歧视问题调查问卷模板

尊敬的参与者：
您好！为了更好地了解我国社会中的歧视现象，促进社会公平正义，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国反歧视立法和制度建设提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
（3）其他
2. 您的年龄段：
（1）18岁以下
（2）18-25岁
（3）26-35岁
（4）36-45岁
（5）46-55岁
（6）56岁以上
3. 您的学历：
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专/技校
（4）大专
（5）本科
（6）硕士及以上
4. 您的职业：
（1）国家机关、党群组织、企事业单位工作人员
（2）私营企业、个体工商户
（3）农民
（4）自由职业者
（5）无业
（6）其他
二、歧视现象感知
5. 您是否曾遭遇过以下歧视现象？（可多选）
（1）民族歧视
（2）宗教歧视
（3）性别歧视
（4）年龄歧视
（5）学历歧视
（6）健康歧视
（7）外貌身高歧视
（8）性取向歧视
（9）户籍歧视
（10）其他（请说明）
6. 您认为以下哪些歧视现象在我国较为普遍？（可多选）（1）民族歧视
（2）宗教歧视
（3）性别歧视
（4）年龄歧视
（5）学历歧视
（6）健康歧视
（7）外貌身高歧视
（8）性取向歧视
（9）户籍歧视
（10）其他（请说明）
三、歧视现象应对
7. 当您遭遇歧视现象时，以下哪些措施您最有可能采取？（可多选）（1）寻求法律援助
（2）向有关部门投诉
（3）向媒体曝光
（4）自行解决问题
（5）其他（请说明）
8. 您认为以下哪些因素会影响歧视现象的应对效果？（可多选）（1）个人能力
（2）社会舆论
（3）法律法规
（4）相关部门的执法力度
（5）其他（请说明）
四、反歧视建议
9. 您认为我国在反歧视方面存在哪些问题？（请列举）
10. 您对我国反歧视立法和制度建设有哪些建议？（请列举）
再次感谢您的参与！祝您生活愉快！
[问卷结束]。