2课时-视神经视路疾病PPT课件

治疗：治疗原发病
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二、视交叉以上的视路病变
视束及外侧膝状体病变：
病变对侧的双眼同侧偏盲 前者有偏盲性瞳孔强直 后者没有偏盲性瞳孔强直 都伴下行性视神经萎缩
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视放射病变
双眼同侧偏盲（病灶对侧） 黄斑回避--保留了3º以上的视觉功能区 颞侧半月形视野缺损 无下行性视神经萎缩及瞳孔强直 可伴大脑损害
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VEP
正常
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视神经炎诊断标准-2014专家共识
中华医学会眼科学分会神经眼科学组
• 急性视力下降，伴或不伴眼痛及视盘水肿 • 视神经损伤相关性视野异常 • 存在瞳孔相对传导阻滞、VEP异常等2项中至少1项
• 除外有明确原因的视神经疾病（如缺血性、外伤性、感染性、 中毒性及营养代谢性、遗传性、眼部其他疾病引起）
---视觉信息从视网膜光感受器
到大脑视中枢的传导径路
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视路
视网膜光感受器----视神经 ----视交叉----视束----外侧 膝状体----视放射----大脑 枕叶皮质(视觉中枢)
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第一节 视神经疾病
解剖特点
病因特点
检查特点
治疗特点
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解剖特点
1. 视神经由视网膜神经节细胞的轴索所组成。 2. 视神经损伤后不易再生。 3. 视网膜神经纤维位于视神经相应部位。
慢性期：视盘呈圆形隆起，凹陷消失，硬性渗出。
萎缩期：视盘色灰白，视网膜血管变细、白鞘，
视网膜色素紊乱。
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视乳头边缘模糊，提示 视乳头水肿
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眼底荧光造影证实 视乳头水肿
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恶性高血压引起的视乳头水肿
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诊断
根据视盘水肿征象诊断 做头颅、眼眶CT或MRI
明确病因诊断
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临床表现
4、视野改变：生理盲点扩大
注视点颞侧15-20°处 水平径约5° 垂直径约7° 生理盲点扩大2°以上（水平径扩大）
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早期：视盘充血，边界不清（视盘上下方），盘
周围可有线状小出血 。
进展期：视盘肿胀充血明显，常有火焰状出血，
棉绒斑，黄斑部可有星形渗出。视网膜静脉怒张、 迂曲。
发病年龄、症状、视盘、视野改变
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治疗
病因治疗
糖皮质激素
改善微循环：复方樟柳碱
神经营养
0.2mg氢溴酸樟柳碱 20mg盐酸普鲁卡因
降眼压
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三、视神经萎缩
optic atrophy
任何疾病引起视网膜神经节细胞及其 轴突发生病变导致的轴突变性
特点：视力减退和视盘苍白
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病因
引起原发性视神经萎缩：
• 广义——泛指各种原因导致的视神经的炎症性疾病，包括 SLE、结节病以及自身免疫性疾病等
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分类
• 病因分类：
典型性视神经炎 非典型性视神经炎
• 根据病变部位分类：
视神经乳头炎（儿童） 球后视神经炎（青壮年） 视神经周围炎 视神经网膜炎
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病因
• 脱髓鞘疾病：多发性硬化、
视神经脊髓炎以及其他中枢神经系统脱髓鞘疾病
激素的副作用
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治疗
免疫抑制剂：硫唑嘌呤，25-50mg，2/日
环孢素A，环磷酰胺等 副作用 血浆置换：40ml/kg,2-4次/周，1-2周 免疫球蛋白
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治疗
病因治疗：抗生素 辅助治疗：维生素B族、血管扩张剂、钙离子阻滞剂（硝苯
地平，尼莫地平），抗氧化剂（维生素C、E），神经营养因子等
中医中药
临床表现
• 发病年龄：50岁以上 • 视力减退：无痛性、突然发生 • 视盘水肿：灰白色，线状出血 • 视野缺损：弓形或扇形缺损
