彩超诊断急性化脓性阑尾炎继发肝脓肿1例

彩超诊断急性化脓性阑尾炎继发肝脓肿1例1临床资料
患男，65岁，寒战高热，体温38.7℃，10h前无明显诱因弥漫性上腹部疼痛，持续性钝痛，进行性加重，6h前转移至右下腹痛，进而转为合并肝区疼痛。

查体：右下腹压痛反跳痛，肌紧张，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔内肌试验阴性。

实验室检查：WBC：17.3X109/L，NEUT%：85.04%。

临床诊断：急性阑尾炎。

彩超：取高频探头（8.0～12.0MHz）于右下腹麦氏点及周围组织扫查回肠前方探及一大小约56x11mm的管状低回声结构，一端连于回盲部，一端为盲管，壁增厚，回声增强，有僵硬感，无蠕动，探头挤压不变形，腔内可见致密的浮动强光点及液性暗区，横切面呈圆形。

CDFI：壁上可见点彩状血流信号。

该管状低回声区周边见厚约15mm的大网膜包绕，腹膜后可见多个低回声的淋巴结影像，呈类圆形和椭圆形，皮质增厚，髓质居中，CDFI：取样困难。

盲肠及回肠超声未见明显异常，回肠间隙可见少量游离的液性暗区。

取低频探头（4.0～5.5MHz）于肝右前叶探及一范围约55x42mm的椭圆形高回声块影，与周边组织境界清楚，其内有30x21mm的不规则低回声区，CDFI：该高回声团块周边有间断环状分布的血流信号；PW：搜及搏动性动脉频谱，PSV：56.5cm/s，RI：0.52。

超声诊断：①急性化脓性阑尾炎（回肠前位），大网膜包裹，肠间积液，腹膜后淋巴结反应性增生。

②肝右前叶高回声块影（考虑肝脓肿）。

后该患者经手术及病理证实为急性化脓性阑尾炎，继发性肝脓肿形成。

行阑尾切除术，经皮肝脓肿穿刺引流辅以抗生素、糖皮质激素及保肝治疗好转后出院。

（阑尾肿大，阑尾壁黏膜层肌层水肿增厚）（肝右前叶团块样高回声）
2讨论
急性阑尾炎的病理分型包括①急性单纯性阑尾炎（acute simple appendicitis）：病变以阑尾黏膜或黏膜下层较重。

阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。

黏膜上皮可见一个或多个缺损，并有中性粒细胞浸润和纤维素渗出，黏膜下各层有炎性水肿。

②急性蜂窝织炎性阑尾炎（acute phlegmonous appendicitis）或称急性化脓性阑尾炎：常由单纯性阑尾炎发展而来。

阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。

镜下，可见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层。

阑尾浆膜面为渗出的纤维素和中性粒细胞组成的脓苔覆盖，即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。

③急性坏疽性阑尾炎（acute gangrenous appendicitis）：是一种重型的阑尾炎。

阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等均可引起阑尾壁血液循环障碍，导致阑尾发生坏死。

此时，阑尾呈暗红色或黑色，常出现穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿[1]。

急性阑尾炎的并发症有阑尾周围脓肿、内、外瘘、局限性腹膜炎、弥漫性腹
膜炎，而继发门静脉炎和肝脓肿则较为少见。

因有其解剖病理特点：阑尾系膜静脉与动脉伴行，回流入肠系膜上静脉，与脾静脉汇合入门静脉，当阑尾发生化脓性炎性改变时，附着在血管壁内膜上的细菌或脱落的含菌血栓可循门静脉血流入肝而形成肝脓肿[2]。

临床怀疑急性阑尾炎患者，彩超应首先明确阑尾区是否有肿大阑尾，并除外泌尿系疾病、肠道疾病，女性应除外妇科疾病及异位妊娠。

急性阑尾炎的超声诊断标准[3]：①直接征象，阑尾呈管状低回声，长度3～10cm，直径约0.5～1.0cm，管壁增厚，一端为盲端，无蠕动，探头按压变形不明显，部分患者腔内可见气体的稍强回声，部分患者腔内可见粪石强回声。

②间接征象，？訩盲肠增宽，腔内可见液性内容物或固液混合性内容物，蠕动增强；？訪回肠蠕动增强，管壁1cm；？設淋巴结肿大，右下腹盲肠系膜根部可见多个淋巴结，皮质增厚，11.0cm）、管壁增厚（肌层及浆膜层水肿）、腔内容物（炎性渗出物）；间接征象：有网膜包裹、肠间积液、淋巴结肿大的特点，遂诊断为急性化脓性阑尾炎。

结合临床体征（肝区疼痛），应联想到是否继发门静脉炎和细菌性肝脓肿。

改用腹部低频（4.0～5.5MHZ）探头扫查肝区，根据其二维声像图、血流分布及频谱特征考虑为肝脓肿。

参考文献：
[1]陈杰，李甘地，文继舫，等.病理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2012，12：258.
[2]曾晓峰.急性阑尾炎致急性门静脉炎肝脓肿5例分析[J].中国误诊学杂志，2006，6（15）：3036-3037.
[3]黄崑，梁松年，郭荣利，等.急性阑尾炎早期动态演变中的超声监测[J].临床超声医学杂志，2012，14（12）：846-847.
[4] Puylaert JB，Rutgers PH，Lalisang R，et al.A vprospective study of ultrasonography in the diagnosis of appendicitis[J].JAMA，1987，317（11）：666-669.
[5]Himeno S，Yasuda S，Oida Y，et al.UItrasonography for the diagnosis of acutr appendicitis[J].Tokai J Exp Clin Med，2003，28（1）：39-44.
[6] Yi-Jung C，Man-Shan K. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition[J]. Usefulness of ultrasonography in acute appendicitis in early[J].Childhood，2007，44：592-595.
[7] Creager AJ，Madden CR，Bergman S，et al. Aneurysmal bonecyst：fine-needle aspriation findings in 23 patients with clinical and radiologic correlation[J].Am J Clin Pathol，2007，128（5）：740-745.
編辑/许言。