急性心肌梗死的PCI治疗
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Myocardial Infarction)—心肌梗死溶栓治疗
PCI较溶栓优越的原因
1.溶栓治疗是基于血栓性冠状动脉阻塞, 但是很大比例的急性心肌梗死中,血栓可能 并没有扮演主要的角色.
2.动力学的阻塞包括斑块破裂,壁内出血, 撕裂和痉挛,占30%,故此部分用溶栓治疗是 无效的.
急性心肌梗死PCI治疗方法：
急性心肌梗死的补救性PCI治疗
患者:郎立民 男 61岁,平素身体健康.2005 年8月9日晚22:00入院. 主诉:持续胸骨后压榨性闷痛2小时. 查体:无明显阳性体症, 心电图:V1-V5ST段 弓背向上抬高,诊断急性广泛前壁心肌梗死 治疗:入院后立即予尿激酶150万溶栓治疗,但2小时后胸痛
再灌注治疗:
1. PCI治疗--目前直接PCI是AMI最好 的治疗. 2.溶栓治疗. 3.急诊搭桥治疗.
美国2007ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南把急 诊PCI列入为I类适应证(证据水平为A级)--意思 就是公认的源自多个随机临床度验的适应证.
PCI和溶栓治疗适应症
急诊PCI适应症:(2007 溶栓适应症: 年ACC/AHA的治疗指南)
1.ST段抬高(相邻2导联)或伴新发左 1.早期就诊(症状开始后3小 束支传导阻滞者 时) 2.症状发作12小时内(尤其指严重充 2.创伤性策略不宜选择 血性心衰或肺水肿者),最好6小 1导管室已占用或没有导管检查检 时内. 查条件 3. 症状发生12-24小时,有充血性心 2找血通路有困难 衰,血液动力学及心电活动不稳 3不能找到能熟练做PCI的医院 定,有持续缺血证据 4做创伤性治疗会延误时间(运送 病人时间长,门—气囊时间超过90分钟 4.就诊到球囊扩张时间小于90分钟 5.不适合静脉溶栓者.(PCI心源性休 3.就诊到溶栓时间应小于30 克死亡率降至50%,而溶栓后死 分钟 亡率为80-90%)
1.直接(direct)PCI:最常用的急诊PCI. 2.易化(facilitated)PCI：先给溶栓药然后行
PCI,80年代证实产生一系列不良后果.1死亡率增加 -使该项研究提前终止。（其死亡率的增加可能与院前溶栓所 致的再灌注心律失常有关。）2增加出血并发症.（在急诊室先
给溶栓药物或半量溶栓药物后，马上行介入治疗的临床疗效优于直接P C I已有报道，(PACT试验)尚需要进一步研究证实。）
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
球囊扩张
球囊扩张后
支架到达病变处
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
3.补救性(rescue)PCI：溶栓治疗失败后AMI12小
时内及高危病人行补救性PCI.临床价值已Cleveland临床研
究中得以证实，补救性PCI组中死亡与严重心力衰竭的发生率从保守组 的17％下降到6％，说明补救性PCI的临床疗效优于再次的溶栓或保守治 疗
5.转运PCI：在AMI发病的3～12
6.延迟(delayed)PCI:即使溶栓治疗成功后(1周后-3个月
冠状动脉内溶栓治疗:
目前被PCI治疗替代.因冠状动脉内插管会耽误时间.只保 留于罕见的场合,比如冠状动脉造影时发生冠状动脉内血栓. 但神经内科介入治疗仍采用颈动脉内或椎动脉内打药的方 法.
急性心肌梗死的PCI治疗术前准备:
未完全缓解,V1-V5心电图ST段回落不足50%,考虑溶栓不成功, 但生命体征稳定.向家属交待,家属积极要求介入治疗.
右冠脉造影
左前降支中段闭塞
wenku.baidu.com前降支右侧、足位
导丝穿过闭塞处
球囊扩张
球囊扩张后血流恢复
支架到达病变处
支架扩张完毕
手术结束
急性心肌梗死的补救性PCI治疗：
该患 :刘飙 男 38岁.2008年7月2日12时左右 入院 主诉:胸骨后压榨性疼痛1.5小时 查体:心率:54次/分,血压:140/80mmHg 心电图:II\III\AVF,V6-9ST段抬高,诊断急性下 后 壁心肌梗死 治疗:入院后立即予尿激酶150万单位溶栓治疗,但2小时后病人
急性心肌梗死的PCI治疗
PCI(Percutaneous coronary intervetion)经皮冠状 动脉介入
冠脉解剖
乳头肌动脉
左主干闭塞
前降支闭塞
回旋支闭塞
右冠脉闭塞
造影、切片、肉眼所见
PTCA治疗
支架治疗
急性心肌梗死再灌注治疗前处理:
第1步:首先给患者嚼服300毫克阿司匹林,不 是先含服消心痛或静点硝酸甘油. 第2步止痛:吗啡静脉注射---心源性休克时除 外.(不要皮下或肌肉注射).急性心肌梗死止痛在 国外已禁用杜冷丁(此药有可能增加死亡率) 不管介入治疗与否,目前(2007年ACC/AHA指南)强调 双重抗血小板治疗,即阿司匹林和氯比格雷 同时口服.
