胰腺炎

•补充血容量，纠正低蛋白血症 •改善胰腺的微循环，抑制胰腺及肺脑腹膜的 血管通透性 •抑制炎症细胞因子的释放及中性粒细胞的迁 移渗出
治疗原则
• 改善肠麻痹，恢复胃肠道运动与吸收功能
• 补充营养，调整细胞内外的水电解质平衡
• 防止 感染 • 重症胰腺炎并发症的防治
抑制胰液胰酶的分泌与活性
• 禁食，胃肠减压 • 抗胆碱能药物 疗效有争义，副反应多 • 胃肠激素 胰高糖素 降钙素 生长抑素 施他宁 250g 静Fra Baidu bibliotek，3000 g 静滴/24h 善得定 0.1mg 静推, 0.6mg 静滴/24h
急性胰腺炎
•常见急腹症之一 •由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致 •轻者病情自限，重者死亡率高
重症胰腺炎病因和发病机制
胰腺腺泡损伤
• 胰管梗阻与胆汁反流
• 高脂高蛋白质饮食
• 乙醇（酒精） • 缺血低灌注
胰管梗阻与胆汁反流
• 共同通道学说
胆石嵌顿 胆汁反流 激活胰蛋白酶 胰腺腺泡损伤
• 胰管梗阻
并发症
• 局部并症： 胰腺脓肿 胰腺假性囊肿
2~4周 3~4周
• 全身并发症： 多脏器功能衰竭 慢性胰腺炎 糖尿病
胰腺炎严重程度及预后的评估指标
• Ranson标准 • Glasgow标准
• Banks标准 • APACHE II评分法 (acute physiology and chronic health evaluation) • CT分级 • 1992年亚特兰大国际胰腺炎讨论标准
• 纠症水电解质紊乱
防止 感染
抗菌素选择原则 亲脂性 离子化率在碱性pH中稳定 • 穿透性强 • 喹诺酮类 灭滴灵 泰能 中药复方
重症胰腺炎并发症的防治
• 糜烂性胃炎并上血： • ARDS：
支气管肺泡灌洗
PEEP
PPI
H2受体阻止剂
pO2 <8kPa (肺叶肺间质水肿） 灌洗液中加Dx40mg
细胞因子的释放
IL-1 IL-6 TNF- IL-8 炎症扩散/血管内皮肿胀/血流淤滞 IL-8 中性粒细胞 组织损伤 氧自由基 血管通透性增加 多脏器功能衰竭
PAF
胰腺微循环障碍和血管通透性增加
胰小动脉收缩
TXB2
内皮素
胰腺血流量减少
胰腺灌注减少 血管通透性增加
感染-第二次打击
肠管通透性增加 PAF 细菌菌丛移位
弥漫性肺间质水肿
胞二磷胆碱30mg/Kg静滴 （抑制PLA2）
• DIC： 小剂量低分子肝素
重症胰腺炎并发症的防治
• 胰性脑病： 20%甘露醇250ml bid
丹参 醒脑静
• 心衰： 强心利尿 • 假性囊肿： 手术
CT引导下穿刺
• 高血糖： 胰岛素 • 防疾病反复：严格禁食4周
蛋白饮食
忌脂流质
展望
吸收试验
• 粪便脂肪和肌纤维检查 正常人进食100g脂肪，粪便中脂肪排泄量 <6g/D(72h) 70g蛋白，粪便含氮量<2 g/D • 维生素B12吸收试验 口服碳酸氢钠/胰酶片能纠正
胰分泌不足
胰腺内分泌测定
• 血清CCK测定 正常值: 30~300pg/ml
慢性胰腺炎8000pg/ml
• 血浆胰多肽（PP）测定 正常空腹: 8~313pmol/L, 餐后PP 慢性胰腺炎
机理：抑制胰酶分泌
• 抑肽酶，FOY，5-FU，加贝脂
补充血容量/纠正低蛋白血症
