面部旋转皮瓣修复下睑内侧、内眦部基底细胞癌术后巨大创面临床观察

面部旋转皮瓣修复下睑内侧、内眦部基底细胞癌术后巨大创面临床观
察
基底细胞癌是眼睑部最常见的恶性肿瘤[1，2]，约占85%-90%，虽恶性度较低，但拖延日久可侵蚀眼眶、鼻窦及脑内侵犯[3]。

手术切除病变组织是治疗该病的最佳途径[4，5]，而术后形成的巨大肿瘤创面如何进行修复，有很多问题值得探讨[6-8]。

我们应用单个面部旋转皮瓣或联合上睑眼轮匝肌矩形皮瓣方法修复下睑内侧、内眦部皮肤基底细胞癌术后巨大创面2例，取得了较好的效果。

现报告如下：
一、病例资料：
1.1 典型病例一（住院号212769）患男，51岁，农民。

因左眼下睑内眦部皮肤肿块50年入院。

缘于出生后即发现左眼下睑内眦部皮肤有一黑色小肿块，稍突起皮面，以后随年龄增长逐渐增大。

2年前肿块痒痛感，自己用针头刺破后肿块突然增大明显，破溃不愈。

查体：左眼下睑内侧内眦部、鼻背外侧见一约
2.5cm×1.5cm纵椭圆形黑褐色凸起皮肤肿块，肿块侵及内眦角，质地中，触痛轻，表面破溃黑褐色结痂，边缘发红，活动度一般。

活检病理示“基底细胞癌”。

1.2 手术设计与方法：气管插管麻醉。

术中距肿瘤边缘0.4cm-0.5cm完整切除肿瘤，包括肿瘤侵犯的左眼上下眼睑内眦角部分，深度至鼻背筋膜及内眦韧带浅层及筋膜层，切除肿瘤冰冻快速病理示四切缘、底切缘均阴性。

肿瘤创面3.5cm×
2.5cm大小。

先于肿瘤创面外侧平行下睑缘顺皮纹向外侧颧面部、颞颊部按照与创面3-4：1的大小设计切取单一面部带蒂旋转皮瓣，深度至SMAS层，向内上方旋转推进后仅能覆盖修复创面90%，缺损上缘仍近10%创面，随另再设计切取上睑眼轮匝肌矩形带蒂推进肌皮瓣，两皮瓣共同旋转推进整复内眦角及修复肿瘤创面，皮瓣下方留置负压引流，继发创面直接缝合。

术后皮瓣张力适中，完全成活，切口I期愈合，面部器官无畸形。

术后随访1年，皮瓣色泽、质地佳，内眦及眼睑形态、功能良好。

（如图1、图2）。

2.1 典型病例二（住院号3960568）患女，80岁。

农民。

因左眼下睑内侧皮肤渐增大性肿块10年入院。

源于10年前发现左眼下睑内侧有一芝麻粒大小皮肤肿块，无疼痛不适，以后肿块逐渐增大，有时发痒，抓破溃后流出少量黄水后结痂愈合，反复发生，越来越大。

查体：左眼下睑内侧下方见一约1.7cm×1.5cm 大小稍凸起皮肤肿块，边界较清，质地中，表面黑褐色，高低不平有痂皮附着，触痛轻，肿块距离下睑缘5mm-6mm。

既往腔隙性脑梗塞8年。

肿块活检病理示：基底细胞癌。

2.2手术设计及方法：气管插管麻醉。

术中距肿瘤边缘0.3cm-0.5cm处完整切除肿瘤，深部至SMAS层。

其中切口上界距下睑缘仅2mm-3mm。

切除肿瘤冰冻快速病理提示四周切缘及底切缘均阴性。

肿瘤创面2.5cm×2.3cm大小，于肿瘤创面外侧沿下睑缘下方顺皮纹向外侧颧面部、颞颊部按照与创面3-4：1的大小
设计切取单一面部旋转皮瓣，深度至SMAS层，旋转推进后完全覆盖修复创面，继发创面直接缝合固定。

术后皮瓣张力适中，皮瓣完全成活，面部器官无牵拉畸形，切口I期愈合。

术后随访2月，皮瓣色泽、质地与周围皮肤组织接近，切口瘢痕隐蔽，下睑形态满意、功能良好。

（如图3、图4）。

二、讨论：
眼睑基底细胞癌多发生于下睑、内眦部[3-5]，目前手术为主要治疗措施，肿瘤治疗效果满意。

手术治疗的主要问题是眼睑、内眦缺损的修复与重建，尤其在形成的巨大创面时勉强直接缝合极易造成周围面部组织器官的移位和畸形，应用游离皮瓣修复操作复杂，小题大做，而如果采用皮片移植，皮片成活率很低，预后瘢痕、色差、美容效果差，病人常难以接受。

