腰椎间盘突出症完整病历

腰椎间盘突出症完整病历
入院记录
主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查
T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg
发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正
常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

专科情况:
（一）腰脊柱姿势
腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点
L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查
右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变
右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。

双下肢末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生
初步诊断:
中医诊断：腰痛肾阳虚
西医诊断: 腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1）
医师签名:
首次病程记录
XXX，男，40岁。

因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

2010-05-18 9：30am由陪员护送入院。

病例特点：
1．汽车修理工
2．症见：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天
3．专科检查：
（一）腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点：L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查：右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变：右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）：前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。

双下肢末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生
中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。

舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。

还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。

中医诊断：腰痛、肾阳虚
西医诊断依据：
1.间歇性腰痛伴右下肢放射疼
2.专科检查：
（一）腰脊柱姿势
腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点
L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查
右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变
右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。

双下肢末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

3.辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生。

西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。

其中较为常见的有下列一些疾病：
1.强直性脊柱炎相鉴别
本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。

初发关节常是骶髂关节，腰椎。

化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。

早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。

渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。

，血沉较快，病程进行性发展。

当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。

当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。

后期脊柱呈“竹节样”改变。

2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，
西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）
诊疗计划：
1.中医康复科二级护理常规
2.普食
3.避风寒，防外感，卧硬板床休息
4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断
5.中医治疗如下：
1)针灸、红外线理疗 1次／日
辩证经络选穴：大肠俞关元肾俞腰阳关命门环跳秩边承扶委中昆仑
2）推拿、按摩 1次／日
3）热磁电治疗 1次／日
4）择日行局麻下小针刀闭合松解术
5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:
干姜6g 熟地15g 甘草6g 山药15g
山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g
续断15g 制附子6g 附子6g
煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；饭后热服.一日一剂,分两次服.
6.西医治疗
以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。

7.娄氏专药系列：风湿骨痛丸
12粒,一日三次,饭后口服。

医师签名：
* * *
病程记录
2010-05-19
9：00am
科主任查房记录
患者***，男，40岁。

昨日因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间盘突出症。

以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。

今日查房，见神清,精神可,纳可，二便调,舌质淡，苔薄白，脉沉细。

体查：腰部活动轻度受限，L4、L5, 、S１棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强试验左(+)，右侧（-）。

双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉实验(-)，右侧膝腱反射减弱。

科主任***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：
（1）尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。

（2）嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。

* * *
医师签名：
2010-05-27
9：00am
今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。

体查： L4、L5, 、S１棘旁、棘间压痛消失,
余体征同前。

主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。

医师签名：
2010-05-31
9：00am
今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），右臀部及臀大肌附着处压痛（-）。

各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。

医师签名：
* * *
出院记录
姓名*** 性别男
年龄40岁职业农民
住院号100911
入院日期
2010年5月18日09：00am时第1 次住院
出院日期
2010年5月31日10：00am时共住院14天
入院情况：：症见患者腰及右下肢疼痛剧烈，痛处固定而拒按，夜寐不安，但纳差，二便调。

体查：神志清楚，精神差，表情痛苦，强迫体位，发育正常，营养状况良好，四大生命体征均正常，心、肺功能正常。

专科情况：腰椎轻度向右侧弯，腰部活动受限，L4、L5, 、S１棘旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，
并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强实验右侧200(+)，左侧（-）。

双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。

右侧膝腱反射减弱，右足底感觉减弱，末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

辅助检查:
腰椎正侧位显示：腰椎及椎间盘退行性改变。

入院诊断：中医诊断：腰痛
肾阳虚型
西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）
入院后诊疗经过（包括检查结果）：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，扩血管药对症处理（详见首次病程记录）；
出院时情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。

专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～ S１棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850(-)，直腿抬高加强实验左侧(-)，右侧（-）。

双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。

双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

出院诊断：中医诊断：腰痛肾阳虚
西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）
出院医嘱：
1.按时服用出院带药（中药见医嘱）。

2.定期复诊;。