CT对肾结核病理表现的诊断评价

CT对肾结核病理表现的诊断评价
徐何;阿斯木江·阿不拉;张立东;黄谋;王玉杰
【摘要】目的探讨肾结核的CT表现及其诊断价值.方法回顾性分析经病理证实且行CT检查的124例肾结核患者临床资料.分析CT在肾脏形态改变、肾盏虫蚀样变、肾盏变形消失、肾实质空洞、肾实质瘢痕化、肾自截、肾区钙化灶、肾盂输尿管壁增厚、肾外表现、肾功能减退、狭窄导致肾盂肾盏及输尿管积水等方面的检出率.
以病理结果为金标准,从肾脏钙化、肾实质空洞和肾盂输尿管壁增厚方面评价CT对肾结核表现的诊断价值.结果 124例中明确诊断肾结核105例(84.7%).主要表现:肾实质空洞115例(92.7%),肾实质瘢痕化83例(67.7%),肾区钙化灶98例(79.0%),肾盂输尿管壁增厚107例(85.8%)等.在显示结核肾的钙化、肾实质空洞和肾盂输尿
管壁增厚方面,CT的灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值及阴性预测值均较高.结论 CT能清晰显示肾结核病变的部位、程度、范围、解剖关系及对侧肾情况,CT对
中晚期肾结核有较好的诊断价值.
【期刊名称】《新疆医科大学学报》
【年(卷),期】2012(035)001
【总页数】5页(P57-60,64)
【关键词】肾脏;结核;影像诊断;计算机断层扫描
【作者】徐何;阿斯木江·阿不拉;张立东;黄谋;王玉杰
【作者单位】新疆医科大学第一附属医院泌尿外科,乌鲁木齐,830011;新疆医科大
学第一附属医院泌尿外科,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院泌尿外科,
乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院泌尿外科,乌鲁木齐,830011;新疆医
科大学第一附属医院泌尿外科,乌鲁木齐,830011
【正文语种】中文
【中图分类】R445
近年来，随着全球结核病疫情的反弹，肾结核的发病也有所回升。

Gow等[1]报道，西方发达国家结核病发病率为13/10万，其中8%～10%肺结核病人可发生肾结核，多见于老年人；而发展中国家发病率为400/10万，其中15%～20%肺结核
病人可发展为肾结核，青少年和壮年发病率高。

近年来，随着影像学检查方法及手段的不断完善，给肾结核的诊断开辟了新的空间。

CT可提供三维重建图像，增强
后的延迟相模拟静脉尿路造影，可以清晰显示整个泌尿系轮廓，准确判断肾脏、输尿管、膀胱及其周围组织结构的变化[2]。

CT还可以鉴别其他泌尿生殖改变，如肾上腺、前列腺、精囊的干酪样坏死。

CT对肾结核的诊断，制订治疗方案和评估预
后都有重要价值。

本研究对1997年1月-2009年1月经手术病理证实的124例
肾结核的CT资料进行回顾性分析，旨在探讨肾结核的CT表现及诊断价值。

1 资料与方法
1.1 一般资料肾结核患者124例中男性55例，女性69例，平均年龄39.2(1～76)岁。

临床表现：尿频、尿急、尿痛58例(47.2%)，尿频、血尿32例(26%) ，尿频、血尿和腰痛20例(15.3%)，尿频合并其他症状者44例(35.8%)，全身结核症状者17例(13.5%)。

肾结核伴发其他部位结核：增殖性肺结核13例(10.4%)，患侧输
尿管结核14例(11.3%)，膀胱结核15例(12.1%)，挛缩膀胱4例(3.2%)，附睾结
核3例(2.4%)。

辅助检查：尿常规124例中白细胞(+)～(+++)者96例(77.9%),
红细胞(+)～(+++)者47例(37.9%)；尿抗酸杆菌检查76例中9例(11.8%)找到抗
酸杆菌；血沉检查110例，>20 mm/s 32例(29.1%)。

