浆膜腔积液课件
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1）化学性刺激（血液、胰液、胃液） 2）恶性肿瘤 3）风湿性疾病等
浆膜腔积液检查
1
标本采集和处理
2
一般检查
3
临床应用
标本采集与处理
标本由临床医师采集，留取中段液体于4支 无菌试管，每管约2ml
第1管：细菌培养(厌氧菌 1ml、结核菌 10ml)
第2管：化学分析(肝素抗凝)、免疫学检查 第3管：细胞学检查(用EDTA-K2抗凝) 第4管：观察凝集现象(不加抗凝剂)
病原菌 必要时进行细菌培养及药敏
4.其他
①结晶：如胆固醇结晶，可见于陈旧性胸水中的 脂肪变性及胆固醇性胸膜炎的胸水中。
②寄生虫：微丝蚴、阿米巴等。 ③脱落细胞学：
怀疑恶性肿瘤时必须送病理科。
肿瘤细胞
返回
检测的项目选择
一级检查（一般检测）：为一些较简易的项目， 包括比密、pH、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总 数、分类与形态学检查以及细菌检验。
抗凝） 第3管用于积液的凝固性观察
返回
理学检查
1.量 参考值:0.1-2ml 在关节有炎症、创伤和化脓性感染时，关
节腔液量增多， 且积液的多少可初步反映关节局部刺激、
炎症或感染的严重程度
理学检验
2.颜色 正常为无色或淡黄色
3.透明度 正常清晰透明 浑浊与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关
4 .黏稠度 正常为高度黏稠 滑膜液正常可拉丝2.5～5.0cm 粘稠块形成 正常无凝块
化学与免疫学检验
预处理：加入透明质酸酶降低黏稠度
1.蛋白质 正常11～30g/L，白蛋白比球蛋白为4:1，无纤 维蛋白原 增高见于化脓性、类风湿性关节炎
2.葡萄糖 正常3.3～5.3mmol/L 减低见于化脓性、结核性、类风湿性关节炎
3.乳酸 正常1.0～1.8mmol/L 增高多见于化脓性、类风湿性关节炎
渗出液与漏出液的鉴别诊断
（Light标准）
积液蛋白质/血 清蛋白
积液LD/血清LD
漏出液 <0.5 <0.6
渗出液 >o.5 ≥0.6
积液LD
<200u/L
>200u/L
关节腔积液检查
1
标本采集和处理
2
一般检查
3
临床应用
标本采集与处理
临床医生采集标本，获得的标本分装在3 支无菌试管内。
第1管用于微生物学检验 第2管用于细胞学和化学检验（肝素
4.类风湿因子(RF) 正常为阴性 60%类风湿性关节炎病人阳性
5.抗核抗体(ANA) 正常为阴性 70%系统性红斑狼疮病人可检出
6.补体 正常约为血清的10% 风湿性关节炎，血清补体正常而关节腔积液 补体减低；活动性系统性红斑狼疮患者两者 均减低
显微镜检验
质量控制
①积液要充分混匀 ②采用生理盐水或白细胞稀释液合理稀释积液 ③立即检查
浆膜腔积液检查
临床检验学教研室 陈亚芹
浆膜腔（serous cavity）
正常
异常
胸膜腔 <20ml
胸腔积液
浆膜腔 腹膜腔 <50ml
腹腔积液
心包膜腔 10~30ml 心包积液
正常情况下只有少量液体在腔内起润滑作用， 一般不易采集到。
浆膜腔积液（serous effusion）
胸腔积液（胸水） 部位不同 腹腔积液（腹水）
4.溶菌酶（LZM）
鉴别良性与恶性胸腔积液：结核性积液 LD与LZM均增高；恶性积液中LD增高， 而LZM减低，是恶性胸腔积液的特点。
5.碱性磷酸酶（ALP）
胸腔积液：浆膜表面癌积液ALP/血清 ALP 比 值 >1 ， 而 其 他 性 质 癌 性 积 液 ALP/血清ALP比值<1。
