城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
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五莲县城镇职工（居民）
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位编号： 个人编号：
姓名
性别
年龄
职工身份
身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位编号： 个人编号：
姓名
性别
年龄
职工身份
身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。