曹洪欣应用当归拈痛汤经验

曹洪欣应用当归拈痛汤经验
宗文静;刘寨华;申晓伟;曹洪欣
【摘要】当归拈痛汤出自张元素的《医学启源》,是治疗风湿热痹及湿热脚气的常用方剂,具有正邪兼顾、气血并调、内外同治、上下分消的功效.导师曹洪欣教授运用该方加减化裁,重视总结病证特点和方药特点,其见解独到,灵活应用,常收平中见奇之效.临床应用不拘泥于原方主治病证,用该方治疗某些难治性皮肤病与风湿免疫性疾病取得良好疗效.故在分析当归拈痛汤方药特点的基础上,结合导师临床验案详细介绍了应用当归拈痛汤治疗湿疹及经前身痛的经验,以飨同道.
【期刊名称】《中国中医基础医学杂志》
【年(卷),期】2016(022)007
【总页数】2页(P986-987)
【关键词】当归拈痛汤;验案;曹洪欣
【作者】宗文静;刘寨华;申晓伟;曹洪欣
【作者单位】首都医科大学中医药学院,北京 100700;中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700;中国中医药科技交流中心,北京 100700;国家中医药管理局科技司,北京 100700
【正文语种】中文
【中图分类】R289.5
当归拈痛汤首载于张元素《医学启源》，书中指出:“下之二方，非治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也。

［1］”此处“下之二方”即指当归拈痛汤和
天麻半夏汤，可见张元素原意是以当归拈痛汤为例示后人制方之道。

本方药味虽多，然而制方严谨，兼顾全面。

清代医家张璐在《张氏医通》中赞该方为“湿热疼肿之圣方”，后世医家将该方广泛应用于风湿热痹及湿热脚气初起的治疗。

导师曹洪欣教授从事中医诊疗工作30余载，善用经方名方，学验俱丰。

临床重视辨病辨证相结合，特别强调依据某种(类)疾病病变特点，总结病证演变规律，从而总结归纳治疗要点。

在此基础上，再根据患者的具体情况，结合季节气候、生态环境等因素，灵活辨证论治，以经方、名方加减化裁。

如此知常达变、常变结合的诊疗思路常常收到良好的临床疗效。

他应用当归拈痛汤，重视总结病证特点和方药特点，其见解独到，灵活应用，常收平中见奇之效。

1.1 理法相应，以风胜湿
张元素及其弟子李东垣所制诸方中多含有风药，取其散风、胜湿、升阳、引经之功。

当归拈痛汤中，张氏亦用羌活、防风、升麻和葛根4味风药，其主要作用为胜湿。

风药开泄善行，浅则能达表皮，深则能入经脉，确为除湿之佳品。

方中还应用了不同的祛湿药物。

原书自注:“湿淫于内，治以苦温”［1］，此处味“苦”之品即指苍术、苦参、黄芩等药物，取其健脾燥湿之功;“治湿不利小便，非其治也”，故
方中应用猪苓、泽泻淡渗利湿［2］。

此外，方中还选用茵陈等药物芳香化湿，如此多种途径结合湿邪自化。

清代著名温病学家叶天士在总结温邪夹湿的治疗时提出“或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”［3］。

这种分消湿热邪气的方法在本方中体现得十分鲜明，只是叶氏所论病证湿邪尚轻，本证湿邪较重，影响血分，故将多种祛湿方法联合应用。

曹洪欣认为，当归拈痛汤处方药味虽然繁多，但不驳杂，全方用药紧紧围绕湿热这一病机。

湿邪本身就有黏腻的特性，与热邪相合后更是“如油和面”，缠绵难愈，胶着难解。

而湿热内蕴影响脾的运化功能，使湿邪内生;湿热之邪留恋日久，必然
会伤阴耗液;湿热邪气进一步深入，浸淫血分，阻滞血行，不通则痛。

湿性重浊，
流于下焦则成湿热痹症及脚气诸证。

在运用本方时，他极其重视风药的应用。

在临床加减中，本方所用的4味风药多
用到3味以上。

曹洪欣认为湿邪阻滞经脉血肉之间，风药善于搜剔，此间湿邪非
风药不能达也;湿邪易于下溜，风药除能祛风燥湿之外，还可助阳化气、运化水湿。

此外，根据湿邪位置，对风药的应用也有裁度和选择，如上焦湿重则加秦艽，下焦湿重常加独活。

由于本证病机较为复杂，湿热、脾虚、瘀血、阴虚四者并存，而这四者又互相牵制，清热燥湿则易耗阴动血，养阴活血又有助湿生热之弊，所以这四者关系的协调是本方的另一特色。

人参、白术健脾益气，当归养血活血，又能防诸风药耗血伤阴。

而本方名为当归拈痛汤，意即突出当归养血和营，又能引诸药入于血分，去湿热所致的瘀滞，取内散外达、养血润燥之意，正如汪昂在《医方集解·利湿之剂》中所云:“血壅不流则为通，当归辛温以散之。

［4］”曹洪欣对于祛风、渗湿、健脾、养血等相互牵掣的关系，恒以当归为君，养血润燥，亦为反佐。

根据患者脉证合理配比祛风、渗湿、健脾等药物剂量，以达祛邪不伤正的目的。

1.2 病证结合，灵活加减
曹洪欣认为多种痹症和皮肤疾病病机都与湿热相关，如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、痛风、天疱疮以及湿疹等顽疾。

在病证认识上，以湿疹为例，其发病以皮肤瘙痒、灼热为多见，认为其病机多为禀赋不足、饮食失节、脾失健运，导致湿热内生，又兼外受风邪，风湿热邪浸淫肌肤所致，符合本方病机，故治疗时常以本方为主加减应用。

