国家基本公共卫生任务分解及规范解读乡村医生

公共卫生科
李珊
2012年3
月
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国家基本 公共卫生服务
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临邑县基本公共卫生服务项目任务分解
居民健康档案（红色代表卫生院、蓝色代表卫生室）
新建居民健康档案
根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，做好对乡 村医生的培训，组织开展建立农村居民健康档案工作； 配备 专兼职管理人员，管理、发放由县区卫生局统一印刷的健康档 案；为居民建立电子健康档案。
具有必需的档案保管设施设备、专人管理
积极应用中医药方法
电子档案建立应遵循国家统一的标准
电子档案逐步实现与新农合和医疗卫生机构数据互联互
通
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城乡居民健康档案管理服务规范
5. 考核指标
健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100% 电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内
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居民健康档案的建立
居民健康档案的使用和维护
居民
填写个人基 本信息表
健康
居
填写健康体
民
档案 建 检表 立
健 康
管理
健 康 档
填写各相关 服务记录表
档 案 室
|案
填写档案封
流
面 核查
程
归档
图
填写居民健康 发放给
档案信息卡
居民
核查填写内容的 完整性、准确性
一般人 群复诊 者
询问病情，并 填写接诊记录
新生儿满月健康管理
新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，进行随访。重点 询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其 进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。
通知辖区内0-36个月婴幼儿按时接受健康管理。
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4. 0-6岁儿童健康管理（续）
婴幼儿健康管理
3月龄时进行1次随访，包括体检及指导，口腔指导和保健；8、 18、30月龄时分别进行1次随访，包括血常规检测，体检及指 导，口腔指导和保健；6、12、24、36月龄时分别进行1次随访， 包括听性行为观察、体检及指导、口腔指导和保健。
对发现的辖区内重性精神疾病患者进行登记，填写精 神病患者个人信息补充表，并纳入重性精神疾病患者 管理。在乡镇卫生院指导下，对应管理的重性精神疾 病患者每年进行至少4次随访并进行评估，将随访信息 填写在重型精神病患者随访服务记录表中，并按时录 入电子档案。
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国家基本 公共卫生服务
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基本公共卫生服务内容
在提供门诊、访视、随访等医疗卫生服务时，针对重点人群结 合本地区的主要健康问题和服务对象的主要健康问题包括职业 病危害等开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。
在提供门诊、访视、随访等医疗卫生服务时，针对重点人群结 合本地区的主要健康问题和服务对象的主要健康问题包括职业 病危害等开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。
常住居民数×100% 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案
总份数×100% 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/
抽查档案总份数×100%
有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关 服务记录的健康档案。
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健康教育服务规范
服务对象：辖区内居民
服务内容：
必要时更新个 人基本信息
复
诊 或
调 取 档
随案
访
重
点
管
理
人
群
0～ 36个
月儿童
孕产妇
老年人 慢性病患 者
否
填写 相关 重点 人群 管理 记录 表
是 否 需 要 转 、 会 诊
是
填写 转、会 诊记录 表
重性精神 疾病患者
到机构复诊者或随访者
出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。
入户服务或随访重点管理人群
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3. 预防接种
预防接种管理
为辖区内0-6岁儿童建立预防接种卡（证）等预防接种档案，每半年 进行1次核查和整理，并做好免疫规划疫苗的分析评价和报告工作； 在交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。
协助乡镇卫生院采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通 知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点 和相关要求。
为重点。
服务内容： 居民健康档案的内容
个人基本信息、健康体检 重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录
健康档案的建立
到机构接受服务 入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等 医疗卫生服务过程中相关记录表单，均做为居民健康档案 建立电子化健康档案
健康档案的使用
已建档居民复诊时 入户开展医疗卫生服务（随访服务）时 转诊、会诊
通知辖区内孕产妇按时接受产后42天健康检查。
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6. 老年人保健
老年人生活方式和健康状况评估
指导村卫生室对老年人开展健康生活方式和健康状况评估，进行健康 危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、 自救等健康指导。
掌握辖区内65岁以上老年人口数量和有关情况，建立健康指导，实行 动态管理。
新生儿家庭访视
设立儿童保健科，配备专职儿童保健人员；开展儿童保健系统 管理，新生儿出院后１周内，会同乡村医生到新生儿家中进行 访视和进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手册》。
通知辖区内0-6岁儿童按时接受健康管理，新生儿出院后１周 内，协助乡镇卫生院儿保人员，到新生儿家中进行访视和进行 体格检查，为新生儿建立健康档案。
按照要求每年对高血压患者进行1次健康体检，把信息 填写在高血压患者的健康体检表中。
通知辖区内确诊的高血压患者按时进行健康体检，对 纳入管理的高血压患者每年进行至少4次面对面的随访， 做好随访记录，并按时录入电子档案。
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8. 糖尿病患者健康管理
对乡村医生进行相关业务知识培训，负责糖尿病等慢 性病的患病及发病等病情的收集、整理、上报，参与 行为危险因素及专项疾病患病调查；进行高危人群筛 查、干预与管理，提供政策咨询和健康指导、咨询服 务；对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压； 指导村卫生室做好糖尿病患者每年4次随访。
• 宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。配合有关 部门开展公民健康素养促进行动。
• 对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行 健康教育。