由于下睑内眦区域所包括的各部分皮肤的特异性较大，而且内眦区呈现为稍凹陷的立体结构[9]，因此如何使修复、重建的眼睑、内眦部具有正常的形态与功能，一直是整形美容外科医师面临的难题。

目前国内外公认首选的修复重建方法是局部皮瓣。

对于中老年患者下睑内侧、内眦部巨大创面的修复与重建，我们应用单一面部旋转皮瓣或联合上睑肌皮瓣取得良好效果。

其主要优点（1）中老年人面部皮肤都比较松弛，最然创面较大，但可提供大面积的皮瓣。

（2）面部皮瓣血管丰富，皮瓣易成活，皮瓣极少发生缺血坏死。

（3）手术切口与面部皮纹方向一致，术后瘢痕隐蔽，皮瓣质地、色泽和厚薄与下睑、内眦匹配，皮瓣不臃肿，符合皮瓣选择“组织相近”原则，较好地维护内眦区的稍凹外形。

（4）上睑肌皮瓣、面部旋转皮瓣的切口与上、下眼睑平行，对上、下眼睑无垂直方向上的拉力，而且皮瓣无回缩之嫌，所以不会引起睑外翻等严重并发症。

（5）手术方法简单、方便，可以一期完成手术，值得基层医院推广应用。

手术操作要点及注意事项（1）术前先准确测量肿瘤的大小，确定肿瘤切除手术的安全缘，估计皮肤缺损的大小与形态。

按照3-4：1的比例设计面部旋转皮瓣，一般下睑肿瘤创面应用单一面部旋转皮瓣即可满意修复，下睑内侧合并内眦部肿瘤创面较大时单一面部旋转皮瓣不能完全覆盖修复，此时可联合上睑肌皮瓣或其他局部皮瓣修复创面。

（2）术中冰冻快速病理提示肿瘤切净后才可切取皮瓣修复创面。

（3）切取皮瓣应与创面深度一致，面部旋转皮瓣一般在SMAS浅层。

上睑肌皮瓣在眼轮匝肌深面分离。

防止皮瓣太厚过于臃肿，影响内眦处的浅凹形态。

（4）比照健侧内眦形态，修复重建患侧内眦。

皮瓣的张力要小，避免张力过大而破坏内眦部的浅凹形态。

（5）本手术增加了切口线，术后早期切口痕迹较明显，但只要切口线设计恰当，尽可能隐蔽，随着时间推移切口瘢痕会不明显。

对旋转皮瓣或推进皮瓣后继发的“猫耳”畸形，一期可适当修整，多能满意，也可通过II期手术得到改善。

参考文献：
[1]Davies R，Harris JB，Levine MR.Metastatic basal cell carcinoma of the eyelid[J].Arch Ophthalmol，1995，113（5）：634-637.
[2]葛坚.眼科学[M].北京：人民卫生出版杜，2005：132.
[3]周虹，徐文荣，唐静，等.眼睑基底细胞癌91例临床特征及病理学分析[J].国际眼科杂志，2012.12（5）：997-999.
[4]张珂，朱豫.眼睑基底细胞癌的手术治疗[J].眼科，2008.17（6）：379-381.
[5]仲洁，孙秀芹，刘静，等.眼睑基底细胞癌25例综合性治疗疗效观察[J].中华肿瘤防治杂志，2008.15（8）：626-627.
[6]金光，刘鹤松，张可佳，等.老年人内眦及鼻根部皮肤肿物切除后的创面修复[J].中华老年医学杂志，2012. 31（4）：319-321.
[7]沈尊理，贾万新，蔡嬿娴，等.面部旋转皮瓣修复下睑皮肤恶性肿瘤根治术后创面[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（9）：520-522.
[8]杨志勇，李铀，乔丽，等.应用局部皮瓣修复内眦皮肤缺损15例[J].中华皮肤科杂志，2011.44（2）：134-136.
[9]Harris GJ，Logani SC.Multiple aesthetic unit flaps for medial canthal reconstruction[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，1998，14（5）：352—359.。