在治疗上根据不同情况进行加减，如在治疗皮肤疾病时，湿邪较重则需加重祛风除湿、淡渗利湿以及苦寒燥湿之品，如羌活、土茯苓、苦参、白鲜皮、地肤子等;若患者瘙痒严重甚则不能入寐则加入生龙骨、生牡蛎等重镇安神。

在治
疗痹症时，表现为上肢疼痛为主者常加鸡血藤、桑枝、桂枝、姜黄、秦艽等药，而下肢症状较明显者酌加独活、萆薢、地龙、穿山龙、威灵仙、青风藤等。

2.1 湿疹
案1:患者欧阳某，男，43岁，2013年11月3日初诊:四肢斑片状丘疹伴瘙痒反
复发作2年余，每于夏季加重。

在某西医院诊断为湿疹，治疗1年余效果不显，
求诊于中医。

症见患者手臂及下肢有成片局限性斑块，局部皮肤浸润肥厚，表面粗糙呈暗红色，瘙痒剧烈，夜间为甚。

伴大便黏滞不爽，舌红稍紫，苔黄微腻，脉沉滑。

辨证属风湿相搏、湿热内蕴，治以清热利湿、祛风止痒。

方用当归拈痛汤加味:当归15 g，羌活15 g，防风10 g，升麻10 g，泽泻15 g，茵陈20 g，黄芩15 g，炒白术15 g，苍术10 g，苦参10 g，蛇床子10 g，地肤子15 g，生龙骨30 g，甘草10 g，水煎服每日1剂，分3次服。

2013年11月24日二诊:服上方21剂后未见新生皮损，其他症状减轻，舌暗红，苔黄白微腻，脉滑。

守方加减调治1月余，局部皮损与瘙痒基本消失而痊愈。

按:此案是反复发作的湿疹，而非湿热之邪痹阻经络之痹症，与原书的主治并不相同。

但本证为湿热之邪郁于肌表，且病程较久，波及血分，与当归拈痛汤证的病机似有相同之处，故导师应用本方化裁当属典型的“异病同治”。

患者四肢湿疹反复发作，夏季加重，手臂、下肢陈旧性局限斑块，色暗红、瘙痒，提示湿热内蕴，外受风邪，风湿热邪郁于肌表，湿热下注;瘙痒昼轻夜重，为风湿热邪浸于血分;舌红
稍紫为热邪炽盛;大便黏滞不爽，苔黄微腻，脉沉滑为湿热内蕴;辨证属湿热相搏、
外受风邪，故治以当归拈痛汤加减，去知母以防苦寒之性太过伤脾胃，加蛇床子、地肤子以清热燥湿止痒。

生龙骨以收湿气，安神止痒。

《本草纲目》载其能“益肾镇惊，止阴疟，收湿气，脱肛，生肌敛疮”［5］。

服药后诸症明显好转，后守方调理2月余，湿疹未作，诸症渐愈。

2.2 经前身痛
案2:患者史某，女，43岁，2008年12月21日诊:反复经前身痛8年余。

患者自述经前腋下瘙痒灼热如虫行，伴周身灼热疼痛，以腰背为甚。

大便偏干、尿道灼热，
小便黄少，舌淡红，苔白，脉滑。

辨证属湿热浸淫、血室受煿，治以清利湿热、养血透邪。

处以当归拈痛汤加减:当归20 g，羌活15 g，防风10 g，升麻10 g，泽泻20 g，茵陈20 g，黄芩15 g，葛根15 g，苍术10 g，苦参15 g，白鲜皮15 g，地肤子15 g，生龙骨30 g，生牡蛎 30 g，甘草10 g。

水煎服每日 1剂，分
3次服。

2009年1月4日诊:服上方14剂后，周身皮肤灼热疼痛感明显减轻，仍
有身热不扬、大便干、尿道灼热等症状，继续守方加减2月余，经前身痛等症状
消失。

按:经前身痛反复发作，一般辨证为热入血室，方用小柴胡汤，然而本案患者经前
身痛8年余，久治不愈，导师也曾用小柴胡汤、蒿芩清胆汤加减治疗，虽取小效
仍未得愈。

详审此案患者，经前周身灼热身痛、尿道灼热、小便黄少，一派热入血室之象，然其舌淡红苔白、脉滑，并没有明显的血室受煿之象，脉证不符，故推测其热象受其他邪气所掩，以当归拈痛汤祛湿热、除痹痛、养血活络试探性治疗，原方去白术以防温燥性太过以伤津液，加白鲜皮、地肤子清热燥湿，祛风止痒;生龙骨、生牡蛎镇惊安神，平肝息风，潜镇止痒。

药后周身皮肤灼热疼痛明显减轻，而转为身热不扬，说明用当归拈痛汤恰合病机，证属湿热浸淫血脉。

再守方加减治疗2月余，诸症渐消而愈。

当归拈痛汤经过千余年的发展，历代医家的广泛应用扩宽了其适用范围。

本方正邪兼顾、气血并调、内外同治、上下分消，去湿热、止痹痛、活血养血，临床应用应根据病证特点，不拘泥于其原方主治，辨证识机，合理应用，常常能收到满意疗效。

【相关文献】
［1］张元素.医学启源［M］.北京:中国中医药出版社，2007:17.
［2］安莉萍，辛小红，程鹏.当归拈痛汤临床应用概况［J］.中华中医药杂志，2011，
26(8):1798-1800.
［2］黄英志.叶天士医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，2009:341. ［3］项长生.汪昂医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，2012: 233. ［4］李时珍.本草纲目［M］.长春:吉林大学出版社，2009:81.。