海船船员健康检查表与健康证办理指定医院

海船船员健康检查表
Seafarers Medical Examination Form
姓名/ Name：
性别/ Sex：
任职岗位/Rank：
出生日期/Date of Birth：
国籍/Nationality:
身份证号码/护照号码
ID No. / Passport No.：
联系电话/Tel. No.：
新签发健康证书号码
Number of new medical certificate:
图B.1
体检须知：
1．体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。

2．体检者应携带有效的身份证件。

3．体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食。

4．海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项。

主检医师填写检查结果要规范，结论栏要如实写明“合格”、“不合格”；如有限制，请列明；如不合格，简要说明原因。

5．血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目，体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。

6. 超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。

7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。

8．腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾，妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件。

9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波检
查、听力检查报告，餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告；“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。

10．海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。

11．船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。

图B.2
海船船员健康检查记录
检查日期：年月日
1.是否有下列情况：有∨没有×
1.1眼科疾病/视力障碍□ 1.17睡眠障碍□
1.2高血压□ 1.18吸烟史□
1.3心脏/血管疾病□ 1.19手术史□
1.4心脏手术□ 1.20晕厥史□
1.5静脉系统疾病□ 1.21昏迷史□
1.6肺部疾病□ 1.22精神系统疾病□
1.7血液病□ 1.23抑郁症□
1.8糖尿病/甲状腺疾病□ 1.24自杀倾向□
1.9消化系统疾病□ 1.25记忆障碍□
1.10泌尿系统疾病□ 1.26平衡障碍□
1.11皮肤病□ 1.27严重头痛□
1.12过敏性疾病□ 1.28五官疾病□
1.13传染病□ 1.29骨折、关节脱位□
1.14疝气□ 1.30肿瘤□
1.15生殖系统疾病□ 1.31夜游症□
1.16妊娠□ 1.32其他疾病史□
(以上内容由船员本人在体检前填写完成)
2.本人声明：以上填写内容真实。

船员签名：
3．上述情况如有存在,请详细描述。

医生签名：
●填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。

●过去病史请写明日期、病名、诊断医院。

图B.3
以下均由检查医师填写，涂改无效。

The following items to be filled up by doctors, no alteration.
姓名/Name ： 性别/Sex ： 年龄/Age ： 任职岗位/Rank ：
贴近期2寸免冠白底彩照，船员健康检查机构盖骑缝章
五官系统(Vision ＆Hearing) 裸眼远视力： 左 右 裸眼近视力：左 右 色觉: 矫正远视力： 左 右 矫正近视力：左 右 暗适应: 视 野： 左 右 电测听力： 左 右 有无复视：
语言：
其他：
意见(point of view)： 听力是否满足要求(hearing is satisfactory) 是 Yes □ 否 No □
视觉是否满足要求(vision is satisfactory) 是 Yes □ 否 No □
医师签名(signature of doctor)：
外科(Surgery) 身高 cm 体重 kg
甲状腺 皮肤
脊柱 四肢
泌尿生殖器
浅表淋巴结
其他
意见(point of view)： 是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □
医师签名(signature of doctor)： 内科(Internal Medicine) 血压 / mmHg 心律 脾脏 呼吸音 神经反射 肌力 心率 次/分
感觉
肝脏 肾脏
肠鸣音
平衡协调
呼吸频率 次/分
其他
意见(point of view)：是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □
医师签名(signature of doctor)：
心电图(ECG)： 医师签名(signature of doctor)： 超声波检查(B-ultrasound): 医师签名(signature of doctor)： 胸部X 线检查(Chest X-ray)： 医师签名(signature of doctor)： 化验检查（Laboratory examination)：
血型：
船员职业限制和禁忌证（Occupational restrictions and contraindication ）：
医师签名(signature of doctor)：
结论(Conclusion)：
主检医师签名/日期：
(signature of the recognized medical practitioner /date ) (船员健康体检机构单位盖章)
失效日期（年/月/日）/Expiry date(year/month/day):
图B.4
关于11规则船员健康证海事局指定体检医院及主检医师列表
根据8月即将生效的2006劳工公约要求，船员上船前要具有经主管机关认可机构所做的体检证书，并且应该携带在船上备查，有效期两年！也就是说远洋船员要有两个体检证明，一个是检验检疫局做的出入境体检，一个是认可医院做的体检。

依照《关于印发<</SPAN>中华人民共和国海船船员健康证书管理办法>的通知》（海船员【2012】231号）的有关规定，根据各直属海事局上报的现场核验意见，以下体检机构具备海船船员健康体检资质，其所属主检医师具备健康证书签发权。

