放射诊疗许可(校验)申报准备材料

放射诊疗许可（校验）申报准备材料
1、《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》
2、《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件
3、单位法人《身份证》或证明材料复印件
4、放射装置工作场所平面表示图
5、设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件
6、质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单
7、质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件
8、放射事故应急处理预案复印件
9、放射场所及放射设备的检查报告单复印件
10、《江西省放射工作人员证申请表》
11、放射工作人员《身份证》复印件
12、放射工作人员专业学历证书复印件
13、放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件
14、放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件
15、放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件
16、放射工作人员健康体检报告单复印件
17、放射工作人员个人剂量检测报告单复印件
注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸
放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生和计划生育委员会厅制
填写说明
一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，
英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。

申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝
章，并按规定的顺序排列，装订成册。

三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人
的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
标准计算得出。

九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。

放射诊疗许可（校验、变更）申请表
附表2 放射诊疗工作人员一览表
注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）
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放射诊疗许可现场审查表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”。