中医内科学课件：虚劳

• 贫血按严重程度可分为：极重度贫血： Hb<=30g/L
重度贫血： Hb60g/L
中度贫血： Hb在61～90g/L
下限
轻度贫血： Hb大于90g，低于参考值
贫血的诊断并不困难，关键是要找到贫血的原因
鉴别诊断：
（1）肺痨： 病因：正气不足，痨虫侵袭 病位：肺，脾肾 病理：阴虚火旺 表现：咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、
病例3： 龙xx，女 21岁
一贯月经量多。是月崩漏，平素头 晕眼花，面色苍白，心悸气短，动则更 甚，健忘失眠，乏力纳差，腹胀便溏， 唇甲淡白，舌淡，脉细。
检查：重度贫血征，地中海血象。子宫 肌瘤。
病例4： 女，42岁 有机农药厂工作，长期接触苯。 入院时，面色苍白，头晕眼花，
气短懒言，神疲乏力，心悸，纳差 腹胀，口淡，易感冒，舌淡苔白， 脉细弱。
病例2：
陈XX，58岁，四会中学老师。
病史：患高血压病21年。1年前出现夜尿频多，少 寐多梦，头晕头痛，视物不清，腰酸膝软，口干 咽燥。近日上述症状加重，并发现双下肢浮肿， 到本院求医而入院。检查发现：高血压心，冠心， 肝硬化，双肾萎缩。肝代偿功能尚可，慢性肾功 能衰竭。
舌质偏红，薄白苔，脉弦细数。
（4）肾气虚
症状：腰膝酸软，面白神疲，听力减退，小便频数而清，或尿有
余沥不尽，或夜尿频多，女子白带清稀。舌淡苔白，脉沉弱
治法：补肾益气 方药：大补元煎
大补元煎（《景岳全书》）: 大补元煎景岳方，淮山杜仲熟地黄， 人参当归枸杞子，枣仁甘草共煎尝。
（三）分证论治
2.血虚 （1）心血虚 症状：心悸怔忡、失眠多梦，眩晕健忘，面色 淡白不华，口唇色淡。舌淡苔白，脉象细弱
治则治法
1、原则：补益为基本原则 《素问》提出“虚则补之”
2、方法：益气、养血、滋阴、温阳 3、注意：重视调补 脾肾
肾为先天之本，生命的本元，脾为后天之本，气血生化 之源
治则治法
• 对于虚中夹实或兼感外邪者，当补中有 泻，扶正祛邪
• 病情单纯者，病变比较局限，容易辨清 气血阴阳的属性和病变脏腑所在，但由 于气血同源，五脏相关，所以各种虚损 会相互影响，使病情趋于复杂，辨证时 要多注意。
• 虚劳血虚日久，气血运行不畅，兼有血脉瘀滞，而见肌肤 甲错，面目黯黑，又称“干血痨”，当合祛瘀生新之法， 可用——大黄蜇虫丸
• 五劳病后期形成的一种精血虚损、血瘀成积的证候。方用 大黄、蜇虫共同为君药，再配伍桃仁、水蛭这些活血祛瘀 药，以通为补，祛瘀生新，缓中补虚。五脏虚劳在后期都 可能因精血虚损、瘀血留养而成干血痨，但从五脏生理及 病机特点分析，其中肝劳后期最易出现。因为肝主疏泄而 藏血，肝气通过疏泄五脏六腑气机而将精血疏化全身，肝 虚劳后期肝气虚衰日久，精血久失于疏泄，最易固结于肝 脉以及全身经脉。如大黄蜇虫丸证中，腹满不能饮食，肌 肤甲错，两目黯黑等皆为肝硬化及其脾脏肿大的治疗也显 示了这一特点。大黄蜇虫丸基本特点是“缓中补虚”，这 一表述也正合《难经》“损其肝者，缓其中”的论述思想。
• 清代名医何炫《何氏虚劳心传》也是强调滋肾保 阴，反对妄用参 、芪之补