腹腔积液：ALP检测对小肠扭转、穿孔 的诊断有一定参考价值
1.细胞计数
正常无红细胞，白细胞(0.2～0.7) ×109/L 白细胞计数对诊断是非特异的，可筛选炎症 和非炎症性积液
2.细胞分类计数
正常：单核-吞噬细胞65%，淋巴细胞 10%， 中性粒细胞 20%，偶见软骨细胞和组织细胞
临床意义 中性粒细胞 炎症性>80% 淋巴细胞 类风湿性关节炎早期、胶原疾病 单核细胞 病毒性关节炎、系统性红斑狼疮 嗜酸粒细胞 风湿性关节炎、寄生虫感染等
渗出液含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊
4．比密
比密的高低与其所含溶质的多少有关
漏出液＜1.015
渗出液＞1.018
5．pH值
参考值：7.40～7.50 胸水：pH<7.4，提示炎性积液；pH<6.0， 对诊断食道破裂有价值。 腹水：pH<7.3见于自发性细菌性腹膜炎
6．凝固性 正常不凝固。 漏出液一般不易凝固或出现凝块。 渗出液可有凝块形成。
心包腔积液
渗出液：炎症性、单侧 产生原因及性质
漏出液：非炎症、双侧
漏出液发生机制
①毛细血管流体静压增高。
心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞
②血浆胶体渗透压减低。
低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）
③淋巴回流受阻。肿瘤压迫、丝虫病等 ④钠水潴留。
渗出液发生机制
A.感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等 B.非感染性：
化学检查
1.蛋白定性-- 黏蛋白试验（Rivalta test）
原理：浆膜间皮细胞受炎症 刺激分泌粘蛋白增加，粘蛋 白在稀醋酸溶液中析出而产 生白色沉淀。 漏出液（－）；渗出液（＋）
2.蛋白质定量
渗出液蛋白质 >30g/L ；积液总蛋白/ 血清总蛋白比值≥ 0.5；
漏出液蛋白质 <25g/l ；积液总蛋白/ 血清总蛋白比值<0.5;
显微镜检查
1.有核细胞计数 检测原理
直接计数法：清晰或微浑的标本 稀释计数法：浑浊标本 仪器法: 血液分析仪 方法学评价 显微镜法 常用、简便、结果准确性差 仪器法 简便、快速、可自动化、受病理标
本、细胞形态改变及细胞碎片影响 漏出液<100×106/L 渗出液>500×106/L
二级检查（进一步检测）：有C反应性蛋白、纤 维蛋白降解产物、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、淀 粉酶、糖蛋白等。
三级检查（特殊检测）：包括肿瘤标志物癌胚抗 原、甲胎蛋白、绒毛膜促性腺激素、同工酶、蛋 白质分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。
渗出液与漏出液的鉴别诊断
鉴别要点
漏出液
渗出液
原因
非炎症所致
外观
2.腺苷脱氨酶(ADA) ADA主要存在于红细胞和T淋巴细胞内。 诊断结核性积液：结核性积液ADA活 性>40U/L，对结核性积液诊断阳性率 可达99％。 抗结核治疗时疗效观察。
3.淀粉酶（AMY） 胸腔积液AMY检查对食管穿孔的 早期诊断有重要价值 腹腔积液AMY增高主要见胰腺疾 病
蛋白质如为25～30 g/L ，则难以判明 其性质（中间型积液）。
3.蛋白电泳
漏出液：α和γ球蛋白等大分子蛋白质 比例低于血浆，白蛋白相对较高。
渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似。