• 血浆 400~600ml/病初 以后 200ml/天 • 生大黄 降低血管通透性 • 白蛋白 10g/天 • 胶体晶体平衡，3000~4000ml/天，以后适当 减少（以舌质湿润为准）
改善胰腺的微循环
• 丹参 抗凝作用 • 生大黄 降低血管通透性 自由基清除剂
缺血低灌注
缺血与低灌注可使胰腺腺泡对酶的降解性损 伤更为敏感
胰腺腺泡损伤的源由
胆石 微小结石嵌顿 胆汁反流入胰管 胰管梗阻 高脂高蛋白饮食 乙醇 CCK分泌 刺激胰腺分泌 Oddi括约肌经孪 缺血 低灌注 胰腺分泌阻断
胰酶激活
溶酶体酶释放
胰腺腺泡 损伤
腺泡损伤后的变化
• 胰酶的激活与释放 • 细胞因子的释放
多脏器功能衰竭
IL-6 IL-8
胰腺炎症
巨噬细胞激活
高细胞因子血症
重症胰腺炎的发病过程
腺泡细胞损伤 巨噬细胞 中性粒 细胞激活 迁移入 组织 胰腺受激活释出
释放细胞因子
IL-1 IL-6 IL-8 TNF-a PAF 内皮细胞损伤
激活
补体 凝血-纤溶系统
微循环障碍 缺血 血管通透性增加
中性粒细胞弹力酶 降解细胞外基质 溶酶体水解酶 氧代谢产物 肠管屏障功能失常
• 血浆胰岛素测定 空腹多正常，口腹葡萄糖/D860/胰高糖素不升高
慢性胰腺炎的治疗---腹痛
美国胃肠道临床委员会推荐的慢性胰腺炎处理指南
非特异性治疗 止痛剂 抗抑郁药 降低胰腺内压力 抑制分泌: PPI或H2R, 生长抑素 胰酶替代治疗 减轻梗阻: 内镜下安放支架;内镜下取胰石 手术治疗 改善神经传导 改善氧化作用 抗氧化治疗 别嘌醇
释放胰酶
胰腺腺泡细胞
• 乙醇可使胰腺腺泡对CCK致敏
乙醇（酒精）
• 刺激胃泌素泌酸，刺激胰液分泌和壶腹部痉孪 • 改变胰液内蛋白质成份 蛋白质栓子阻塞胰管 • 溶酶体酶 胰蛋白酶原/胰蛋白酶原抑制物的比率 • 改变体内及胰腺的脂质代谢，细胞膜的流动性和完整性改变 • 腺泡细胞对CCK刺激的细胞内酶原颗粒对蛋白质的分解
胰腺坏死炎症
重症胰腺炎多器官功能衰竭的发生机制
肠管屏障功能失调 器官衰竭
肠菌移位
多器官功能失常
感染，内毒素释出 全身性炎症反应 中性粒细胞在主要器官内堆积
再激活巨噬细胞及中性粒细胞
高细胞因子血症
重症胰腺炎并发症的发生机制
ARDS
• PLA2 破坏II型肺上皮细胞 表面活性物质
•巨噬细胞空泡化
•中性粒细胞积聚在肺
原因不明性急性胰腺炎，胰管/胆管分别开口者
91%由于一过性小结石嵌顿
胰管梗阻
胆源性胰腺炎
• 胆石或蛔虫嵌顿于壶腹部，或炎症/水肿/痉孪 胆汁经共管逆流入胰管 激活胰酶 • 胆石排泄过程中，Oddis括约肌麻痹性弛缓 胆汁反流致胰管 激活胰酶 • 胆汁中的毒性物质直接损伤胰腺
高脂高蛋白质饮食
• 高脂肪高蛋白 刺激CCK释放
抑制炎症细胞因子的释放
• 生长抑素 • 中药复方 • 5-FU
TNF
IL-6
IL-1
IL12
抑制巨噬细胞 IL-4 IL-10
恢复胃肠道运动与吸收功能
柴芍承气汤 柴胡 枳实 厚朴 玄明粉
生大黄
胃排空 小肠蠕动
结肠蠕动和排空
水电解质平衡
• 静脉高能营养 • 补钙 1~2g/天
发病2~3天后 纠正低钙血症
清除蛋白的能力
释放弹力酶/氧自由基 破坏组织
• PLA2
PAF
血管通透性
DIC
腹腔/腹膜后渗液 微循环血流淤滞
低白蛋白血症
DIC
凝血-纤溶失衡
低血容量性休克
胰性脑病
PLA2 PAF
脑灰白质脱髓鞘
脑血管通透性增加
胰性脑病
感染性坏死/胰腺脓肿
• 感染性坏死 • 胰腺脓肿 2周 2~4周