• 认为虚劳之治，有三大要：一曰补肾水、二曰培 脾土、三曰慎调摄，推崇保阴煎、六味地黄丸、 左归丸滋肾阴。
与现代医学的联系
慢性消耗性疾病 • 造血功能障碍 • 代谢紊乱 • 营养缺乏 • 内分泌功能紊乱 • 自身免疫功能低下 各器官功能衰退 虚性亢奋
心虚：心悸怔忡 肺虚：自汗易感冒或咳嗽盗汗 脾虚：纳呆，脘腹不适 肝虚：头晕目眩，视物模糊，胁痛 肾虚：腰酸膝软
（一）辨证要点
2、辨有无兼夹病证
• 先辨是否因虚而感外邪 • 次辨原有疾病是否继续存在 • 再辨有无因虚致实
大实有羸状，至虚有盛候
• 明代李中梓《医宗必读》：“大实有羸状，误补益 疾，至虚有盛候，反泻含冤”
3. 饮食不节，损伤脾胃
•饥饱无常 •暴饮暴食 •过食生冷、辛辣、油腻、饮酒 过度 •嗜食偏食，营养不良
•《素问》“饮食自倍，脾胃乃伤”
4 .大病久病，失于调理
•久病迁延,脏腑受损,正气难复 •大病之后,伤及气血阴精 •热病耗伤阴精 •瘀血留滞,新血不生 •寒邪久留,伤气损阳
5 .误治失治
•失治 •误治
消瘦 传染性
（2）其他病证中的虚证：
虚证是一种证候，是八纲辨证的一纲，与实证相对应。 虚劳是一种疾病，是多种慢性虚弱疾病发展到严重阶 段的结果，病程长且涉及多个脏腑，而虚证往往病变 脏腑单一且病程较短。
辨证论治
（一）辨证要点： 1、气血阴阳为纲，五脏虚候为目
纲：生物学分类的一种类别（生物学把同一门的生物 按照彼此相似的特征和亲缘关系再分成若干群，每 一群为“一纲”，“纲”以下再分为“目”）。
三、诊断
1、病史：长期慢性病；大病、久病后。
2、临床症状：多见神疲体倦、心悸气短、面容憔悴、 自汗盗汗，或五心烦热或畏寒肢冷，脉虚无力等
3、体征：慢性病面容，形容枯槁，瘦削肉脱或臃肿 虚浮。
4、理化检查：贫血、白血球减少、低蛋白血症等。
• 我国诊断贫血的标准是：成年男性Hb低于120g/L, 成年女性低于110g/L,孕妇低于100g/L
概述
虚劳—又称虚损，是由多种原因导 致的以脏腑功能衰退，气血阴阳亏 损，日久不复为主要病机，五脏虚 候为主要临床表现的多种慢性虚弱 证侯的总称。
• 虚：气血阴阳亏虚 • 损：五脏六腑损害
源流
• 《内经》“精气夺则虚”，开启了后世虚劳病 机认识的先河
• 《内经》提出的藏象理论是确定虚劳病机的理 论基础
实验室检查：白细胞严重下降， 骨髓抑制。
病例
5
柯XX 女 54岁 主诉：疲倦乏力3年，皮肤瘙痒十余天。 现病史：患者3年前因“乏力，肢软”在我 科住院，诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾 功能不全,氮质血症期”，经用活血化瘀， 通腑泄浊中药治疗及对症支持治疗后症状好 转出院。后患者出现眼周皮肤瘙痒，遂由门 诊收入我科，入院症见：疲倦乏力，皮肤瘙 痒，头晕，纳差眠可，小便少，大便日1行， 质硬，偶感心慌胸闷，腰酸痛，轻恶心呕吐。
3.阴虚
（1）肺阴虚
症状：干咳或痰少而粘，咽干或失音，潮热盗汗，颧红， 甚则痰中带血，声嘶。舌红少津，脉细数 治法：润肺止咳，清热养阴 方药：沙参麦冬汤
