年约有7700人死于结核性脑膜炎，而幸存者中有20%~30%留有永久性神经系统后遗症［3］。

笔者所在医院76例病例中，农村彝族儿童63例（82.9%），均未接种卡介苗，其中3岁以内50例（65.8%），符合国内报道的发病年龄多在3岁以内。

3.2辅助检查
3.2.1脑脊液检查怀疑结核性脑膜炎时均应该做脑脊液检查。

典型结脑时，脑脊液表现为无色透明或呈毛玻璃样，脑压增高，细胞数50~500×106/L，淋巴细胞为主，糖和氯化物降低，蛋白增高。

但早期可以以中性粒细胞为主。

随着病程进展，脑脊液表现逐渐典型。

故对表现不典型者，除需要密切联系临床，结合病史、治疗反应及其他辅助检查外，还需要反复复查脑脊液。

3.2.2电解质检查结核性脑膜炎患儿因间脑或中脑发生损伤，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少或促尿钠排泄激素过多，造成脑性失盐综合征。

或者由于丘脑下部视上核和室旁核受炎症渗出物的刺激，是垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管回吸收水增加，早成稀释性低钠血症。

笔者所在医院76例患儿，有65例（85.5%）检测血钠均降低。

故监测电解质对诊断本病有帮助。

3.2.3CT检查结核性脑膜炎早期处于浆液渗出期，随后纤维蛋白渗出增多，造成颅底蛛网膜粘连，导致脑积水的发生。

脑积水是结核性脑膜炎最常见的并发症［4］，出现时间早，早期行CT检查可以有阳性发现。

笔者所在医院76例患儿，69例(90.8%)行头颅CT检查，有43例(62.3%)均有脑积水。

可见CT检查对本病的诊断及严重程度判断均有一定的帮助。

3.3诊断从理论上讲，最可靠的依据是从脑脊液中查见结核杆菌。

涂片查找结核杆菌阳性率低，脑脊液培养结核杆菌耗时长，阳性率仍低，故临床诊断主要依靠病史，临床表现，辅助检查及综合资料的全面分析。

3.4治疗治疗的关键在于早期，足量，联合的抗结核治疗。

结核性脑膜炎早期处于浆液渗出期，此时的抗结核药物容易透过血脑屏障而到达脑和脑组织。

一旦错过时机，随后纤维蛋白渗出增多，造成颅底蛛网膜粘连，抗结核药物发挥作
用就差。

导致脑积水的发生。

急性期一般采用足量，联合应用。

异烟肼是最易于透过血脑屏障的杀菌剂。

对氨基水杨酸对结核菌仅有抑菌作用。

而且不容易透过血脑屏障，故一般不用。

笔者所在医院是用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素四联联合用药。

但需密切观察药物毒副反应的发生。

笔者所在医院有2例服用吡嗪酰胺后1例出现高尿酸血症，1例出现全身皮疹，停用后好转。

控制症状后持续用药12~18月，最少12月。

以免复发。

笔者所在医院有12例（15.8%）未能够坚持服药而复发，病情较前明显加重，有2（2.6%）例死亡。

笔者所在医院患儿均给予激素治疗。

早期给予地塞米松静推，后改为强的松口服，疗程2~3月。

对于高颅压，脑脊液蛋白较高者，予定期放脑脊液及鞘内注药均取得一定疗效。

4小结
结核性脑膜炎是是小儿中枢神经系统感染性疾病，也是小儿结核中最严重的类型。

本组患儿56例是农村彝族儿童，67例未进行卡介苗预防接种。

据META 分析结果显示每接种3435例卡介苗就能防止1例结核性脑膜炎的发生，尽管接种卡介苗不能够完全防止结核性脑膜炎的发生，但已经接种卡介苗的患儿各方面的状态要好于未接种的患儿，卡介苗的接种仍然是预防结核性脑膜炎的有效措施［5］。

凉山州系多民族杂居的边远山区，居住地比较密集且偏远。

彝族人口较多，文化程度低，对结核病的防治知识缺乏，结核患者不能够主动隔离，3岁以内患儿活动范围狭窄，故家庭内接触传染是重要因素［6］。

患儿家属依从性差，不能够坚持正规治疗，导致病情反复，预后差。

对结核性脑膜炎要高度警惕，对农村彝族儿童出现精神差，低热，头痛，厌食，乏力，头昏等表现时要高度警惕，仔细追问病史，结核接触史，查体，及相关的辅助检查，以早期明确诊断。

加强对结核性脑膜炎的防治知识的宣教工作，提高各级医疗人员尤其是基层医疗工作者的诊治能力，早期诊断，规范的住院治疗，积极控制颅内高压对改善预后有重要意义［7］。

参考文献
［1］Green PH.Tubercular Meningitis［J］.Lancet，1836,Ⅱ：232-235.
［2］Dye C,Maher D,weil D,et al.targets for global tuberculosis control［J］.Int J Tuberc Lung Dis.2006,10(4):460-462.
［3］Maher D,Raviglione M.Global epideminology of tuberculosis［J］.Clin Chest Med.2005,26(2):167-182.
［4］诸福堂.实用儿科学［M］.第7版,北京:人民卫生出版社,2006,991-999.
［5］万朝敏,范娟.儿童结核性脑膜炎的诊断和治疗［J］.实用儿科临床杂志.2008,5：723-726.
［6］方芳,蒋莉.小儿结核性脑膜炎临床特征分析［J］.中国实用儿科杂志,2007,7:517-819.
［7］颜景荣.小儿结核性脑膜炎昏迷期护理体会及观察［J］.中国医学创新，2010，7（23）:127-128.。