• 病菌： 自身的肠道杆菌和球菌 大肠>克雷勃>肠杆菌>肠球菌>链球菌
腹痛的治疗原则
• 首选: 无创伤性
• 慢性胰腺炎时可长期使用止痛剂 • 如疼痛严重影响生活质量和工作能力,有接受介入治疗的必要 • 少数病人内科治疗无效,可考虑手术治疗
吸收不良的胰酶替代疗法
•当胰酶分泌量低于正常的10%时, 临床上出现脂肪泻,粪中氮质 增加,腹痛,淀粉吸收不良及Vit A, D, E, K缺乏 • 胰酶替代治疗的意义在于补偿欠缺的胰酶以改善症状,提高生 活质量 • 例如 达吉
CT分级
• A级： 正常 • B级： 胰腺肿大 • C级： 炎症局限胰腺和胰周脂肪组织 • D级： 胰周单个液体积聚 • E级： 胰周两个或多个液体积聚 (72h内）
亚特兰大国际胰腺炎讨论标准
• 轻症： 无器官衰竭或局部并发症 • 重症： 有器官衰竭(休克/肺衰/肾衰/胃肠出血) 或局部并发症(胰腺坏死/脓肿/假性囊肿)
轻重型胰腺炎的鉴别
CT分级
亚特兰大标准
治疗原则
• 坏死不伴感染 • 坏死伴感染 内科保守治疗 细针穿刺 细菌培养 抗菌素 手术扩创
内科治疗 伴结石性胆管梗阻 单个结石： 柴芍承气汤+茵陈蒿汤 多个结石： ERCP （72h)
治疗原则
•抑制胰酶的分泌与活性，稳定腺泡细胞溶酶体膜， 减少胰组织坏死
临床表现
• 腹痛 95% 突然发作 饱餐或饮酒后发生
与体位相关 • 恶心呕吐 呕吐后腹痛不缓解 • 发热 中等度以上 • 黄疸
暂时性胆道梗阻：发病后1~2天出现，几天内下降 胆总管结石： 黄疸持续不退 胆总管受压： 黄疸第二周出现 （胰腺囊肿压迫）
临床表现
• 低血压及休克 • ARDS • 急性肾功能衰竭 • 循环功能衰竭 • 胰性脑病 • 代谢异常 低钙血症 （ <2mmol/L <1.75mmol/L 预后不良） 高脂血症 高血糖 血凝异常
• 胰腺微循环障碍和血管通透性增加 • 感染-第二次打击
胰酶的激活与释放
胰蛋白酶激活其它酶类： 水解 • 糜蛋白酶 色氨酸/酪氨酸/苯丙氨酸
• 弹力蛋白酶 • 磷脂酶A2 血管通透性
导致：
胰腺自身消化 胰周脂肪的炎症 通过激活的细胞因子释放入血引起其余脏器病变
水解
弹力纤维 水解磷脂 以及缺血
蛋白质溶解播散 破坏膜磷脂结构
• 胰腺内外分泌障碍
胰腺外分泌功能试验
80~90% 异常
• 直接刺激试验 原理：胰泌素 胰液/碳酸氢钠
1u/Kg胰泌素 收集十二指肠液 胰液分泌量<2ml/kg(80分钟) (正常> 2ml/kg) 碳酸氢钠浓度<90mmol/L (正常> 90mmol/L)
胰腺外分泌功能试验
• 间接刺激试验 Lundh试餐试验： 十二指肠液中胰蛋白酶浓度 <6IU/L为胰功能不全 BT-PABA试验： 原理： 胰分泌的糜蛋白酶能分解BT-PABA而释 出PABA，后者经小肠吸收后从尿中排出。 口服BT-PABA500mg, 收集6小时内尿液 正常人PABA回收率： 72.96.9% 慢性胰腺炎： 51.411.3%
• 抗炎细胞因子
• 促炎细胞因子抗体 • Lexipafant
重组IL-10
TNF-
上述治疗已进入II期临床
手术问题
• 手术趋向延迟 • 无菌性坏死不手术 • 手术指征趋于缩小
胆结石梗阻引起急性化脓性胆管炎症 局部并发症（感染性坏死/脓肿/假性囊肿） 支持疗法不能改善者
慢性胰腺炎
• 五联征
上腹疼痛 胰腺钙 胰腺假性囊肿 糖尿病 脂肪泻