• 开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、 限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
通知辖区内0-36个月婴幼儿按时接受健康管理。
学龄前儿童健康管理
为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务,进行体格检查，血 常规检测和视力筛查，口腔保健、中医保健、常见疾病防治等 健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无， 体检结束后接受疫苗接种。
通知辖区内4-6岁儿童按时接受健康管理。
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2. 健康教育
发放印刷资料、播放音像资料
每年提供不少于12种内容的健康教育印刷资料，播放健康教育 音像资料不少于6种。
每年提供不少于12种内容的健康教育印刷资料。
设置健康教育宣传栏
按照标准设置2个以上宣传栏（≥2㎡），每2个月最少更换1次 健康教育宣传栏内容。
按照标准设置不少于1个宣传栏，每2个月最少更换1次健康教 育宣传栏内容
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3. 预防接种（续）
预防接种
为辖区内0-6岁儿童提供免疫规划疫苗的接种服务，对重点人 群进行针对性接种，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗的强化免疫、 查漏补种和应急接种工作；
实施预防接种安全注射，及时处置一般异常反应，发现疑似预 防接种异常反应，及时向所在地的县级疾病预防控制机构、药 品不良反应监测机构报告，并从网络录入报告；
孕晚期健康管理
孕28～36周、37～40周各进行1次随访，指导孕妇去有助产资 质的医疗卫生机构各进行1次产前检查，将信息填写在第2-5次 产前随访服务记录表中。
通知辖区内孕产妇按时接受孕晚期健康管理。
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5. 孕产妇保健（续）
产后访视
收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，会同乡村医生于3～7天 内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳 喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。将访视结果填 写在产后访视记录表中。
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5. 孕产妇保健
孕早期健康管理
为辖区内孕12周前的孕妇建立《孕产妇保健手册》，进行第1次产前 随访，内容包括孕妇健康状况评估，一般体格检查、妇科检查和实验 室检查等并开展针对性的健康指导。根据检查结果填写在第1次产前 随访服务记录表中。
通知辖区内孕产妇按时建立《孕产妇保健手册》。
孕中期健康管理
按照要求每年对糖尿病患者进行1次健康体检，把相关 信息填写在糖尿病患者体检表中。
通知辖区内确诊的糖尿病患者按时进行健康体检，对 纳入管理的糖尿病患者每年提供至少4次面对面的随访， 做好随访记录，并按时录入电子档案。
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9. 重性精神疾病患者健康管理
指导乡村医生每年对应管理的重性精神疾病患者进行 至少4次随访并进行评估；为重性精神疾病患者每年进 行1次健康检查，内容包括一般体格检查、血压、体重、 血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。将 体检信息填写在患者的健康体检表中。
按照乡镇卫生院要求，为辖区内农民建立统一、规范的健康档 案；负责填写健康档案个人基本信息，协助乡镇卫生院进行健 康体检。
居民健康档案维护
定期对建档人群的健康信息及时补充和完善，指导村卫生室每 年对重点人群随访不少于4次，每次随访的内容记录要详细。
定期对建档人群的健康信息及时补充和完善，每年对重点人群 随访不少于4次，每次随访的内容记录要详细，并及时录入电 子档案。
城乡居民健康档案管理服务 健康教育 预防接种 0~6岁儿童健康管理 孕产妇健康管理 老年人健康管理 高血压患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理 重型精神病患者健康管理 传染病及突发公共卫生事件报告和处理 卫生监督协管服务
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城乡居民健康档案管理服务规范
服务对象：
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重型精神病患者等人群
由责任医务人员调取管理H 对象健康档案。
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城乡居民健康档案管理服务规范
4.服务要求
各部门负责不同职责
遵循自愿与引导相结合的原则注意保护服务对象的个人 隐私
通过多种信息采集方式建立居民健康档案
健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
统一为居民健康档案进行编码
按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容
对孕16～20周、21～24周各进行1次随访，每次随访时通过询问、观 察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长 发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇 并开展针对性的健康指导。将信息填写在第2-5次产前随访服务记录 表中。
通知辖区内孕产妇按时接受孕中期健康管理。
发现怀疑与预防接种有关的死亡、群体性反应或者引起公众高 度关注的事件时，应在2小时内向所在地县级卫生行政部门和 药品监督管理部门报告。
送达预防接种通知单及接种信息统计报表；
做好接种异常反应监测，及时收集汇总疫苗的接种有关数据， 上报乡镇卫生院；
协助乡镇卫生院做好有关工作。
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4. 0-6岁儿童健康管理
体格检查和健康指导
每年对辖区内65岁以上老人进行一次健康体检，将检查结果填写在老 年人健康档案中，按照居民健康档案规范做好体检表的填写、更新。
通知辖区内的65岁以上老年人按时进行健康体检；对老年人进行个性 化健康指导。HBiblioteka 127. 高血压患者健康管理
对乡村医生进行相关业务知识培训，负责高血压慢性 病的患病及发病等病情的收集、整理、上报，参与行 为危险因素及专项疾病患病调查；进行高危人群筛查、 干预与管理，提供政策咨询和健康指导、咨询服务； 对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压；指导 村卫生室做好原发性高血压患者每年4次随访。
开展工作健康咨询
针对各类重点人群的主要健康问题和健康主题，每年至少开展 9次健康宣传和咨询活动。
协助乡镇卫生院做好健康咨询活动。
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2. 健康教育（续）
• 举办健康知识讲座
引导居民学习、掌握健康知识和必要的健康技能，每月至少举 办1次健康知识讲座。
每2个月至少举办1次健康知识讲座。
• 个性化健康教育
收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，协助乡镇卫生院妇保员 于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理， 加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。
产后42天健康检查
为正常产妇做产后健康检查（产后检查、一般检查和妇科检 查），进行相关的健康指导，异常产妇到原分娩医疗保健机构 检查。将检查结果填写在产后42周健康检查记录表中。