4.葡萄糖测定
漏出液：含量与血糖相近或稍低些。 渗出液：葡萄糖含量降低（〈3.33mmol/L）
酶类测定
1.乳酸脱氢酶(LD) 鉴别积液性质： 渗出液中LD>200U/L，积液LD/血 清LD比值>0.6；反之为漏出液。 渗出液中LD活性: 化脓性>癌性>结核性
淡黄
透明度
透明或微混
比重
低于 1.015
凝固
不自凝
粘蛋白定性 阴性
蛋白定量 <25g/L
积液/血清蛋白 <0.5
LD(U/L)
<200
积液/血清LD <0.6
葡萄糖定量 近似血糖
细胞计数 <100×106/L
细胞分类 淋巴、间皮
细菌学检查 阴性
炎症、肿瘤、化学 不定（血性、脓性） 混浊 高于 1.018 能自凝 阳性 >30g/L >0.5 >200 >0.6 常低于血糖 >500×106/L 中性或淋巴为主 可为阳性
2.有核细胞分类计数
临床意义 中性粒细胞：常见于化脓性渗出液和早期 结核。 淋巴细胞：主要提示慢性疾病，如结核、 梅毒、肿瘤等。 嗜酸性粒细胞：见于变态反应、寄生虫病、 多次穿刺刺激等所致的渗出液。
中性粒细胞
返回
淋巴细胞
返回
3.细菌学检查（渗出液）
无菌操作离心沉淀，取沉淀物 涂片作革兰染色或抗酸染色镜检，查找
2.有核细胞分类计数
直接分类法：有核细胞计数后直接转高倍镜，根 据细胞核形态，分类计数单个核细胞与多个核细 胞共100个。（简单，个别细胞难辨认）
染色分类：离心沉淀，瑞氏染色，油镜分类。 （影响细胞形态） 漏出液：细胞较少，以淋巴和间皮细胞为主。 渗出液：细胞数较多，各种细胞增多的临床意 义不同。
试问：（1）最可能的胸水 原因是什么？（2）还需作 哪些进一步检查。
小结
1. 胸水常规检查结果：无色透明，比重小 于1.014，细胞数<100×106/L ，粘蛋 白定性试验阴性，表明是
2. 渗出液形成机制 3. 漏出液形成机制 4. 如何鉴别渗出液与漏出液
癌胚抗原
CEA>20ug/L，积液/血清CEA>1 时，有助于癌性积液诊断
甲胎蛋白
腹水中AFP>300ug/L时对诊断原发 性肝癌引起的腹水有价值
CA125
腹水中CA125增高常作为卵巢癌转 移的指标
C反应性蛋白
CRP<10mg/L为漏出液 CRP>10mg/L为渗出液
铁蛋白
与溶菌酶一起测定对癌性和结核性 鉴别有价值
3.细胞学检验
赖特细胞
狼疮细胞
尿 酸 结 晶
4.结晶
正常为阴性
主要用于鉴别痛风和假性痛风
尿酸钠和焦磷酸钙结晶是痛风和软骨钙质
沉着症的确诊试验
5.微生物学检查
致病菌的涂片检验
需氧培养、厌氧培养
结核菌PCR检查
返回
痛风
台湾和青岛 是痛风高发区
病例：女性，24岁，近日低 热，乏力，胸痛，气促，盗 汗。体征检查：右下胸叩诊 实音，呼吸音消失。胸水常 规 ： 草 黄 色 ， Rivalta 试 验 阳性，比重1.020，白细胞 500×106/L，单个核70%。
浆膜腔积液常见颜色变化及临床意义
颜色
临床意义
红色 穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病
黄色 绿色
各种原因的黄疸 铜绿假单胞菌感染
乳白色 胸导管或大乳管阻塞，破裂或受压所致乳糜液
咖啡色 多由阿米巴脓肿破溃所致
黑色 曲霉菌感染
3．透明度
正常为清晰透明
用澄清、微浑、浑浊报告。
漏出液为透明或微混液体
标本转运与接收
立即送检,及时检查 过久导致：
易出现凝块 细胞破坏、变性 葡萄糖分解 细菌溶解或死亡
检验的目的
积液性质的鉴别 漏出液与渗出液 非癌性与癌性积液 结核性与非结核性积液。
寻找积液的病因
返回
理学检查
1．量 正常为少量 积液的量与病变部位和病情严重程度 有关。
