浅谈合理使用抗感染药

（3）重症感染患者 常需联合用药，联合的形式主要有：①上述抗G-杆菌或抗G+球菌药 物+喹诺酮类或氧基糖苷类；②抗G-杆菌与抗G+球菌药物联合；③考虑有厌氧菌时，可联合抗 厌氧菌药；④在抗细菌药物应用中并发真菌感染，而抗细菌药物又不能停用时，可在抗感染 药物应用同时，加用抗真菌药物。
九、重症感染初期经验治疗的“猛击”原则和“降阶梯”策略
膦甲酸钠。 十二、肾功能受损患者抗感染物的品种选择与剂量调整
1、肾功能受损患者抗感染物品种的选择 肾功能受损患者应避免药物对肾脏可能造成的进一步损害。肾功能受损患者 应避免使用四环素类（多西环素、米诺环素除外）、长效磺胺类、多粘菌素、呋 喃妥因、萘啶酸、咪康唑等药物，氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、替考拉宁、 两性霉素B、氟胞嘧啶、SMZ-TMP等物对肾脏也有较大毒性，若必须使用，除根据 肾功能调整给药剂量外，还应尽量测定血药浓度，对剂量进行精确的调整。 2、肾功能受损患者抗感染药物剂量的调整 肾功能受损可导致经肾或部分经肾排泄的抗感染药物和/或其代谢产物蓄积 达中毒浓度。因而此类抗感染药物可能需做剂量调整。对于成人、儿童的治疗， 应根据感染严重程度等因素，计算正常肾功能下的适宜剂量，对患者肾功能进行 评估后，当出现肾功能降低时，有多种方法用来改变药量，如调整剂量或调整给 药间隔等。
（三）肠球菌 此菌感染可首选万古霉素，对万古霉素耐药菌？（VRE）可试用替考拉宁，有认为对糖
肽类耐药的屎肠球菌应用哌西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦。 （四）流感嗜血杆菌
首选第2、3代头孢菌素类、新大环内酯类、氟喹诺酮类，如氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫 西林/克拉维酸等。 （五）肠杆菌科
主要包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、枸椽酸杆菌、肠杆菌属等。 此类G-杆菌感染一般可首选第2、3代头孢菌素、氟喹诺酮类、β-内酰胺类/β-内酰胺 酶抑制剂，上述药物中的多数可与氨基糖苷类联合应用。 重症患者可考虑道选等4代头孢菌素和碳青霉烯类。并可与阿米卡星或喹诺酮类（环丙沙 星、左氧氟沙星、司帕沙星等）联用。 （六）铜绿假单胞菌 该菌是HAP常见的病原体，临床常因其高耐药性，使治疗非常棘手。如头孢他啶、头孢 吡肟；碳青霉烯类，如亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦，氨基糖苷类，如阿米卡星，环丙沙星 对此菌活性较强。 高耐药菌多主张联合用药，上述β-内酰胺类与氨基糖苷类联合最常用，也可β-内酰胺 类与喹诺酮类联用。 （七）、不动杆菌 可选择第4代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类联合或头孢哌酮/舒巴坦。对亚胺培南 耐药的鲍曼不动杆菌可用氨苄西林/舒巴坦联合环丙沙星。 （八）、嗜麦芽窄食单胞菌， 首先替卡西林/克拉维酸复合剂治疗。复方磺受甲恶唑、米诺环素也有较高的敏感性。 （九）、军团杆菌 首选红霉素单用或联合氟喹酮类、利福平，也可选用新大环内酯类或多西环素联合氟喹 诺酮类或利福平。 （十）、肺炎支原体、肺炎衣原体 两种病原体用药基本一致，应道选红霉素，也可选用其他敏感的大环内酯类、喹诺酮类 （左氧氟沙星、环丙沙星等），多西环素也有较好的疗效。
抗感染药物预防应用的原则 （1）综合病征的预防用药指征：对涉及各科患者出现昏迷、中性粒细胞减少、免疫 缺陷等情况应用抗感染药物并无效果，相反可能导致菌群失调及耐药菌株产生。困此，要 酌情应用。 （2）外科围手术期预防用药：围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术 创 全国各地程度、手术持续时间、抗感染药手的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选 用抗感染药物，其预防用药原则如下：
（1）轻、中症患者 青霉素类，第1，2，3代头孢菌素，喹诺酮类，大环内酯类；必要 时β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，β-内酰胺类与喹诺酮类或大环内酯类或克林霉素或氨 基糖苷类联合应用。
（2）重症患者 选用抗G-杆菌广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如替卡西林/克拉 维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶/他唑巴坦），抗假单胞菌β-内酰 胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南）；抗球菌方面：糖肽类，万古霉素或去甲万古霉素 或替考拉宁；抗厌氧菌：甲硝唑、克林霉素、替硝唑；抗真菌首选氟康唑。