PCI较溶栓治疗有下列优点:
1.梗死相关血管开通率明显增加,开通率大于 等于95%,溶栓治疗开通率为50-80%. 2.减少心肌缺血复发,开通血管残余狭窄 小,PCI后TIMI3级血流达90%以上,而溶栓治疗最 多50-55%,故溶栓治疗后15-30%缺血复发. 3.几乎不发生脑出血,溶栓后0.3-1%颅内出 血. 4.联合终点事件减少(死亡\再梗\需要血流 重建或致残性出血) TIMI (Thromboysis in
小时之间行转运PCI，转运时 间应小于9O分钟，多数报道显示转运PCI的临床疗效仍优于溶栓冶 疗的疗效(死亡率和中风的发生率降低，心肌梗死面积减少)，但 在AMI发病3小时内，不主张行转运PCI，因溶栓治疗再通率高，其 临床疗效与直接PCI治疗相当。
内),患者仍应例行冠状动脉造影,以便进行长期治疗.(2008年ESC 建议)相当于灾后重建
仍胸痛,ST段无明显回落,考虑溶栓无效.家属不同意介入治疗.约发 病后8小时左右,病人神志恍惚,血压90/60mmHg,心率:48次/分 左右,家属坚决要求介入治疗
右冠脉近段完全闭塞
左侧冠脉无异常
导丝穿过病变后部分血流恢复
球囊到达病变处
球囊扩张
球囊反复扩张
球囊扩张结果不满意
球囊反复扩张
支架到达病变
支架扩张
局部斑块移位
球囊扩张
局部改善
置入另一个支架
支架扩张
两支架重叠处加压扩张
血流恢复满意
急性心肌梗死的延迟PCI治疗
李巨锋 男 68岁 诊断:广泛前前壁心肌梗死 急诊入院后尿激酶100万单位溶栓治疗过.出 院后坚持口服阿司匹林,氯吡格雷,美托洛尔, 辛伐他汀等药物. 发病1个月后行冠状动脉介入(PCI)治疗.
1.腹股沟区备皮,泛影普胺试敏,泛影普 胺过敏的用原剂碘海醇,优维显试敏.
2.口服阿司匹林300毫克和首剂氯吡格雷 300毫克(根据体重可以口服到600毫克),以 后每天口服75毫克. 3.术前检查血尿常规、肝肾功能、血离子、 凝血四项、输血三项、床头心脏彩超. 4.根据病情准备除颤器,临时起搏器等.
PCI较溶栓优越的原因
1.溶栓治疗是基于血栓性冠状动脉阻塞, 但是很大比例的急性心肌梗死中,血栓可能 并没有扮演主要的角色.
2.动力学的阻塞包括斑块破裂,壁内出血, 撕裂和痉挛,占30%,故此部分用溶栓治疗是 无效的.
急性心肌梗死PCI治疗方法：
急性心肌梗死的补救性PCI治疗
患者:郎立民 男 61岁,平素身体健康.2005 年8月9日晚22:00入院. 主诉:持续胸骨后压榨性闷痛2小时. 查体:无明显阳性体症, 心电图:V1-V5ST段 弓背向上抬高,诊断急性广泛前壁心肌梗死 治疗:入院后立即予尿激酶150万溶栓治疗,但2小时后胸痛
再灌注治疗:
1. PCI治疗--目前直接PCI是AMI最好 的治疗. 2.溶栓治疗. 3.急诊搭桥治疗.
美国2007ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南把急 诊PCI列入为I类适应证(证据水平为A级)--意思 就是公认的源自多个随机临床度验的适应证.
PCI和溶栓治疗适应症
急诊PCI适应症:(2007 溶栓适应症: 年ACC/AHA的治疗指南)
1.ST段抬高(相邻2导联)或伴新发左 1.早期就诊(症状开始后3小 束支传导阻滞者 时) 2.症状发作12小时内(尤其指严重充 2.创伤性策略不宜选择 血性心衰或肺水肿者),最好6小 1导管室已占用或没有导管检查检 时内. 查条件 3. 症状发生12-24小时,有充血性心 2找血通路有困难 衰,血液动力学及心电活动不稳 3不能找到能熟练做PCI的医院 定,有持续缺血证据 4做创伤性治疗会延误时间(运送 病人时间长,门—气囊时间超过90分钟 4.就诊到球囊扩张时间小于90分钟 5.不适合静脉溶栓者.(PCI心源性休 3.就诊到溶栓时间应小于30 克死亡率降至50%,而溶栓后死 分钟 亡率为80-90%)
1.直接(direct)PCI:最常用的急诊PCI. 2.易化(facilitated)PCI：先给溶栓药然后行
PCI,80年代证实产生一系列不良后果.1死亡率增加 -使该项研究提前终止。（其死亡率的增加可能与院前溶栓所 致的再灌注心律失常有关。）2增加出血并发症.（在急诊室先
给溶栓药物或半量溶栓药物后，马上行介入治疗的临床疗效优于直接P C I已有报道，(PACT试验)尚需要进一步研究证实。）
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
球囊扩张
球囊扩张后
支架到达病变处
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
3.补救性(rescue)PCI：溶栓治疗失败后AMI12小
时内及高危病人行补救性PCI.临床价值已Cleveland临床研
究中得以证实，补救性PCI组中死亡与严重心力衰竭的发生率从保守组 的17％下降到6％，说明补救性PCI的临床疗效优于再次的溶栓或保守治 疗
5.转运PCI：在AMI发病的3～12
6.延迟(delayed)PCI:即使溶栓治疗成功后(1周后-3个月
冠状动脉内溶栓治疗:
目前被PCI治疗替代.因冠状动脉内插管会耽误时间.只保 留于罕见的场合,比如冠状动脉造影时发生冠状动脉内血栓. 但神经内科介入治疗仍采用颈动脉内或椎动脉内打药的方 法.
