06百日咳

百日咳疑似病例个案调查表
一、编号
1.病例编号____________________________ □□□□□□□□□□□
2.报告日期年月日□□/□□/□□
3.报告单位____________________________
4.调查日期年月日□□/□□/□□
5.调查单位____________________________
6.调查人____________________________
二、病例基本情况
1.病人姓名____________________________
家长姓名____________________________
电话____________________________
2.性别 1.男 2.女□
3.出生日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□
4.外来人口 1.是 2.否□
5.户籍地址____________________________
6.现住址____________________________
7.来京日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□
8.居住状况 1. 托儿2. 散儿3. 学生4.其他_____ □
托幼机构或学校名称____________________________
三、临床症状与体征
1.发病日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□
2.发热 1.是 2.否
3.不详(体温:____℃) □
3.阵发性痉咳 1.有 2.无 9.不详□
持续天数____天□□□
4.鸡鸣声 1.有 2.无 9.不详□
5.面红 1.有 2.无 9.不详□
6.出汗 1.有 2.无 9.不详□
7.口唇青紫 1.有 2.无 9.不详□
8.颈静脉怒张 1.有 2.无 9.不详□
9.呕吐 1.有 2.无 9.不详□
10.咳血 1.有 2.无 9.不详□
11.鼻衄 1.有 2.无 9.不详□
12.结膜出血 1.有 2.无 9.不详□
13.眼睑浮肿 1.有 2.无 9.不详□
14.睡眠不安 1.有 2.无 9.不详□
15.憋气 1.有 2.无 9.不详□
16.窒息 1.有 2.无 9.不详□
17.惊厥 1.有 2.无 9.不详□
18.合并症 1.有 2.无 9.不详□
如有，名称____________________________
19.既往史：佝偻病 1.有 2.无 9.不详□
营养不良 1.有 2.无 9.不详□其他 1.有__________ 2.无 9.不详□
四、接触史
1.有
2.无 9.不详□1.病前20天内与百日
咳病人接触
2.开始接触日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□
3.接触方式 1.同家 2.同院 3.同班□
4.同单位
5.其他_______ □
五、免疫接种史
1.接种过百白破疫苗 1.是
2.否
3.不详□
2.如是，共接种次数____________________________ □□
接种史来源 1.接种证2.接种卡3.家长回忆□末次接种日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□3.如否，未种类型 1.原住地未种 2.现住地未种□
未种原因 1.不知道要接种2.不知道接种地点□
3.接种费用高
4.接到通知未去接种
5. 其它 9.不详
六、实验室检测
1.急性期血标本
采集日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□送检日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□抗体滴度____________________________ □□□□2.恢复期血标本
采集日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□送检日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□抗体滴度____________________________ □□□□
七、病例分类
1.病例最后分类 1.确诊
2.临床诊断
3.排除
4.待定□
2.疫情性质 1.散发病例 2.暴发病例
如为暴发病例，
首发病例编号____________________________ □□□□□□□□□□□首发病例姓名____________________________
3.病例转归 1.痊愈 2.死亡□
如死亡，死亡日期_____年_____月_____日□□□□/□□/□□
百日咳疑似病例病历摘抄表。