与生理盲点相连（下方）
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• 临床类型： 动脉硬化性 动脉炎性
中老年人 动脉硬化 高血压病（相对夜间低血压） 糖尿病 高血脂
• 鉴别诊断：视神经炎
• 除外视交叉及视交叉以后视路疾病 • 除外非器质性
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鉴别诊断
前部缺血性视神经病变 Leber视神经病变 男性青年人
视力急剧下降 视盘旁毛细血管扩张无渗漏
中毒性或代谢性视神经病变
重金属、甲醇、烟、乙胺丁醇或贫血等
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治疗
糖皮质激素：冲击疗法
甲基强的松龙： 1g/d,*3d, 泼尼松1mg/kg/d,*11d 减量为20mg*1d,10mg*2d 停用
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鉴别诊断
1、假性视盘水肿 2、Leber视神经病变 3、缺血性视神经病变 4、视神经炎
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第三节 视交叉与视路病变
病变部位：视交叉、视束、外侧膝状体、视 放射及视皮质
视野特点：偏盲型视野缺损（以垂直正中线为界）
➢ 对侧偏盲-双颞侧偏盲—视交叉病变 ➢ 同侧偏盲—视交叉以上病变
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检查与诊断
1.眼部检查： 视力
瞳孔：患眼瞳孔散大 直接光反射迟钝或消失 间接光反射存在
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眼底：
视乳头炎 视盘充血、轻度水肿 表面或其周围有小的出血，渗出少 视网膜静脉增粗
球后视神经炎 眼底无异常改变
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检查与诊断
2.视野检查：中心暗点或视野向心性缩小 3.VEP：P100波潜伏期延长，振幅降低 4. MRI：视神经增粗、增强 排除副鼻窦炎及脑白质脱髓鞘斑 5. 血常规、血沉、CRP、梅毒、自身免疫等指标
视神经及视路疾病
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教学内容
视神经炎 前部缺血性视神经病变 视神经萎缩 视盘(视乳头)水肿 视交叉与视路疾病
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教学目的和要求
1. 掌握视神经炎、视神经萎缩和视盘水肿 的临床特征
2. 熟悉前部缺血性视神经病变的临床特征 3. 了解视交叉与视路疾病
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概述
• 视路：视觉信息传导通路
（visual pathway)
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二、前部缺血性视神经病变
ciliary neurotrophic factor (CNTF）
供应视盘筛板前区及筛板区的
睫状后血管的小分支梗塞
引起的缺血综合征
（突然性的视力减退、视盘水肿、特征性视野缺损）
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灌注压
病因
• 视盘局部血管病变
• 眼动脉或系统性低血压 • 眼内压增高
眼内压
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• 感染：全身感染：儿童期的传染性疾病（麻疹、腮腺炎、水痘）
细菌性（肺炎球菌、伤寒杆菌），其他（梅毒螺旋体等） 局部感染：脑膜、眼眶或鼻窦的炎症
葡萄膜炎、视网膜炎
• 自身免疫性疾病，如SLE，Behcet病，结节病，干燥综合征等 • 不明原因
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临床表现
典型性视神经炎
• 中青年女性多见，单眼发病多见 • 突然发生视物模糊，视力急剧下降 • 视力正常者，对比敏感度下降或色觉异常 • 伴有眼眶痛或眼球转动痛 • 儿童患病特点：发病急、双眼多见、预后好。
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枕叶病变
双眼同侧偏盲（病灶对侧） 黄斑回避 无下行性视神经萎缩 不伴其他症状。
皮质盲
双眼全盲、VEP异常
瞳孔光反射好(皮质无瞳孔纤维投射) 眼底正常
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皮质盲
主诉： 看不见 瞳孔： 正常 辅助检查： 异常 颅内病变： 有
伪盲
看不见 正常 正常 无
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轴浆、水分及蛋白质积存 于视乳头的细胞外间隙
视盘水肿
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病因
1、颅内压增高：肿瘤、炎症、外伤、 先天畸形
2、其他：高血压、肺心病、眼眶占位性 病变、低眼压等
