支气管扩张剂在支气管哮喘急
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联合用药肺功能改善的效果更优 三项大样本临床研究荟萃分析
240
190
140 90
△FEV1t45(ml)
40
联合用药更好
0
单用药更好
-10
-60
-110
加拿大 新西兰 美国 总计
-160 45分钟时平均FEV1改变值
LanesSF, et al. Chest 1998
荟萃分析
0
1978-1999年发表或未发表的文献
危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊
常有
胸腹矛盾运动
响亮、弥漫
减弱、乃至无
>120
脉率变慢或不规 则
常有,>25 mmHg
无,提示呼吸肌 疲劳
<60%或<100 L/min或 作用时间<2 h
<60
>45
≤90
降低
吸入疗法的方法
01 定量气雾剂 02 定量气雾剂+储雾罐 03 干粉剂 04 雾化溶液吸入剂
100 90
联合用药组(N=58)
100
单用沙丁胺醇组(N=70)
90
联合用药组(N=30) 单用沙丁胺醇组(N=22)
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
** ** ** ** **
30
20
**
20
10
10
0
** p<0.01
0
0 30 60 90 120 150 180
时间(分钟)
0 30 60 90 120 150 180
2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》 临床医师流动学习站
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支气管舒张剂在支 气管哮喘急性发作 时的应用
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AD06
广泛,多变,可逆的气流受限
正常情况
气道平滑肌
异常情况
上皮细胞
管腔 黏膜下层
哮喘急性发作期处 理的基本原则
CONTENT
住院率 %
40
35
30
25
20
联合用药
15
单用沙丁胺醇
10
5
0
静脉使用激素 %
35 30 25 20 15 10 5 0
35 30 25 20 15 10
5 0
联合用药
单用沙丁胺醇
Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine, 1998; 31:2:209-
沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入 治疗儿童严重哮喘发作
时间(分钟)
联合用药肺功能改善的效果更优
三项大样本临床研究荟萃分析
联合使用异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗急 性哮喘发作,具有明确治疗优势,尤其 是
FEV1<30%的患者
持续症状超过24小时以上的患者 Rodrigo GJ, et al. Am J Respir Crit Care Med,
● 2000;161:1862
3
4
观察肺功能、住院 率、激素使用
5
6
治疗成人急性哮喘 发作优于沙丁胺醇
联合异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇
PEFR
L/min
300
P=0.001
% Predicted
60
P<0.001
250
50
200
40
150
30
100 0 20 40 60
分钟
20 0 20 40 60
分钟
Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics, 1995:126(4)
沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入 治疗儿童严重哮喘发作
30
FEV1 改善率%
25
20 15 10
0
*
*
*
*
*
*
联合用药×3次 联合用药×1次 单用沙丁胺醇
*
* p<0.01 p<0.05
单用沙丁胺醇组
90
80
70
60
50
40
** ** ** ** **
30
**
20
10
0
** p<0.01
0 30 60 90 120 150 180
时间(分钟)
发作持续≥24小时:
100
联合用药组(N=48)
90
80
单用沙丁胺醇组(N=48)
70
60
50
40
30 20
* ** ** ** ** **
20
40
60
80 100 120 时 间 (分)
图 1. FEV1≤50% 预计值的患儿
沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入 治疗儿童严重哮喘发作
40
FEV1改善率%
30
**
*
联合用药×3次
20
联合用药×1次
单用沙丁胺醇
10 * p<0.01 p<0.05
0
0
20 40 60 80 100 120 时 间 (分)
激活肾上腺受体 松弛平滑肌解痉 平喘
分起类效 :时 间
速效 慢效
作
长效
福莫特罗 沙美特罗
手揿式定量气雾剂
沙丁胺醇 100~200μg
必要时每4-6小时一次
特布他林 250~500μg
必要时每4-6小时一次
1 溶液持续雾化吸入
2
沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml,每日34次
使用方法
01
静注:200mg+25%GS 40ml, Bid
02
静滴:300mg+5%GS 100ml, Qd
03
口服:0.2—0.4,Bid
茶碱类不良反应
1
0
成人急性哮喘发作患者1483例
2
0
治疗分组:
○ 单用β2受体激动剂组
3
○ 联合用药组(β2受体激动剂+异丙托溴铵)
Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363370
用药90分钟时对肺功能的影响
资料来源: 人数
联合用药组好
Brant 28
Rebuck et al 97
急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量氧为动 力的雾化吸入装置
中度以上发作应联合吸入β2激动剂和抗胆碱能药物
注意点
01
最大程度缓解支气管痉挛 通过多途径,控制哮喘的发病
环节 提高疗效 减少不良反应 避免过量使用单一成份药物的
副作用发生
02
联合使用支气管舒张剂的重要性
支气管舒张剂
60 50 40 30 20
0
20
40
单用沙丁胺醇
60
联合用药
60 50 40 30 20
0
20
40
单用沙丁胺醇
60
联合用药
Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine, 1998; 31:2:209-
联合异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇
茶碱有效、安全的血药浓度范围
6~15mg/L
生理节奏下 PEFR的变化
PEFR
正常 1600
哮喘患者
0400
时间相关性茶碱反应
2.0
2.0
1.0
1.0
Avg.