1.2 方法使用 GELightspeedplus型16排CT机(GE公司)和高压注射器(MEORAO，美国)。

嘱病人检查前8 h禁食水，扫描前饮清水500～1 000 mL。

扫描方法：所有病例先扫描腹部定位片，确定扫描范围从膈顶至盆腔。

先行平扫，层厚及层间距均为2 mm。

增强扫描时，经肘静脉用高压注射器注入非离子造影剂，注射速率为3.0 mL/s，总剂量约为100 mL(约1.5～2 mL/kg)。

于延迟19～23 s行皮质期扫描，延迟51～60 s行髓质期扫描。

延迟3 min行排泄期扫描。

每次扫描图像在病人一次屏气状态下获取，扫描时呼吸幅度保持前后一致。

1.3 图像分析以肾结核病理学改变为基础，对肾脏形态改变，肾盏虫蚀样变，肾
盏变形或消失，肾实质空洞，肾实质瘢痕化，肾自截，肾区钙化灶，肾盂输尿管壁增厚，肾外表现，肾功能减退及狭窄导致肾盂、肾盏和输尿管积水等方面的影像学表现进行记录。

对手术切除患肾大体病理标本进行观察，记录其有无肾脏钙化、肾实质空洞形成以及肾盂输尿管壁增厚等的情况。

1.4 统计学处理以病理结果为金标准建立四格表，从肾脏钙化、肾实质空洞和肾
盂输尿管壁增厚方面评价CT对肾结核表现的诊断价值。

2 结果
2.1 肾结核的CT影像学表现肾脏形态异常124例(100.0%)，肾盏虫蚀样改变0
例(0.0%)，肾盏变形或消失44例(35.5%)，肾实质空洞115例(92.7%)，肾实质
瘢痕化83例(67.7%)，肾自截21例(16.9%)，肾区钙化灶98例(79.0%)，肾外表现33例(26.6%)，肾盂输尿管壁增厚107例(85.8%)，肾功能减退81例(65.3%)，狭窄导致肾盂积水、肾盏积水及输尿管积水89例(71.8%)。

2.2 术后病理表现 124例行结核肾切除术，术中见患肾多肿大，表面有多个结节
状囊实性隆起，输尿管常增粗、僵硬、扩张与狭窄并存，典型的呈“串珠样”改变。

大体标本切面示肾皮质明显变薄，髓质区见多发空洞或脓腔，内为干酪坏死或黄灰
色脓液，局部可见钙化灶，受累肾盏结构多已破坏消失，肾盂常增厚狭窄，严重者肾实质及集合系统几乎完全破坏而成为充满干酪坏死或脓液的囊腔(图1)。

显微镜下见肾实质及输尿管壁有大量典型的结核性肉芽肿、干酪坏死、纤维增生及淋巴细胞浸润。

124例中，肾实质内多发空洞118例，空洞内为干酪坏死样物质，肾盂及输尿管上段壁增厚113例，肾内不规则钙化109例，广泛钙化的萎缩肾6例。

图1 肾结核大体标本切面
2.3 CT对肾结核钙化的评价 CT在显示结核肾的钙化方面，灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值及阴性预测值分别为89.0%、9
3.3%、89.5%、98.9%、
53.8%(图2,表1)
表1 CT对肾结核钙化的评价/例CT钙化+-合计+97198-121426合计10915124 2.4 CT对肾结核肾实质空洞的评价与病理对照，CT在显示结核肾实质空洞方面，灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值及阴性预测值分别为95.8%、66.7%、94.3%、98.3%、44.4%(图3,表2)。

表2 CT对肾结核肾实质空洞的评价/例CT肾实质空洞+-合计+1132115- 54 9合计1186124
2.5 CT对肾结核肾盂输尿管壁增厚的评价与病理对照，CT在显示肾盂输尿管壁增厚方面，灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值及阴性预测值分别为94.7%、100%、95.2%、100%、64.7%(图4,表3)。

表3 CT对肾结核肾盂输尿管壁增厚的评价/例CT肾盂输尿管壁增厚+-合计
+1070107- 61117合计11311124
图2 冠状面重建：左肾肾实质内较大脓腔的边缘斑点状钙化灶
图3 左肾形态失常，多个类圆形的低密度病灶围绕肾盂排列呈“花瓣状”
图4 冠状面重建：右肾下极可见低密度灶，右输尿管全程不均匀扩张，壁增厚毛
糙并强化
3 讨论
3.1 肾结核病理学基础肾结核主要为肾髓质及乳头部病变，结核菌进入肾髓质后
呈进行性发展，引起组织破坏。