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临床表现
1、双眼视力轻度下降或无症状 2、伴头痛、恶心、呕吐或精神症状 3、眼底检查：视盘充血水肿>3D
（边界不清，生理凹陷消失，灰白色水肿环，视 网膜中央静脉充盈等）
• 全长约50毫米
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球内段
长约0.7－1毫米 视神经乳头至巩膜后孔出口处 整个视路中唯一可用肉眼直接看到的部分
筛板后开始有髓鞘包裹
眶内段 长约30毫米，呈S形弯曲
巩膜后孔至视神经管口
视神经管内段 长约6~10毫米
视神经的眶口至颅腔的入口处 同周围骨壁紧密相连，易受伤
颅内段 长约10毫米
特定视野改变具有定位诊断意义鼻上纤维视神经的内上方鼻下纤维视神经的内下方颞上纤维视神经的上方偏外处颞下纤维视神经的下方偏外处黄斑纤维视神经的最外侧边缘视网膜神经纤维在视神经中的排列规律1015mm之后15mm之前11视神经包括眼球内段眼眶内段视神经管内段和颅内段四部分全长约50毫米12长约071毫米视神经乳头至巩膜后孔出口处整个视路中唯一可用肉眼直接看到的部分筛板后开始有髓鞘包裹长约30毫米呈s形弯曲巩膜后孔至视神经管口视神经管内段长约610毫米视神经的眶口至颅腔的入口处同周围骨壁紧密相连易受伤长约10毫米颅腔入口至视交叉前脚13硬脑膜蛛网膜软脑膜硬脑膜下腔蛛网膜下腔在离开巩膜筛板后即有髓鞘包裹
颅腔入口至视交叉前脚
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解剖特点
4. 在离开巩膜筛板后即有髓鞘包裹。
硬脑膜
三 蛛网膜 膜 软脑膜 两 间 硬脑膜下腔 隙 蛛网膜下腔
-பைடு நூலகம்
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检查特点
• 视力 视野 瞳孔 色觉 • 视觉诱发电位（视网膜—视皮层以下的神经纤维病变） • 眼底荧光血管造影 • 头颅与眼眶的x线、CT、磁共振等
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病因特点
视交叉病变
位置：蝶鞍上方，其下为脑垂体，两侧为颈内动脉，上方
为第三脑室，周围为海绵窦，前为大脑前动脉、前交通动 脉及鞍结节。
病因：1、垂体肿瘤
2、鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、前交通动脉瘤 3、第三脑室肿瘤、视交叉蛛网膜炎等
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临床表现
• 双颞侧偏盲伴视力减退（从颞上象限缺
损开始） • 可伴肥胖等内分泌障碍表现 • 头痛、呕吐等颅内增高症状
• 炎症----青年 • 血管性疾病----中老年 • 肿瘤----脑膜瘤、胶质瘤、血管瘤 • 外伤
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治疗特点
• 糖皮质激素 • 维生素B族 • 血管扩张药物 • 抗生素等病因治疗
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一、视神经炎 (optic neuritis)
炎症性的视神经病变
• 特发性脱髓鞘性视神经炎，是多发性硬化的临床表现之一 或临床孤立综合征表现
颅内疾病、压迫性病变、外伤性病变、遗传 性疾病、代谢性病变、营养性（维生素B缺 乏等）
引起继发性视神经萎缩：
视网膜病变、视神经病变
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分类及临床表现
原发性：筛板以后
视盘苍白，边界清楚，可见筛板 视网膜正常
继发性：筛板以前
视盘苍白污秽，边界不清 视网膜异常
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诊断
病因诊断 辅助检查：眼压、
视电生理及MRI
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治疗
原发病治疗 神经营养药物 血管扩张药物
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第二节 其它视神经异常
非炎症
视盘（视乳头）水肿
发病机制
视神经外三层鞘膜与颅内的脑膜相连续 眼内压高于颅内压（卧位9-10mmHg）
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颅内压升高
视神经的蛛网膜下腔 压力增高
视神经纤维轴浆运输 发生阻滞
视网膜中央静脉 回流受阻
特定视野改变，具有定位诊断意义
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视网膜神经纤维在视神经中的排列规律
• 鼻上纤维 • 鼻下纤维 • 颞上纤维 • 颞下纤维 • 黄斑纤维
视神经的内上方 视神经的内下方 视神经的上方偏外处 视神经的下方偏外处 视神经的最外侧边缘
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15mm之 前
15mm之 后
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• 视神经包括（眼）球内段、（眼）眶内 段、（视神经）管内段和颅内段四部分