十、策略性换药
对头胞他啶耐药的细菌，换用头孢毗肟、哌拉西林/他唑巴坦等细菌敏感的抗菌药，而且 在一定的区域之内（如特定的城市、特定的医院）有计划的停用头孢他啶6~12个月后，细菌 的耐药率显著下降，可供选择第4代头孢菌素类（如头孢吡肟）、碳青霉烯类（亚胺培南/西 司他丁、美罗培南）、哌拉西林/他唑巴坦等。
十一、主霉素的肺炎链球菌（PRSP），对中介耐药的肺炎链球菌仍可选用青霉素，但需提高 剂量，如青霉素240万IU，静肪滴注，1次/4~6h，对PRSP可选用万古霉素或去甲万古霉素，也 可选用其他敏感药物。有研究证明，对肺炎链球所致菌血症，联合用药比单一使用β-内酰胺 类药物治疗可明显改善预后，与大环内酯类连用减轻肺及全身炎症反应过程。
5、疗效评估 一般在治疗48~72h后应对疗效作出评估。
表2-2治疗社区获得性肺炎无效的原因
八、重症社区获得性肺炎 1、诊断 有下列临床表现
（1）意识障碍 （2）呼吸次数 （3）血压<11.7/7.8kPa （4）X线胸片显示双侧受累或累及多个肺叶或入院48h内病变扩大50%或以上。 （5）吸入室空气状态下，PaO2<7.8kPa（60mmHg），PaO2/FIO2<300，需行机械通气治疗。 （6）少尿，即尿量<200ml/h或<80ml/4b，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 （7）第3代头孢菌素类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合新喹诺酮类或大环内酯类或氨 基糖苷类。 （8）第4代头孢菌素。 （9）碳青霉烯类等；对高耐药的G-杆菌可选择第4代头孢菌素，碳青霉烯类等。 （10）高耐药G+球菌选择糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）。 （11）对疑有吸入因素、厌氧菌感染者，应联合甲硝唑、克林霉素。 （12）对并存真菌感染者，联合抗真菌药物。
二、抗感染花物分线管理原则 抗感染药物分线原则
（1）第一线药物：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗感染药物，依临 床需要使用。
（2）第二线药物：疗效好、但毒副作用相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使 用。主治医决定
（3）第三线药物：疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗感染药物，应严格控制 使用。 三、抗感染药物预防性使用原则
3、CAP抗感染药物选择 根据药物的抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，一般将抗感染药物分为时 间依赖性、浓度依赖性两大类，也有部分学者将与时间有关但抗生素后效应（PAE）较 长者分为第三类，如许多β-内酰胺类药物具有时间依赖性，因此要参考药物的半衰期， 严格按推荐的时间间隔或次数给药；如头孢曲松等血药浓度半衰期长，24h内可给药 1～2次；头孢唑啉、头婚孢噻肟、头孢他定等半衰期1～2h，一般应在24h内给3～4次 常规量；青霉素等半衰期＜1h，应24h内给常规量4～6次。氨基糖苷类和喹诺酮类属浓 度依赖性药物，并具有抗生素后效应，目前国内外有学者主张将氨基糖苷类日剂量分 次给药的伟统方法改为日剂量单次给药，如阿类卡星，有学者主张，由于氨基糖苷类 和β-仙酰胺类联合应用的抗菌活性和PAE均呈协同效应。适当减少氨基糖苷类的日用 量、单次给药，可考虑作为一种选择。氟喹诺酮类也属于浓度依赖性药物，并具有PAE， 但因其副作用也有明显的浓度依赖性，此类药是CAP治疗的主要用药之一，特别是其口 服制剂治疗G-杆菌感染有效，因此在门诊治疗中使用方便。新近开发的一批新喹诺酮 类药物如莫西沙星、加替沙星等，在CAP治疗中颇受青睐。 在CAP治疗常用的三大类药物中，β-内酰胺类对非典型病原体无效，大环内酯类 对G-杆菌效果差、肺炎链球菌对其耐药率正在增高，而新喹诺酮类能覆盖呼吸道常见 的G+球菌、G-杆菌、非典型病原体等致病菌。尤其是上述新开发的向种新喹诺酮类药 物对肺炎链球菌等G+球菌、非典型致病和厌氧菌的抗菌活性明显增强，而肺炎链球菌 等G+球菌和非典型病原体是CAP的主要致病菌，因此适用于CAP的治疗。 近年来国内外学者除主张β-内酰胺类与氨基糖苷类联用外，还多提倡β-内酰类 与大环内酰类联用。繁殖期杀菌剂，大环内酯类为快效抑菌剂，现在的研究结果证实， β-内酰胺类与大环内酯类使用，不仅能够杀灭典型病原体，而且能够覆盖非典型病原 体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）所造成的感染，因为在CAP中非典型病原体感 染的比例有所增高。两药联用时在给药顺序上应先给杀菌剂，后给抑菌剂。 4、CAP药物治疗疗程 建议一般疗程肺炎链球菌5~10d，流感嗜血杆菌10~14d，支原体、衣原体2周，军 团菌3周，金黄色葡萄球菌3~4周。重症或有并发症的病例可酌情延长疗程。