2．颜色 正常为清亮、淡黄色的液体。 一般渗出液颜色深，漏出液颜色浅。
浆膜腔积液检查
1
标本采集和处理
2
一般检查
3
临床应用
标本采集与处理
标本由临床医师采集，留取中段液体于4支 无菌试管，每管约2ml
第1管：细菌培养(厌氧菌 1ml、结核菌 10ml)
第2管：化学分析(肝素抗凝)、免疫学检查 第3管：细胞学检查(用EDTA-K2抗凝) 第4管：观察凝集现象(不加抗凝剂)
病原菌 必要时进行细菌培养及药敏
4.其他
①结晶：如胆固醇结晶，可见于陈旧性胸水中的 脂肪变性及胆固醇性胸膜炎的胸水中。
②寄生虫：微丝蚴、阿米巴等。 ③脱落细胞学：
怀疑恶性肿瘤时必须送病理科。
肿瘤细胞
返回
检测的项目选择
一级检查（一般检测）：为一些较简易的项目， 包括比密、pH、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总 数、分类与形态学检查以及细菌检验。
抗凝） 第3管用于积液的凝固性观察
返回
理学检查
1.量 参考值:0.1-2ml 在关节有炎症、创伤和化脓性感染时，关
节腔液量增多， 且积液的多少可初步反映关节局部刺激、
炎症或感染的严重程度
理学检验
2.颜色 正常为无色或淡黄色
3.透明度 正常清晰透明 浑浊与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关
4 .黏稠度 正常为高度黏稠 滑膜液正常可拉丝2.5～5.0cm 粘稠块形成 正常无凝块
化学与免疫学检验
预处理：加入透明质酸酶降低黏稠度
1.蛋白质 正常11～30g/L，白蛋白比球蛋白为4:1，无纤 维蛋白原 增高见于化脓性、类风湿性关节炎
2.葡萄糖 正常3.3～5.3mmol/L 减低见于化脓性、结核性、类风湿性关节炎
3.乳酸 正常1.0～1.8mmol/L 增高多见于化脓性、类风湿性关节炎
渗出液与漏出液的鉴别诊断
（Light标准）
积液蛋白质/血 清蛋白
积液LD/血清LD
漏出液 <0.5 <0.6
渗出液 >o.5 ≥0.6
积液LD
<200u/L
>200u/L
关节腔积液检查
1
标本采集和处理
2
一般检查
3
临床应用
标本采集与处理
临床医生采集标本，获得的标本分装在3 支无菌试管内。
第1管用于微生物学检验 第2管用于细胞学和化学检验（肝素
4.类风湿因子(RF) 正常为阴性 60%类风湿性关节炎病人阳性
5.抗核抗体(ANA) 正常为阴性 70%系统性红斑狼疮病人可检出
6.补体 正常约为血清的10% 风湿性关节炎，血清补体正常而关节腔积液 补体减低；活动性系统性红斑狼疮患者两者 均减低
显微镜检验
质量控制
①积液要充分混匀 ②采用生理盐水或白细胞稀释液合理稀释积液 ③立即检查
浆膜腔积液检查
临床检验学教研室 陈亚芹
浆膜腔（serous cavity）
正常
异常
胸膜腔 <20ml
胸腔积液
浆膜腔 腹膜腔 <50ml
腹腔积液
心包膜腔 10~30ml 心包积液
正常情况下只有少量液体在腔内起润滑作用， 一般不易采集到。
浆膜腔积液（serous effusion）
胸腔积液（胸水） 部位不同 腹腔积液（腹水）
4.溶菌酶（LZM）
鉴别良性与恶性胸腔积液：结核性积液 LD与LZM均增高；恶性积液中LD增高， 而LZM减低，是恶性胸腔积液的特点。
5.碱性磷酸酶（ALP）
胸腔积液：浆膜表面癌积液ALP/血清 ALP 比 值 >1 ， 而 其 他 性 质 癌 性 积 液 ALP/血清ALP比值<1。
腹腔积液：ALP检测对小肠扭转、穿孔 的诊断有一定参考价值
1.细胞计数