各体检机构及主检医师要严格遵照上述文件要求执行，各直属海事局做好日常监管工作。

具备海船船员健康体检机构资质及其所属主检医师的名单
序号体检机构名称主检医师核验机构上报时间
1 黑龙江省海员总医
院翟秀芳、修淑
岩、
黑龙江海事
局
2012年7
月25日
2 深圳市福田区人民
医院许我先、刘灿
坤、赵靖
深圳海事局2012年8
月6日
3 深圳市南山区人民
医院徐坤城、夏正
太、杨孝林
深圳海事局2012年8
月6日
4 深圳市南山区蛇口
人民医院梁诗欢、钱芳
芳、王小异、
刘力健
深圳海事局2012年8
月6日
5 武汉市第七医院张绍青、孙
杰、唐燕峰长江海事局2012年10
月8日
6 长江航运总医院郭爱莉、郭友
华、陈国学长江海事局2012年10
月8日
7 天津国际旅行卫生
保健中心郭继江、马永
利、郭秀华、
天津海事局2012年10
月25日
祁军
8 海洋石油总医院韩晓光、孙凤
海、王彤宇天津海事局2012年10
月25日
9*中远散货运输有限
公司门诊部商昌荣、张斌天津海事局2012年10
月25日
10 北京市和平里医院李智元、刘
青、刘练天津海事局2012年10
月25日
11 新乡市第一人民医
院郭维加、徐继
烈、高红
天津海事局2012年10
月25日
12 南阳市中心医院侯新国、刘建
生、王建刚、
张保朝天津海事局2012年10
月25日
13 延安市人民医院李强、孙树枝天津海事局2012年10
月25日
14 浙江中医药大学附
属第二医院（浙江
省新华医院）缪锡民、卢旭浙江海事局2012年12
月24日
15 宁波市第一医院朱竞、盛月
华、宋曼英浙江海事局2012年12
月24日
16 宁波市第六医院沈心伟、李涤
病浙江海事局2012年12
月24日
17 舟山医院李益群、陈志浙江海事局2012年12
萍月24日
18 台州市立医院谢玉娇、李志
敏浙江海事局2012年12
月24日
19 大连港医院郑慧春、贾艳
华辽宁海事局2013年1
月8日
20 广西国际旅行卫生
保健中心霍嘉欣、刘天
长
广西海事局2013年1
月15日
21 广西壮族自治区工
人医院邱毅、梁梅、
覃海城、黎建
绿
广西海事局2013年1
月15日
22 广州新海医院陈卫彬、裴广
华、张震宇广东海事局2013年1
月30日
23 广州医学院第五附
属医院钟伟斌、彭土
生、黄冠群、
李章生
广东海事局2013年1
月30日
24 广州远洋运输有限
公司综合门诊部陈新明、张玉
凌
广东海事局2013年1
月30日
25 湛江市第二人民医
院莘筑、陈耀
华、袁彩莲
广东海事局2013年1
月30日
26 徐闻县人民医院李大烨、唐国
文广东海事局2013年1
月30日
27 武汉市第五医院王景洁、刘长江海事局2013年2
洋、项金洲月8日
28 安徽省第二人民医
院周春、吴怀国长江海事局2013年2
月8日
29 上海海员医院夏一忠、宋翊
文、吴明、严
来文上海海事局2013年3
月6日
30 厦门大学附属中山
医院翁峰、谢增荣福建海事局2013年3
月20日
31 漳州市芗城中医院李珍、陈天庆福建海事局2013年3
月20日
32 青岛阜外心血管病
医院冯春宁、王学
岭、傅迎春
山东海事局2013年3
月25日
33 威海市立医院杨亚超、王秀
芹山东海事局2013年3
月25日
34*青岛远洋运输有限
公司门诊部王玉华、钱余
生、王保才、
周芹军
山东海事局2013年3
月25日
35 烟台海港医院闫保庆、李传
波、关延风、
刘永昌山东海事局2013年3
月25日
36 中国人民解放军第
八十九医院向庆余、王德
宇、李传成
山东海事局2013年3
月25日
37 海南国际旅行卫生
保健中心王有云、潘林
奇
海南海事局2013年4
月1日
38 福建国际旅行卫生
保健中心郑尚毅、康素
萍、李金雨、
刘锦华
福建海事局2013年4
月8日
39 浙江省岱山县第一
人民医院朱君祥、王建
军
浙江海事局2013年4
月16日
40 温州市人民医院李幼林、林天
锋浙江海事局2013年4
月16日
41 南京医科大学第二
附属医院戴学军、蔡公
裘
江苏海事局2013年4
月17日
42 中国人民解放军第
二军医大学长征医
院南京分院陶月玉、孙秀
明
江苏海事局2013年4
月17日
43 南京市红十字医院裴素莉、张淑
芬江苏海事局2013年4
月17日
44 南京市栖霞区迈皋
桥医院刘一、庞施义江苏海事局2013年4
月17日
45 江苏省省级机关医
院王建安、唐监
坤
江苏海事局2013年4
月17日
46 江苏省南通市第五
人民医院周恒发、瞿卫
星
江苏海事局2013年4
月17日
47 连云港市东方医院纪树岚、莱浙
军、陈绍华江苏海事局2013年4
月17日
48 江苏省盐城市中医
院姜兆余、张铁
流
江苏海事局2013年4
月17日
49 扬州市江都中医院万林、常玉梅江苏海事局2013年4
月17日
50 中国人民武装警察
部队江苏省总队医
院朱柏贵、王达
路、张容德
江苏海事局2013年4
月17日。