结核结节彼此融合，中心发生坏死，形成干酪样病变。

干酪样病变一般在肾乳头处破溃，干酪样物质液化后排入肾盂，一方面形成空洞，另一方面结核菌沿腔道向远侧泌尿生殖道播散[3]。

肾内空洞一旦形成，多不
能自行愈合而将逐渐扩大，最后形成多个空洞或肾积脓，使整个肾脏破坏。

本组124例结核肾中，肾实质内多发空洞118例(95.2%)，空洞内为干酪坏死样物质。

肾结核的另一病理特点是高度纤维化。

晚期肾结核可发生钙化，它是严重肾结核的标志。

Wise等[4]报道，24%的病人可因广泛钙化而形成肾结石或肾实质改变。

本组病例中，肾内不规则钙化109例(87.9%)，其中广泛钙化的萎缩肾6例。

结核菌还可下传至输尿管、膀胱及尿道，侵犯黏膜及肌层，使之纤维化、管壁增厚，严重者可造成尿路梗阻。

本组124例患者中，肾盂及输尿管上段壁增厚113例
(91.1%)。

3.2 肾结核CT表现中晚期肾结核根据其病情发展的不同阶段及相应的病理变化，主要表现为:(1)肾实质空洞：肾实质内低密度病灶，为肾实质内结核病灶，脓腔较
大时,张力高,呈楔形或圆形的水样密度,多发者围绕肾盂排列呈“花瓣状”，肾盂通常不扩张，与肾盏的扩张不成比例。

当病灶与肾盏相通，干酪样坏死物质液化后排入肾盏，则形成空洞。

本研究中，CT在肾实质空洞的显示方面，灵敏度为95.8%，特异度为66.7%，符合率为94.3%，阳性预测值为98.3%，阴性预测值为44.4%。

(2)钙化: 有学者[5-8]认为晚期肾结核可发生钙化。

钙化的CT表现多种多样，可呈不规则的点状、斑块或弧线形钙化，为坏死空洞壁上的钙质沉积所致；或呈叶状分
布，为干酪样坏死病灶钙质沉积；也可出现在肾集合系统如肾盂、肾盏内。

先出现于肾实质内较大脓腔的边缘，呈斑点状，而后逐渐延及全肾，输尿管壁也可钙化，全肾钙化时输尿管完全闭塞，肾功能丧失形成“肾自截”。

CT显示钙化的敏感性较高。

本组CT显示肾结核钙化的灵敏度为89.0%，特异度为93.3%，符合率为89.5%，阳性预测值为98.9%，阴性预测值为53.8%。

(3)肾盂及输尿管壁增厚：管壁增厚是肾结核较为特征性表现，肾盂、输尿管管壁增厚、输尿管僵硬、管腔狭窄，各管壁增强扫描均匀强化，无突入腔内或腔外的强化病灶。

本组CT显示肾盂及输尿管壁增厚的灵敏度为94.7%，特异度为100%，符合率为95.2%，阳性预测值为100%，阴性预测值为64.7%。

3.3 CT诊断肾结核的优越性在CT被广泛应用之前,肾结核的影像学诊断主要靠尿路造影。

但对功能差的肾脏,静脉尿路造影时肾盂及肾盏难以清楚显影,而逆行肾盂造影是一种创伤性的检查,肾实质内的破坏性病变,如肾实质的空洞,在未破入肾盏、肾盂之前或合并纤维化时,逆行造影亦难以使对比剂进入空洞,从而无法显示病变。

对于肾内的钙化,平片及肾盂造影的检出率也不高。

而CT克服了上述的不足，能清楚显示整个肾脏的横断面图像，且有很高的密度分辨率,可以全面地对结核患肾进行评价，包括准确地测量肾脏形态大小，辨别肾实质有无疤痕，清晰显示肾盂、肾盏变形，肾盂、肾盏、输尿管壁增厚、肾实质空洞及不同类型的钙化。

Wang等[8]报道33例肾结核患者行CT检查，阳性率高达100%，94%患肾显示多重阳性特征，76%出现肾实质瘢痕化，67%出现肾盏积水或肾积水，61%出现肾盂、输尿管壁增厚。

本研究124例中，明确诊断肾结核105例，检出率为8
4.7%。

主要体现在如下几种表现：肾实质空洞115例(92.7%),肾实质瘢痕化83例(67.7%),肾外表现33例(26.6%),肾区钙化灶98例(79.0%),肾盂输尿管壁增厚107例(8
5.8%)。

CT通过平扫与增强扫描的对比，观察肾脏各期变化，显示有81例(65.3%)例肾功减退，说明CT能定性的评价肾脏功能的改变。

表明在发现中晚期肾结核的各种病
变方面,CT有很好的诊断价值,可作为诊断中晚期肾结核的主要检查手段。

参考文献:
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