沙参麦冬扁豆桑，玉竹花粉甘草襄； 秋燥耗津伤肺胃，咽痛干咳最堪尝
3.阴虚 （2）心阴虚
症状：心烦、失眠、潮热、盗汗，或口舌生疮。舌红少津，脉细数 治法：滋阴清热，养心安神 方药：分五脏补虚，体现《难经》五损 的治则
• 在肾——金匮肾气丸 • 在脾——薯蓣丸、小建中汤（薯蓣丸重用山药、大
枣、小建中汤重用饴糖） • 在肺——黄芪建中汤+半夏，开启了培土生金以益
肺气的先河 • 在肝——酸枣仁汤 • 在心——桂枝加龙骨牡蛎汤 • 《金匮要略》重视补益脾肾，用药甘温 • 《金匮要略》强调扶正也要祛邪
（3）脾气虚
症状：纳少腹胀，食后尤甚，大便溏薄，肢体
倦怠，面色萎黄。舌淡苔白，脉弱
治法：健脾益气 方药：加味四君子汤
• 在运用健脾益气法的时候，要避免温燥伤阴，以甘 润滋补为主。山药、莲肉、扁豆、大枣是极好的滋 润补脾之品，同时减轻了白术、党参、黄芪等药的 温燥之性。茯苓虽可健脾，但可渗泄。黄芪是上佳 的补气之品，宜长期大量应用。在健脾益气的同时， 有时要配伍一些理气开胃之品，如陈皮、厚朴、半 夏等，但只能短期应用，以避免温燥伤阴，还是应 该以甘润滋补为主要治法。其目的就是使脾气健旺， 运化、升清、统摄功能正常，这样中焦才能“受气 取汁”，将饮食中的水谷精微转变为气血，布达全 身
舌淡苔黄腻，脉弦细。 贫血貌，右肾区叩击痛（+） 肾影像学 ：双肾缩小，结构模糊
病 郑例×6婆 男 60岁
主诉：双下肢浮肿1年余，加重伴乏力1月余。 现病史：患者1年前无明显诱因出现双下肢浮肿， 当时CREAT约500，未予特殊治疗，1月前无明 显诱因出现双下肢浮肿加重，伴有腹胀、纳差、 活动后气促，于外院查CREAT 897umol/l，遂 于我院门诊治疗，经治疗后水肿症状较前好转， 仍时有腹胀乏力，为求系统治疗，由门诊以“虚 劳”收入我科。入院症见：神清，精神可，双下 肢轻度浮肿，腹胀纳差，乏力，无心悸气促，无 胸闷胸痛，无头晕头痛，无恶寒发热，无咽喉肿 痛，眠可，二便正常。
《顾氏医镜》：“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力， 虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛 候。”
真实假虚
• 真实假虚：热结肠胃之里热炽盛病证， 一方面可以见大便秘结，腹满硬痛拒 按、潮热、谵语等实热症状，同时因 为阳气被郁，不能四布，可见面色苍 白、四肢逆冷，精神萎顿等似虚寒的 假象。
目：类系统上所用的等级之一，在“纲”以下，“科” 以上：鸟纲中有雁形～和鸡形～。
阴虚：五心烦热，面色潮红，口干咽燥， 舌红少苔脉细数。
阳虚：形寒肢冷，面色苍白，口淡泛清涎， 舌淡齿印脉沉。
气虚：神疲体倦，气短，懒言声低，自汗， 舌淡脉弱
血虚：面色不华，唇甲苍白，健忘，脉细。
五脏阴阳气血虚候特征：
病机
•因虚致病,因病成劳 •因病致虚,久虚不复
•病位:五脏,脾肾关系最为重要 •病性:气、血、阴、阳的亏虚
病机
•预后多为久病痼疾
较好：脾肾未衰，元气未败，饮食尚可，能受 补益，脉和缓
