医疗机构病历管理规定-解析

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●纸质门诊和住院病历及电子病历标注页码应由 标注页码。 医师标识,其他人员标识易出doci现n/sun错dae误_me。ng
第八条 医务人员应当按照 《病历书写基本规范》、《中医病 历书写基本规范》、《电子病历基 本规范(试行)》和《中医电子病 历基本规范(试行)》要求书写病 历。
●医护人员书写病历必须以“规范”为依 据书写病历,否则很难合格。
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第四条 按照病历记录形式不同,可区分 为纸质病历和电子病历。电子病历与 纸质病历具有同等效力。
●没有说明是“法律效力” ●可以按“同等法律效力”执行
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第四条 在医疗机 构建有门(急)诊病 历档案的,其门(急) 诊病历由医疗机构 负责保管;没有在 医疗机构建立门(急) 诊病历档案的,其 门(急)诊病历由患 者负责保管。
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第十二条 门(急)诊病历由医 疗机构保管的,医疗机构应当在 收到检查检验结果后24小时内, 将检查检验结果归入或者录入门 (急)诊病历,并在每次诊疗活动 结束后首个工作日内将门(急)诊 病历归档。
●建有门诊编号、带病历套的《门急诊病 历》可以归医院保管。
●归医院保管的《门急诊病历》必须在收 到检查结果24小时内归档。
医疗机构应当在收到住院患者检查检 验结果和相关资料后24小时内归入或者 录入住院病历。
患者出院后,住院病历由病案管理部 门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
●职责清楚、为防止病历丢失或泄 密 ,由本院专职人员携带病历到其他科 室会诊、检查、治疗
●医护人员应该及时粘贴、归档各种 检查报告单和相关资料,出院病历未回 收之前丢由病区、医师负责
案号、患者姓名、单位地址、家庭住址、身 关部门同意后查
份证号码、电话号码等。
阅。阅后应当立
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即归还。不得泄 露患者隐私。
第二章 病历的建立
第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和 住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的
标识号码。已建立电子病历的医疗机构,应
当将病历标识号码与患者身份证明编号相关 联,使用标识号码和身份证明编号均能对病 历进行检索。
患者的化验 单(检验报 告)、医学 影像检查资 料等在检查 结果出具后 24小时内归 入门(急)诊
●病历各种资料在病房期间排列顺序
病历档案。
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① 体温单 ② 医嘱单 ③入院记录 ④病程记录 ⑤术前讨论记录 ⑥手术同意书
⑦麻醉同意书 ⑧麻醉术前访视记录 ⑨手术安全核查记录 ⑩手术清点记录 ⑾麻醉记录 ⑿手术记录 ⒀麻醉术后访视记录 ⒁术后病程记录 ⒂病重(病危)患者护理记录 ⒃出院记录、死亡记录 ⒄输血治疗知情同意书 ⒅特殊检查(特殊治疗)同意书 ⒆会诊记录 ⒇病危(重)通知书 (21)病理资料 (22)辅助检查报告单 (23)医学影像d检oc查in/s资und料ae_。meng
●对于诊断关键的检查报告丢失,法 院认定医院负全责。等同于整份病历丢 失,全额赔偿。
●出院病历有病案科统一保管,回收 到病案科的病案丢失由病案科doci负n/sun责dae_meng
第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务 质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受 理复印或者复制病历资料的申请。受理申 请时,应当要求申请人按照下列要求提供 有关证明材料:
病案应当按照以下顺序装订保存
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病 案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记 录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访 视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、 麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、 术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡 病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊 检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危 (重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、 医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重 (病危)患者护理记录。
及医疗服务质量
监控人员外,其
●医院、医务人员有责任保护患者病情和 他任何机构和个
形体隐私
人不得擅自查阅
●正常医疗、教学、研究活动是可以的、 该患者的病历。
但禁止拍照、录像。
因科研、教 学需要查阅病历
●严禁在发表论文、社会调研、宣教广告 的,需经患者就
等公开的活动中泄露病人身份信息。如:病 诊的医疗机构有
住院病历应当按照以下顺序排序
第九条 住院病历应当按照以下顺序排
序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记 第九条 医
录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同 疗机构应当
意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查 将门(急)诊
记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记 录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、 病重(病危)患者护理记录、出院记录、 死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检 查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危 (重)通知书、病理资料、辅助检查报告 单、医学影像检查资料。
构应当严格病历 管理,严禁任何 人涂改、伪造、
●医院有病历质量定期检查、评估与反馈制度 隐匿、销毁、抢
●病历质量管理归医务部门负责
夺、窃取病历。
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第六条 医疗机构及其医务人
员应当严格保护患者隐私,禁止
以非医疗、教学、研究目的泄露 第六条 除涉及
患者的病历资料。
对患者实施医疗 活动的医务人员
住院病历由医 疗机构负责保管。
●病案记录存储载体: 岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛 →纸质 →IC卡 →胶片 →磁盘 →硬盘 →光盘 →其他设备
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●病案信息现在阶段与最终目标 第一阶段:病案手工管理阶段 第二阶段:病案手工管理+病案质量管理阶段 第三阶段:病案手工管理+病案质量管理+病
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第三章 病历的保管
第十条 门(急)诊病历原则上由患者
