腋下单孔电视胸腔镜手术治疗自发性血气胸

腋下单孔电视胸腔镜手术治疗自发性血气胸
罗经文;成俊玲;陈开林;黄磊;刘志新;古琳;范文斌;张飞
【摘要】目的探讨腋下单孔电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)治疗自发性血气胸的可行性和疗效. 方法 2011年2月～ 2015年9月对15例自发性血气胸施行腋下单孔VATS,采用双腔气管插管全麻后健侧卧位,腋下垫枕,于腋下腋中、前线间的第3或4肋间做2～3 cm切口.单肺通气,使用5 mm或10 mm 30°胸腔镜探查,吸引器、卵圆钳清除血凝块,行肺大疱结扎或缝扎,胸膜摩擦固定术. 结果 15例均在腋下单孔完成VATS,手术时间15 ～ 40 min,平均25 min.术中出血10 ～100 ml,平均30 ml.清除血凝块及积血500～3000 ml,平均1260 ml.术后住院时间3～8d,平均5d.15例随访1～48个月,平均24个月,均无复发. 结论腋下单孔VATS治疗自发性血气胸切实可行,简单快捷,疗效可靠,经济实用,创伤小,切口美观隐蔽,值得推广.
【期刊名称】《中国微创外科杂志》
【年(卷),期】2016(016)008
【总页数】2页(P759-760)
【关键词】单孔;电视胸腔镜;自发性血气胸;肺大疱
【作者】罗经文;成俊玲;陈开林;黄磊;刘志新;古琳;范文斌;张飞
【作者单位】深圳市第六人民医院广东医学院附属南山医院心胸外科,深圳518052;深圳市第六人民医院广东医学院附属南山医院心胸外科,深圳518052;深圳市第六人民医院广东医学院附属南山医院心胸外科,深圳518052;深圳市第六人民医院广东医学院附属南山医院心胸外科,深圳518052;深圳市第六人民医院广东
医学院附属南山医院心胸外科,深圳518052;深圳市第六人民医院广东医学院附属
南山医院心胸外科,深圳518052;深圳市第六人民医院广东医学院附属南山医院心
胸外科,深圳518052;深圳市第六人民医院广东医学院附属南山医院心胸外科,深圳518052
【正文语种】中文
自发性血气胸常见于青年人，无外伤或明显原因引起的胸膜腔同时积血和积气,发
生率占自发性气胸1%～12%，发病机理是肺尖与胸膜顶的粘连索带断裂，造成胸壁端的出血和肺组织端的肺大疱破裂漏气而形成血气胸，大部分出血因相对缓慢而造成延误诊断，常因出现大量血胸方明确诊断，病情危急，需要紧急手术治疗。

电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)为最佳适应证[1]，
目前大部分可以通过三孔、两孔完成这一手术操作[2，3]。

