不同 CKD 贫血患者补铁

不同CKD 贫血患者补铁2023
概述
目前，我国CKD 患者贫血治疗不及时的情况较为普遍，达标率也较低。

2018 年全国血液净化病例信息登记系统数据显示，血液透析患者血红蛋白（Hb）水平达到靶目标值（110～120 g/L）的比例为21.1%，腹膜透析患者为17.7%。

值得一提的是，在CKD 贫血患者中，铁缺乏比例达37.0%，但只有27.1% 的患者接受了铁剂治疗，而且在接受铁剂治疗的患者中只有7.5% 接受了更有效的静脉补充治疗。

一、贫血治疗中，铁剂的合理补充至关重要
造成CKD 患者发生贫血的机制多样，包括促红素（EPO）生成不足及活性降低、慢性炎症、铁缺乏及代谢障碍，以及营养不良、甲旁亢、尿毒症毒素等。

其中，铁稳态失调是CKD 贫血发生的核心因素之一。

正常机体的铁稳态受铁调素调控，慢性失血、吸收不良、慢性炎症等可引起铁调素水平增高，胃肠道铁吸收减少和铁储备下降，铁吸收减少，引起缺铁性贫血。

对于CKD 贫血的治疗，铁剂、红细胞生成刺激剂（ESA）、和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）是常见的三大治疗手段。

Hb 的基本原料，CKD 贫血患者经常存在一定程度的铁缺乏，铁缺乏也是导致ESA 治疗反应低下的主要原因。

此外，使用ESA 后超生理速度的红
细胞生成显著增加了铁的需求，可能加剧铁缺乏以及消耗铁储备。

HIF-PHI 治疗可增加铁利用而降低铁储备，也常需要联合铁剂治疗。

纠正铁缺乏是肾性贫血的关键治疗措施，可将机体铁代谢维持在一个合理水平，以确保 ESA /HIF-PHI 治疗的反应性，降低 CKD 贫血导致的不良临床预后，改善患者生存率和生活质量[2]。

二、治疗的时机
CKD患者铁稳态失调具体可分为绝对铁缺乏，表现为SF 和TSAT 降低；以及功能性铁缺乏，表现为SF 正常，TSAT 降低。

不同铁缺乏状态的相关治疗也有所区别，具体如图1 所示。

图 1 铁缺乏状态以及相关治疗时机
三、治疗的选择
临床上，铁剂包括口服铁剂和静脉铁剂。

其中口服铁剂品种较多，约10%～40% 的口服铁剂者会出现胃肠道不良反应，包括腹泻或便秘，从而无法耐受，不能完全坚持规定疗程。

此外，口服铁剂纠正贫血及补充铁储备需时较长（3～6个月），临床应用时需注意每月检查血常规和铁含量评估达标情况。

当患者出现口服铁剂不耐受或不达标（口服治疗4 周后Hb 提升< 10 g/L），应尽早考虑静脉铁剂治疗。

四、D 患者应根据不同疾病阶段合理选择铁剂
《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》、《中国肾性贫血诊治临床实践指南》中对于铁剂的选择给出了相关推荐，ND⁃CKD、PD⁃CKD、HD⁃CKD 患者的补铁指征和铁剂选择有所不同，具体如表1 所示。

表1 共识指南中不同CKD 患者的补铁指征和铁剂选择[1,2]
五、常用静脉铁剂的比较
静脉铁剂经历了由低剂量到高剂量的应用（图2），可以更好地满足快速补铁的需求，临床用药选择需要基于给药人群自身特征、给药频率、治疗时间、不良反应等方面进行个体化考量。

图2 静脉铁剂发展历程
目前临床上常见的静脉铁剂各有特点，具体如表2 所示。

表2 常见静脉铁剂的特点
羧基麦芽糖铁为三价多核铁核（β-FeOOH）被羧基麦芽糊精包围而形成的络合物，与铁蛋白结构类似，分子结构稳定，游离铁含量低，快速有效纠正铁缺乏同时安全性高，已获多个国内外指南推荐使用，在ND-CKD 和PD-CKD 患者中亦累积充分获益证据：
Find-CKD 是一项为期56 周、开放标签、多中心、前瞻性、随机研究，纳入626 例未接受ESA 的ND-CKD 缺铁性贫血患者，结果显示静脉使用羧基麦芽糖铁可迅速达到并维持Hb 水平，较口服铁剂Hb 达标率更高，增加≥ 10 g/L 的患者比例更大（HR 2.04；95% CI 1.52～2.72；P ＜0.001），不良反应也较少（高剂量羧基麦芽糖铁、低剂量羧基麦芽糖铁、口服铁分别有
14.3%、15.3%、28.5% 治疗相关不良事件），而且还可以减少对其他贫血治疗的需求（高剂量羧基麦芽糖铁vs 口服铁，需要其他贫血治疗以Hb 达标的HR 0.62；95% CI 0.43～0.88；P = 0.008）[16]。

一项西班牙真实世界研究纳入161 例PD-CKD 缺铁性贫血患者，发现静脉使用羧基麦芽糖铁可显著改善PD-CKD 患者SF。

治疗12 个月后，68.6%患者SF 达到200～800 ng/mL，78.4% 患者TSAT ＞20%；62.8% 患者达到SF ＞200 ng/mL 且TSAT ＞20%。

随访过程中，Hb 水平维持在110 g/L，并可减少ESA 的使用。

值得一提的是，铁剂治疗过程中，可能出现感染、过敏、输液反应等，过度静脉铁剂输注，可引起氧化应激损伤和机体铁超载等。

因此，在铁剂治疗过程中，均应动态监测铁代谢指标，以确定补铁是否达标，避免过度铁剂治疗。

小结
●贫血是CKD 患者常见的并发症之一，其中缺铁性因素比例较高。

目前，
临床上合理的铁剂治疗方案应用不足，达标率不尽人意。

●铁剂是CKD 患者缺铁性贫血重要的治疗手段之一，可帮助纠正绝对铁缺
乏，与ESA 联用可提高ESA 的反应性；与HIF-PHI 联用，Hb 水平可持续升高，并降低铁调素水平。

●对于ND⁃CKD 、PD⁃CKD 、HD⁃CKD 的贫血患者，需要根据自身情况
选择合适的铁剂补充方案。

●静脉铁剂相较于口服铁剂能快速补铁，无胃肠道负担，目前已发展至更稳
定有效的高剂量静脉铁剂，在ND⁃CKD、PD⁃CKD 缺铁性贫血人群中均已积累获益证据。