①清洁的手术：大致可分甲、乙两类。 甲类 如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗感染药物，如需使用，可术前 使用一个剂量。介入治疗术中有关抗感染药物应用亦可按此类处理。 乙类 如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗感染药物时间， 以第一线抗感染药物为主。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗进可按此类处理。 ②清洁但易受污染的手术 手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、 耳鼻喉科、产科、口腔、颌面科等手术，原则上使用抗感染药物不超过48h。 ③污染的手术 对开放性创伤、烧伤疤痕，一般术后用药为48~72h。 ④围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前0.5~1h内或麻醉开始时静脉给药，手 术超过3h时可以加用一次。术后按上述原则用药。 ⑤预防性应用的抗感染药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉 等特点。
2、医院获得肺炎 病原体以G-杆菌多见，HAP病原体主要有：肠杆菌科（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴
沟肠杆菌、变形杆菌等），假单胞菌属（铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等），不动杆菌 属，流感嗜血杆菌，军团杆菌；G+球菌中以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌多见；真菌；厌氧 菌。 3、HAP抗菌治疗的药物选择
（二）葡萄球菌
金黄色葡萄球菌医院内感染为多见，也见于CAP，凝固酶阴性菌感染在增多，耐药菌MRSA、 MRSE也在增多，是治疗中的难题。
MSSA可首选苯唑西林或氨唑西林，单用或联合利福平、阿米卜星，也可选用第1、2代头 孢菌素类、克林霉素、氟喹诺酮类。
MRSA、MRSEM，万古霉素和去甲万古霉素的疗效肯定，可首选，必要时联用阿米卡星或利 福平。替考拉宁对MRSA、MRSE也有很强的活性，可以选用，
浅谈合理使用抗感染药
一、基本原则 （1）抗菌药特用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述 感染原则上不用抗菌药物。 （2）严格控制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物，减少细菌耐药性的产生。 （3）抗感染药物治疗前，应送临床标本，进行病原体鉴定与药敏试验。 （4）对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和 污染菌。 （5）在给予抗感染药物治疗前，均应对该患者肝、肾功能进行评估。 （6）抗感染物品种不宜频繁更换，一般应观察72h，重症一般观察48h后。 （7）抗感染药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑 在72h内停用。 （8）提倡选用口服给药途径。 （9）严格掌握抗感染药特的预防用药。 （10）严格掌握联合用药的指征和原则。 （11）使用毒副作用大的抗感染药物注意监测报告。 （12）抗感染药物药敏试验，应按卫生部要求进行质理控制。 （13）抗感染药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。
（十一）、厌氧菌 首选甲硝唑或克林霉素，也可用替硝唑或其他敏感药。
（十二）、真菌 氟康唑：对大多数念珠菌、新型隐球菌和组织胞菌敏感 咪康唑：对芽生菌、组织胞浆菌敏感性高、，对念珠菌、隐球菌也敏感，
对曲菌敏感性差。 伊曲康唑：对曲菌疗效好，故曲菌感染可首选，
（十三）、巨细胞病毒 首选更昔洛韦名联合静脉用免疫球蛋白，或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代：