外地返岗人员排查表(模板).doc

附件1
公司（工地）疫情摸底排查现场登记表
一、外地返岗人员一般情况
1.姓名：_____________
2.性别：□男□女
3.现住址：
4.身份证：
5.职业：____________
6.联系电话：________
二、流行病学史
(一)接触情况
1. 返岗前生活、工作场所是否有发热、咳嗽的病人：□是□否
2. 返岗前是否接触过患者：□是□否
3. 返岗前是否接触过相关野生动物：□是□否
(二)农贸市场活动史
1.返岗前是否去过农贸市场：□是□否
2.若您去过,您是农贸市场的：□市场从业人员□供货/进货商□消费者□其他(含送饭、找人、途经等)__________________
(三)现有症状
1.发热：□是□否
2.咳嗽：□是□否
3.胸闷：□是□否
4.四肢乏力：□是□否
5.其他：□是□否
备注：如摸底排查发现返岗前14天内接触过患者和野生动物,以及出现发热、咳嗽、胸闷等症状时请调查员及时反馈给各级防控工作联络员,并联系辖区医院做好相关防控工作。

调查者签名：______________
调查时间：_________年______月______。