不良：形神衰惫，肉脱骨痿，不思饮食，泄泻 不止，喘急气促，发热难解，声哑息微，或内 有实邪而不能任攻，或诸虚并集而不能受补， 舌质淡胖或光红如镜，脉急促细弦或浮大无根
• 《素问》“劳者温之，损者益之”
• 李东垣创立补中益气汤，朱丹溪从肝肾论 治
• 张介宾“阴中求阳，阳中求阴”
• 李中梓强调脾肾在虚劳形成的重要性
• 清·吴谦《医宗金鉴》“后天之治本血气， 先天之治法阴阳，肾肝心肺治在后，脾损 之法同内伤”
• 《诸病源候论》记载七十五种虚劳的证侯
• 《重订严氏济生方》将虚劳与肺痨相鉴别
既往史：多囊肾，高血压病史30余年，最高 180/100mmHg
舌淡红苔白，脉弦细
腹胀大，可触及长大的双肾，表面凹凸不平，双 下肢轻度水肿。 实验室检查：外院 CREAT 897umol/l
目的要求：
•【掌握】 • 1.虚劳的概念及临床特征。 • 2.掌握虚劳的辨证要点、治疗原则。 • 3.掌握常见证型的辨证施治。 •【熟悉】 • 1.熟悉虚劳的病因病机。 • 2.熟悉虚劳的诊断要点及鉴别诊断。 •【了解】 • 1.了解历史源流。
（三）分证论治
1.气虚 （1）肺气虚 症状：短气不足以息，动则益甚，少气懒言， 自汗乏力，咳嗽无力，咳痰清稀，平素容易感 冒，面色苍白或萎黄。舌淡，脉虚无力
治法：补益肺气，益卫固表
方药：补肺汤
（2）心气虚
症状：心悸、怔忡、胸闷气短，活动后加重，面色淡白，自汗。舌
淡苔白，脉虚弱
治法：益气养心，宁心安神 方药：七福饮
• 《素问》“阳虚则外寒，阴虚则内热”
• 《难经》明确提出了虚劳病机概念及基本治法。 “一损皮毛”、“二损血脉”、“三损肌肉”、 “四损筋”、“五损骨”
源流
• 《金匮要略》首先提到虚劳的病名
• “血痹虚劳病脉证并治篇” 专门论述 虚劳的相关内容，明确提出虚劳的概 念，并详细论述虚劳常见的临床特点 及论治方药
治法：养血宁心，安神定志
方药：养心汤 养心汤用草芪参，二茯芎归柏子寻 夏曲远志兼桂味，再加酸枣总宁心
2.血虚
（2）肝血虚
症状：眩晕耳鸣，视力减退，面色无华、肢体麻木，筋脉拘 急，妇女月经不调甚至闭经。舌淡苔白，脉细弦
治法：补血养肝，柔筋明目
方药：四物汤
•心肝血虚 •心脾血虚：归脾汤 •血瘀：大黄蛰虫丸
病因病机
1. 禀赋素弱，先天不足
•母体多病，禀赋不足 •胎中失养，孕育不足 •生 后 喂 养 不 当 ， 水 谷 精气不充
•《订补明医指掌》“小儿之劳， 得于母胎”
2 .烦劳过度，损伤五脏
•七情内伤，劳倦过度，损伤心脾 •早婚多育，恣情纵欲，肾精亏虚
烦劳过度：劳力、劳神、房劳太过 “久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、 久立伤肉、久行伤筋”
虚劳
病例1：
李XX，男，56岁。 肺癌手术后，经化疗、放疗后自觉全身无力，神 疲，动则汗出，时心悸、气短、纳差、腹胀、便 溏。脉弱无力，舌苔薄白。 体检：形体消瘦，面色苍白，精神不振，语声无 力，动则气促。双肺未闻罗音。心率98次/分， 律整。腹部检查未发现异常。 实验室检查：白细胞2000 ×109/L ，余尚正常。