急性心肌梗死的PCI治疗术前准备:
未完全缓解,V1-V5心电图ST段回落不足50%,考虑溶栓不成功, 但生命体征稳定.向家属交待,家属积极要求介入治疗.
右冠脉造影
左前降支中段闭塞
wenku.baidu.com前降支右侧、足位
导丝穿过闭塞处
球囊扩张
球囊扩张后血流恢复
支架到达病变处
支架扩张完毕
手术结束
急性心肌梗死的补救性PCI治疗：
该患 :刘飙 男 38岁.2008年7月2日12时左右 入院 主诉:胸骨后压榨性疼痛1.5小时 查体:心率:54次/分,血压:140/80mmHg 心电图:II\III\AVF,V6-9ST段抬高,诊断急性下 后 壁心肌梗死 治疗:入院后立即予尿激酶150万单位溶栓治疗,但2小时后病人
急性心肌梗死的PCI治疗
PCI(Percutaneous coronary intervetion)经皮冠状 动脉介入
冠脉解剖
乳头肌动脉
左主干闭塞
前降支闭塞
回旋支闭塞
右冠脉闭塞
造影、切片、肉眼所见
PTCA治疗
支架治疗
急性心肌梗死再灌注治疗前处理:
第1步:首先给患者嚼服300毫克阿司匹林,不 是先含服消心痛或静点硝酸甘油. 第2步止痛:吗啡静脉注射---心源性休克时除 外.(不要皮下或肌肉注射).急性心肌梗死止痛在 国外已禁用杜冷丁(此药有可能增加死亡率) 不管介入治疗与否,目前(2007年ACC/AHA指南)强调 双重抗血小板治疗,即阿司匹林和氯比格雷 同时口服.
PCI较溶栓治疗有下列优点:
1.梗死相关血管开通率明显增加,开通率大于 等于95%,溶栓治疗开通率为50-80%. 2.减少心肌缺血复发,开通血管残余狭窄 小,PCI后TIMI3级血流达90%以上,而溶栓治疗最 多50-55%,故溶栓治疗后15-30%缺血复发. 3.几乎不发生脑出血,溶栓后0.3-1%颅内出 血. 4.联合终点事件减少(死亡\再梗\需要血流 重建或致残性出血) TIMI (Thromboysis in
小时之间行转运PCI，转运时 间应小于9O分钟，多数报道显示转运PCI的临床疗效仍优于溶栓冶 疗的疗效(死亡率和中风的发生率降低，心肌梗死面积减少)，但 在AMI发病3小时内，不主张行转运PCI，因溶栓治疗再通率高，其 临床疗效与直接PCI治疗相当。
内),患者仍应例行冠状动脉造影,以便进行长期治疗.(2008年ESC 建议)相当于灾后重建
仍胸痛,ST段无明显回落,考虑溶栓无效.家属不同意介入治疗.约发 病后8小时左右,病人神志恍惚,血压90/60mmHg,心率:48次/分 左右,家属坚决要求介入治疗
右冠脉近段完全闭塞
左侧冠脉无异常
导丝穿过病变后部分血流恢复
球囊到达病变处
球囊扩张
球囊反复扩张
球囊扩张结果不满意
球囊反复扩张
支架到达病变
支架扩张
局部斑块移位
球囊扩张
局部改善
置入另一个支架
支架扩张
两支架重叠处加压扩张
血流恢复满意
急性心肌梗死的延迟PCI治疗
李巨锋 男 68岁 诊断:广泛前前壁心肌梗死 急诊入院后尿激酶100万单位溶栓治疗过.出 院后坚持口服阿司匹林,氯吡格雷,美托洛尔, 辛伐他汀等药物. 发病1个月后行冠状动脉介入(PCI)治疗.
1.腹股沟区备皮,泛影普胺试敏,泛影普 胺过敏的用原剂碘海醇,优维显试敏.
2.口服阿司匹林300毫克和首剂氯吡格雷 300毫克(根据体重可以口服到600毫克),以 后每天口服75毫克. 3.术前检查血尿常规、肝肾功能、血离子、 凝血四项、输血三项、床头心脏彩超. 4.根据病情准备除颤器,临时起搏器等.