负责保管。医疗机构建有门(急)诊病 第十条 在患者住 历档案室或者已建立门(急)诊电子病 院期间,其住院病
历的,经患者或者其法定代理人同意, 历由所在病区负责 其门(急)诊病历可以由医疗机构负责 集中、统一保管。
案信息专业管理阶段
▼病案书写形式: 手写+听打+计算机打印+有纸化电子病历
▼病案管理方法: 手工﹢计算机﹢缩微﹢扫描﹢高拍
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第四阶段:病案信息开发利用阶段
●最高阶段: ★新病案书写形式:完全无纸化电子病历 ★旧病案管理形式:高速扫描+高速拍照→影
像化存储→数字化存储→病案信息化 ●最终目标: ▲医院局域病案信息共享→地方医疗机构病案信息 →全 国医疗机构病案信息共享 ▲利于医疗、科研、教学、医管、医保、法律 ▲减轻医师劳动强度,利于质量监控 ▲减少医院房间、空间、存储设备经济投入 ▲减轻病案专业人员劳动强度,拓展病案专业范围
医疗机构病历管理规定-解析
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关于印发《医疗机构病历管 理规定(2019年版)》的通知
中华人民共和国国家卫生和 计划生育委员会2019-12-17
国卫医发〔2019〕31号
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各省、自治区、直辖市卫生厅局 (卫生计生委)、中医药管理局,新疆 生产建设兵团卫生局:
为进一步强化医疗机构病历管理, 维护医患双方的合法权益,使病历管理 满足现代化医院管理的需要,国家卫生 计生委和国家中医药管理局组织专家对 2019年下发的《医疗机构病历管理规定》 进行了修订,形成了《医疗机构病历管 理规定(2019年版)》(可以从国家卫 生计生委网站下载)。现印发给你们, 请遵照执行。
●医技报告资料也应该规范,病历书写基 本规范中缺少实质内容要求。
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第八条 在医疗 机构建有门(急) 诊病历档案患者 的门(急)诊病历, 应当由医疗机构 指定专人送达患 者就诊科室;患 者同时在多科室 就诊的,应当由 医疗机构指定专 人送达后续就诊 科室。
在患者每次 诊疗活动结束后 24小时内,其 门(急)诊病历应 当收回。
●医院供应门急诊使用的《门急诊病历》
必须当日回收归档。
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第十二条 医疗 机构应当受理下 列人员和机构复 印或者复制病历 资料的申请:
(一)患者本人 或其代理人;
(二)死亡患者 近亲属或其代理 人;
(三)保险机构。
第十三条 患者住院期间,住院病历由 所在病区统一保管。因医疗活动或者工 作需要,须将住院病历带离病区时,应当由 病区指定的专门人员负责携带和保管。
保管。 住院病历由医疗机构负责保管。
病区应当在收 到住院患者的化验 单(检验报告)、医
学影像检查资料等
●门急诊病历(包括医疗手册)原则由患 检查结果后24小时
者保存,为我们减负
内归入住院病历。
● 专科医院有门急诊病历档案室或电子病 住院病历在患 历,须征得病人或法定代理人同意可以放在医 者出院后由设置的
▼ health records的含义更广泛,应该包 括“case history”和 “medical record”。
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第三条 本规定适用于各级各类 医疗机构对病历的管理。
●适用范围
第三条 医疗机构应当建立 病历管理制度,设置专门部 门或者配备专(兼)职人员, 具体负责本机构病历和病案 的保存与管理工作。
院。
专门部门或者专(兼)
●住院病历必须由医院保存。
职人员负责集中、 统一保存与管理。
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第十一条 门(急)诊病历由 患者保管的,医疗机构应当将 检查检验结果及时交由患者保 管。
●多指《门急诊病历手册》 ●门急诊各项检查结果归还者保管
第十一条 住 院病历因医疗 活动或复印、 复制等需要带 离病区时,应 当由病区指定 专门人员负责 携带和保管。
国家卫生计生委 国家中医药管理局 2019年11月20日
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第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历管理, 保障医疗质量与安全,维护医患双方的 合法权益,制定本规定。
●目的
第一条 为了加强医疗机构 病历管理,保证病历资料客 观、真实、完整,根据《医 疗机构管理条例》和《医疗 事故处理条例》等法规,制 定本规定。
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▼medical records-----病人本人或他人对 病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结 果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情 况记录以及相关法律意义的文书资料。
▼health records-----通过家庭医师和社 区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历 史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息 , 形成了完整个人档案。
●出院病历整理装订的排列顺序
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①住院病案首页 ②入院记录 ③病程记录 ④术前讨论记录 ⑤手术同意书 ⑥麻醉同意书 ⑦麻醉术前访视记录 ⑧手术安全核查记录 ⑨手术清点记录 ⑩麻醉记录 ⑾手术记录 ⑿麻醉术后访视记录 ⒀术后病程记录 ⒁出院记录 ⒂死亡记录 ⒃死亡病例讨论记录 ⒄输血治疗知情同意书 ⒅特殊检查(特殊治疗)同意书 ⒆会诊记录 ⒇病危(重)通知书 (21)病理资料 (22)辅助检查报告单 (23)医学影像检查资料 (24)体温单 (25)医嘱单(长期、临时) (26)病重(病危)患者护理记录。
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第五条 医疗机构应当建立健全病历
管理制度,设置病案管理部门或者配备专 (兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、 评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责 病历的质量管理。
●医院设置病案管理的组织部门(科或室) 第五条 医疗机
●医院设有病案专职或兼职人员管理 ●医院应当建立健全病案管理制度
(一)申请人为患者本人的,应当提供其有 效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患 者及其代理人的有效身份证明、申请人与 患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提 供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证 明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明 材料;
第七条 医ຫໍສະໝຸດ Baidu疗机构应当
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者 建立门(急)
电子页码。
诊病历和住
院病历编号
●病案查找、检索、识别必须以病案号为重要根 制度。 据 冠 有。年利●每编于病一号检案病制索号人。、可只查以能找与有。就一诊个卡病号案、号身,份不份能证采号用等多号号关制联或,诊院病病门历历和应(急住当)
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