正常无红细胞，白细胞(0.2～0.7) ×109/L 白细胞计数对诊断是非特异的，可筛选炎症 和非炎症性积液
2.细胞分类计数
正常：单核-吞噬细胞65%，淋巴细胞 10%， 中性粒细胞 20%，偶见软骨细胞和组织细胞
临床意义 中性粒细胞 炎症性>80% 淋巴细胞 类风湿性关节炎早期、胶原疾病 单核细胞 病毒性关节炎、系统性红斑狼疮 嗜酸粒细胞 风湿性关节炎、寄生虫感染等
渗出液含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊
4．比密
比密的高低与其所含溶质的多少有关
漏出液＜1.015
渗出液＞1.018
5．pH值
参考值：7.40～7.50 胸水：pH<7.4，提示炎性积液；pH<6.0， 对诊断食道破裂有价值。 腹水：pH<7.3见于自发性细菌性腹膜炎
6．凝固性 正常不凝固。 漏出液一般不易凝固或出现凝块。 渗出液可有凝块形成。
心包腔积液
渗出液：炎症性、单侧 产生原因及性质
漏出液：非炎症、双侧
漏出液发生机制
①毛细血管流体静压增高。
心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞
②血浆胶体渗透压减低。
低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）
③淋巴回流受阻。肿瘤压迫、丝虫病等 ④钠水潴留。
渗出液发生机制
A.感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等 B.非感染性：
化学检查
1.蛋白定性-- 黏蛋白试验（Rivalta test）
原理：浆膜间皮细胞受炎症 刺激分泌粘蛋白增加，粘蛋 白在稀醋酸溶液中析出而产 生白色沉淀。 漏出液（－）；渗出液（＋）
2.蛋白质定量
渗出液蛋白质 >30g/L ；积液总蛋白/ 血清总蛋白比值≥ 0.5；
漏出液蛋白质 <25g/l ；积液总蛋白/ 血清总蛋白比值<0.5;
显微镜检查
1.有核细胞计数 检测原理
直接计数法：清晰或微浑的标本 稀释计数法：浑浊标本 仪器法: 血液分析仪 方法学评价 显微镜法 常用、简便、结果准确性差 仪器法 简便、快速、可自动化、受病理标
本、细胞形态改变及细胞碎片影响 漏出液<100×106/L 渗出液>500×106/L
二级检查（进一步检测）：有C反应性蛋白、纤 维蛋白降解产物、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、淀 粉酶、糖蛋白等。
三级检查（特殊检测）：包括肿瘤标志物癌胚抗 原、甲胎蛋白、绒毛膜促性腺激素、同工酶、蛋 白质分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。
渗出液与漏出液的鉴别诊断
鉴别要点
漏出液
渗出液
原因
非炎症所致
外观
2.腺苷脱氨酶(ADA) ADA主要存在于红细胞和T淋巴细胞内。 诊断结核性积液：结核性积液ADA活 性>40U/L，对结核性积液诊断阳性率 可达99％。 抗结核治疗时疗效观察。
3.淀粉酶（AMY） 胸腔积液AMY检查对食管穿孔的 早期诊断有重要价值 腹腔积液AMY增高主要见胰腺疾 病
蛋白质如为25～30 g/L ，则难以判明 其性质（中间型积液）。
3.蛋白电泳
漏出液：α和γ球蛋白等大分子蛋白质 比例低于血浆，白蛋白相对较高。
渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似。
4.葡萄糖测定
漏出液：含量与血糖相近或稍低些。 渗出液：葡萄糖含量降低（〈3.33mmol/L）
