骨科手术记录

骨科手术记录
患者信息：
姓名：[XXXXX]
性别：男
年龄：XX岁
病历号：XXXXXXXX
手术日期：XXXX年XX月XX日
手术名称：右股骨颈骨折切开复位内固定术
手术医生：[XXXXX]
助手医生：[XXXXX]
麻醉方式：全身麻醉
手术步骤：
麻醉与体位：患者全麻成功后，取仰卧位，右下肢稍外展、内旋位，常规消毒铺巾。

切开与显露：自右股骨大转子顶点向下沿股骨纵轴方向切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，长约XXcm。

钝性分离肌肉，显露股骨颈骨折端。

骨折复位：见右股骨颈骨折，骨折端移位明显。

在助手协助下，通过牵引、旋转、外展等手法，成功将骨折端复位。

C臂机透视确认复位满意。

内固定植入：选择合适长度的空心螺钉，在导针引导下，依次钻入三枚螺钉，固定骨折端。

再次透视确认螺钉位置及骨折固定情况良好。

冲洗与缝合：生理盐水冲洗伤口，彻底止血。

逐层缝合肌肉、筋膜、皮下组织及皮肤，关闭切口。

术后处理：术毕，患者安返病房。

术后给予预防感染、消肿止痛等对症治疗。

嘱患者保持右下肢外展中立位，避免内收内旋动作，定期随访复查。

术后观察项目：
生命体征监测：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸和血压，确保生命体征稳定。

特别注意术后可能出现的血压波动和心率失常，以及是否有发热或寒战等感染迹象。

伤口观察：定期检查手术切口，观察有无红肿、渗出或感染迹象。

注意切口周围皮肤的颜色和温度，以及是否有疼痛或麻木感。

引流情况：若术中放置了引流管，需密切观察引流液的量、颜色及性状，以判断是否有出血、感染或渗出过多的情况。

定期记录引流数据，并根据需要调整引流管的位置或拔除。

肢体活动与感觉：观察患者右下肢的活动范围和力量恢复情况，注意是否有异常疼痛或不适。

同时，检查患者下肢的感觉功能，如触觉、痛觉和温度觉等，以判断是否有神经
损伤。

并发症预防与处理：术后可能出现深静脉血栓、肺部感染、尿路感染等并发症，需采取相应的预防措施，如早期活动、抬高患肢、使用弹力袜等。

一旦发现并发症迹象，应立即进行处理。

药物疗效与副作用观察：术后使用的抗生素、止痛药等药物，需观察其疗效和可能的副作用。

特别注意药物引起的过敏反应、胃肠道不适或肝肾功能异常等情况。

心理状态评估：术后患者可能因疼痛、活动受限等原因产生焦虑、抑郁等情绪，需关注患者的心理状态，并给予适当的心理支持和疏导。

手术总结：
本次手术过程顺利，患者生命体征平稳。

术中出血约XXml，输血XXml。

术后患者疼痛可耐受，右下肢活动受限。

手术达到预期效果，患者安全返回病房。

术后需密切观察患者病情变化，及时处理可能出现的并发症。

医生签名：[XXXXX]
日期：XXXX年XX月XX日。