FEV 1(L)0
0
-1.0
r = .29 -1.0
r = .65
p = n.s.
p = .001
-2.0
-2.0
4 STC 10
20 4
支气管舒张剂
β2受体激动剂 茶碱类药物
抗胆碱能药物
非常规使用的药物 ○ 硫酸镁静脉滴注 ○ 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入
支气管舒张剂
β2受体激动剂
茶碱类药物
1
2
3
4
抗胆碱能药物
非常规使用的药物
○ 硫酸镁静脉 滴注
○ 前列腺素 E1(PGE1) 雾化吸入
β2受体激动剂的作用机制和分类
作用机制:
Higgins et al 40
O’Driscoll et al 55
Summers & Tarala 76
Karpel et al 384
FitzGeald et al 342
Garrett et al 338
Lin et al 55
Weber et al 67
总计:
单用药组好
-1.5
-1
-0.5
0
0.5
1
1.5
标准偏差单位
Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370
对住院率的影响
联合用药组好
资料来源:
Karpel et al FitzGeald et al Garrett et al Lin et al Weber et al 总计:
单用药组好
脉率(次/min)
<100
100~120
奇脉
无,<10 mmHg
可有,10~25 mmHg
使用β2激动剂后PEF预计值或个人最 佳值%
>80%
60%~80%
PaO2(吸空气,mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(吸空气,%) PH
正常 <45 >95
≥60 ≤45 91~95
重度
休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常>30次/min
0.01
0.1
1
10
机会比例 (95% CI)
Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370
对肺功能的影响
100
联合用药组
90
80
70
60
50 40
** ** ** ** ** **
30
20
10
0
0 30 60 90 120 150 180
时间(分钟)
100
特布他林 5mg/2ml, 每日3-4次
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动 及三凹征 哮鸣音
轻度
中度
步行、上楼时 稍事活动
可平卧
喜坐位
连续成句
单词
可有焦虑,尚安静 时有焦虑或烦燥
无
有
轻度增加
增加
常无
可有
散在,呼吸末期 响亮、弥漫
支气管舒张剂
β2受体激动剂 茶碱类药物
抗胆碱能药物
非常规使用的药物 ○ 硫酸镁静脉滴注 ○ 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入
茶碱类药物的种类
形成复盐
-氨茶碱(Aminophylline),茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83%
不同基团取代N-7位的衍生物
➢ 二羟丙茶碱(Diprophylline, 喘定,甘油茶碱)
– 二羟丙基 – 胃刺激性小 – 心脏兴奋作用弱 – 支气管舒张作用较氨茶碱弱 – 口服生物利用度低
➢ 多索茶碱(Doxofylline)
– 1,3二氧环戊基-2-甲基 – 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶
碱的10-15倍 – 镇咳作用较强 – 对胃肠道、中枢、心血管影响小 – 1988年意大利上市(Ansimar) – 我国1998年上市(安赛玛、枢维
* p<0.5
10
** p<0.01
0
发作持续<24小时:
100
联合用药组(N=40)
90
80
单用沙丁胺醇组(N=44)
70
60
50
40
30
20
10
0
0 30 60 90 120 150 180
时间(分钟)
0 30 60 90 120 150 180
时间(分钟)
入院时FEV1≤30%:
入院时FEV1>30%:
01 严密观察病情 和 治疗 后 的反应 单击此处添加正文
03 有指征时:及 时 应用 全 身激素 单击此处添加正文
05 做好人工通气 的 准备 单击此处添加正文
02 积极使用支气 管 舒张 剂 单击此处添加正文
04 吸氧(有需要时) 单击此处添加正文
哮喘急性发作:及时合理治疗的重要性
提高治疗的效果 避免在短时间内恶化 减少住院,甚至气管插管、机械通气 避免哮喘死亡
图 2. 严重发作者(FEV1≤30% 预计值)治疗后的变化
LanesSF, et al. Chest 1998
资料来源:美国、加拿大和新西兰
1064例哮喘急性发作患者
治疗分组:
单用沙丁胺醇2.5mg 联合沙丁胺醇 2.5mg 和异丙托溴铵 0.5mg
联合用药肺功能改善的效果更优 三项大样本临床研究荟萃分析
新)
在茶碱N-7位上增加了二氧戊环结构
O
CH3 N
O
N
CH3
H N
N
茶碱
O CH3 N
O CH2CH
O
N
N
O
N
CH3
多索茶碱
茶碱类作用机制
平喘、解痉
扩张支气管
抗炎作用
免疫调节作用
氨茶碱
01
负荷剂量:4~ 6mg/kg
维持剂量: 0.6~ 0.8mg/kg.h
02
03
有效、安全的血 药浓度范围: 6~15mg/L
联合用药对肺功能的改善
FEV1改善率% 35 30 25
联合用药 沙丁胺醇 异丙托溴铵
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
时间(小时)
随机双盲安慰剂对 照试验
○ 沙丁胺醇 2.5mg+ 异丙托溴 铵0.5mg
○ 安慰剂
每20分钟雾化吸 入1次,共用3次
联合异丙托溴铵与 沙丁胺醇
1
2
55例成人哮喘患 者 (PEFR<200mL/ min)
β2受体激动剂 茶碱类药物
抗胆碱能药物
非常规使用的药物 ○ 硫酸镁静脉滴注 ○ 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入
抗胆碱药物及其作用机制
01 02
抗胆碱能药物:溴化异丙托品
气雾剂-20ug/吸 溶液剂-0.5mg/2ml
作用机制:
哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象 应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧
严重哮喘发作(FEV1 低于预计值的50%),120 例 (年龄从 5 -17岁),随机分组
组 1: 沙丁胺醇+异丙托溴铵,每20分钟一次×3次 组 2: 沙丁胺醇,每20分钟一次×3次,首次+异丙托溴铵 组 3: 沙丁胺醇,每20分钟一次×3次
每隔20分钟观察肺功能及临床指标1次,至少120分钟
10 20
STC 2:00 - 6:00 pm 2:00 - 6:00 am
平均血浆茶碱浓度(mg/L)
D‘Alonzo, ARRD ,142: 1990
影响茶碱代谢的因素
临床医师应予重视
发热 妊娠 肝脏疾患 充血性心力衰竭 合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物