酶类测定
1.乳酸脱氢酶(LD) 鉴别积液性质： 渗出液中LD>200U/L，积液LD/血 清LD比值>0.6；反之为漏出液。 渗出液中LD活性: 化脓性>癌性>结核性
淡黄
透明度
透明或微混
比重
低于 1.015
凝固
不自凝
粘蛋白定性 阴性
蛋白定量 <25g/L
积液/血清蛋白 <0.5
LD(U/L)
<200
积液/血清LD <0.6
葡萄糖定量 近似血糖
细胞计数 <100×106/L
细胞分类 淋巴、间皮
细菌学检查 阴性
炎症、肿瘤、化学 不定（血性、脓性） 混浊 高于 1.018 能自凝 阳性 >30g/L >0.5 >200 >0.6 常低于血糖 >500×106/L 中性或淋巴为主 可为阳性
2.有核细胞分类计数
临床意义 中性粒细胞：常见于化脓性渗出液和早期 结核。 淋巴细胞：主要提示慢性疾病，如结核、 梅毒、肿瘤等。 嗜酸性粒细胞：见于变态反应、寄生虫病、 多次穿刺刺激等所致的渗出液。
中性粒细胞
返回
淋巴细胞
返回
3.细菌学检查（渗出液）
无菌操作离心沉淀，取沉淀物 涂片作革兰染色或抗酸染色镜检，查找
2.有核细胞分类计数
直接分类法：有核细胞计数后直接转高倍镜，根 据细胞核形态，分类计数单个核细胞与多个核细 胞共100个。（简单，个别细胞难辨认）
染色分类：离心沉淀，瑞氏染色，油镜分类。 （影响细胞形态） 漏出液：细胞较少，以淋巴和间皮细胞为主。 渗出液：细胞数较多，各种细胞增多的临床意 义不同。
试问：（1）最可能的胸水 原因是什么？（2）还需作 哪些进一步检查。
小结
1. 胸水常规检查结果：无色透明，比重小 于1.014，细胞数<100×106/L ，粘蛋 白定性试验阴性，表明是
2. 渗出液形成机制 3. 漏出液形成机制 4. 如何鉴别渗出液与漏出液
癌胚抗原
CEA>20ug/L，积液/血清CEA>1 时，有助于癌性积液诊断
甲胎蛋白
腹水中AFP>300ug/L时对诊断原发 性肝癌引起的腹水有价值
CA125
腹水中CA125增高常作为卵巢癌转 移的指标
C反应性蛋白
CRP<10mg/L为漏出液 CRP>10mg/L为渗出液
铁蛋白
与溶菌酶一起测定对癌性和结核性 鉴别有价值
3.细胞学检验
赖特细胞
狼疮细胞
尿 酸 结 晶
4.结晶
正常为阴性
主要用于鉴别痛风和假性痛风
尿酸钠和焦磷酸钙结晶是痛风和软骨钙质
沉着症的确诊试验
5.微生物学检查
致病菌的涂片检验
需氧培养、厌氧培养
结核菌PCR检查
返回
痛风
台湾和青岛 是痛风高发区
病例：女性，24岁，近日低 热，乏力，胸痛，气促，盗 汗。体征检查：右下胸叩诊 实音，呼吸音消失。胸水常 规 ： 草 黄 色 ， Rivalta 试 验 阳性，比重1.020，白细胞 500×106/L，单个核70%。
浆膜腔积液常见颜色变化及临床意义
颜色
临床意义
红色 穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病
黄色 绿色
各种原因的黄疸 铜绿假单胞菌感染
乳白色 胸导管或大乳管阻塞，破裂或受压所致乳糜液
咖啡色 多由阿米巴脓肿破溃所致
黑色 曲霉菌感染
3．透明度
正常为清晰透明
用澄清、微浑、浑浊报告。
漏出液为透明或微混液体
标本转运与接收
立即送检,及时检查 过久导致：
易出现凝块 细胞破坏、变性 葡萄糖分解 细菌溶解或死亡
检验的目的
积液性质的鉴别 漏出液与渗出液 非癌性与癌性积液 结核性与非结核性积液。
寻找积液的病因
返回
理学检查
1．量 正常为少量 积液的量与病变部位和病情严重程度 有关。
2．颜色 正常为清亮、淡黄色的液体。 一般渗出液颜色深，漏出液颜色浅。