2011年2月～2015
年9月我科对15例自发性血气胸施行腋下单孔VATS，现报道如下。

本组15例，男11例，女4例。

年龄17～29岁，平均22.5岁。

临床表现为突发胸痛、胸闷，病程0.5～24 h,平均6 h。

左侧10例，右侧5例。

胸片示液气胸，
见气液平面，肺压缩<30% 4例，30～60% 3例，>60% 8例。

大量积液8例，
中量4例,少量3例。

休克6例(血压<90/60 mm Hg，心率>100次/min)。

病例选择标准：原发性自发性血气胸,排除结核、外伤、慢性阻塞性肺疾病或其他
慢性肺部疾病，X线检查无明显的胸膜增厚、粘连者。

全麻双腔气管插管。

健侧卧位，腋下垫枕，双上肢前伸固定。

腋下腋中、前线间的第3或4肋间做2～3 cm切口，切口边缘肌肉、皮下缝丝线牵引暴露，必要时小拉钩牵开切口。

单肺通气，置入5 mm或10 mm 30°胸腔镜探查，先用吸引器、卵圆钳清除胸膜顶积血及血凝块，暴露胸膜顶，找到出血的肺粘连索带，予以钛夹钳夹闭止血或电凝止血。

再彻底清除余下积血及血凝块，生理盐水冲洗后，肺通气，
找到肺大疱后距基底部3～4 mm结扎或缝扎，必要时抓钳拖出胸外用常规器械结扎处理。

注水检查无漏气后均行胸膜摩擦固定术，50%葡萄糖纱条摩擦第5肋以
上胸膜，使之充血甚至点状渗血，术毕经切口留置闭式引流管。

15例均在腋下单孔顺利完成VATS，手术时间15～40 min，平均25 min。

术中
出血10～100 ml，平均30 ml。

清除血凝块及积血500～3000 ml，平均1260 ml，术中见明显肺大疱13例，15例均有胸膜顶的粘连索带断裂出血。

术后胸腔
闭式引流管留置时间2～3 d，平均2.5 d。

无术后漏气、血胸、肺部感染等并发症。

术后住院3～8 d,平均4 d。

15例随访1～48个月，平均24个月，其中9例随访>24个月，均无复发。

自发性血气胸患者早期表现以气胸为主，或仅有少量积液，临床上往往满足于气胸的诊治，引流插管或抽气选择以引流气体为主的高位肋间，住院输液掩盖生命体征的变化等因素，使胸内出血不易发现，造成漏诊，患者出现休克或复查胸X线片
出现大量积液才确诊。

病情危重，须急诊手术治疗[4，5]。

由于肺胸顶索带内的细小血管来源于压力较大的体循环，缺乏肌层，加上胸内负压，故出血不易停止[6]。

本组6例处于休克或休克代偿期，须快速找到并止血，大出
血后要求手术快捷有效完成，才能减少术中术后并发症，提高生存率。

经腋下切口治疗自发性血气胸操作简单，患者创伤小、恢复快，费用低，疗效确切，是一种理想的手术方式。

受此启发并根据自发性血气胸的特点：胸内的大量积血，尤其是出血处常有大量的血凝块，吸引器吸引容易造成管道堵塞，清除费时，影响手术的进度，根据出血部位相对固定在胸顶[7]，我们选择单孔VATS，切口位于
腋下部位的腋中、前线间的第3或4肋间，胸大肌内侧缘，肌肉少，肋间宽，进
胸快捷，丝线牵开后无须使用trocar,从此处可以直接使用弯头卵圆钳夹取血凝块，吸引器辅助清除，得以快速寻找暴露出血部位，且离病灶较近有利于使用电凝或钛夹钳夹闭断裂出血的索带血管。

由于出血处大部分有血凝块，且大部分大出血后的
患者血压偏低，出血处往往出血缓慢，先不要急于完全清除索带周围的血凝块，待准备好钛夹钳等器械后再吸净即可钳闭或电凝止血，明显减少术中再出血；对于出血较快的患者则可采用适当抬高床头的办法，血液往下流有利于暴露胸顶上的出血点。

抓取到血凝块时，注意镜头位置尽量靠上或暂时退出，免得血块碰到镜头模糊，亦可将镜头定位后使用卵圆钳盲夹，往往即可快速清除。

本组6例休克在输血、
输液扩容稳定血压的同时及时手术均能迅速控制出血，但对于缺乏单孔胸腔镜操作经验者是否适合值得进一步探讨。

出血控制后生理盐水冲洗胸腔，此切口腔镜探查全胸腔无障碍。

肺尖侧索带附近常有肺大疱，可以抓钳提起后丝线结扎或缝扎基底部，本组12例肺大疱被拖至切口处采用常规器械结扎或缝扎处理，但对于下肺，肺裂或者较难处理的多发肺大疱有一定的局限性，建议初学者可加至两孔或者三孔完成。

此类患者肺大疱相对集中在肺尖，结扎即可，有效省时，电视胸腔镜下肺大疱缝扎及结扎法治疗自发性气胸疗效确切,能取得与应用内镜切开缝合器 VATS一
样的治疗效果[8]，并且单孔由于操作角度局限常需用到2～3个切割缝合器钉匣，切除的肺组织较多，并导致渗血、切缘漏气等并发症。

故本组未使用切割缝合器，节省昂贵的材料费用，减轻患者的经济负担。

自发性血气胸大部分为年轻患者，腋下单孔切口隐蔽，创伤小，肌层缝合后缝线处穿入1根粗丝线固定引流管，皮内
扣线美容缝合，拔管时闭合切口，达到美容的效果。

我们认为腋下单孔VATS治疗自发性血气胸简单快捷，疗效可靠，经济实用，创
伤小，切口美观隐蔽，值得推广。