支气管扩张剂在支气管哮喘急

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联合用药肺功能改善的效果更优 三项大样本临床研究荟萃分析
240
190
140 90
△FEV1t45(ml)
40
联合用药更好
0
单用药更好
-10
-60
-110
加拿大 新西兰 美国 总计
-160 45分钟时平均FEV1改变值
LanesSF, et al. Chest 1998
荟萃分析
0
1978-1999年发表或未发表的文献
危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊
常有
胸腹矛盾运动
响亮、弥漫
减弱、乃至无
>120
脉率变慢或不规 则
常有,>25 mmHg
无,提示呼吸肌 疲劳
<60%或<100 L/min或 作用时间<2 h
<60
>45
≤90
降低
吸入疗法的方法
01 定量气雾剂 02 定量气雾剂+储雾罐 03 干粉剂 04 雾化溶液吸入剂
100 90
联合用药组(N=58)
100
单用沙丁胺醇组(N=70)
90
联合用药组(N=30) 单用沙丁胺醇组(N=22)
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
** ** ** ** **
30
20
**
20
10
10
0
** p<0.01
0
0 30 60 90 120 150 180
时间(分钟)
0 30 60 90 120 150 180
2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》 临床医师流动学习站
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支气管舒张剂在支 气管哮喘急性发作 时的应用
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AD06
广泛,多变,可逆的气流受限
正常情况
气道平滑肌
异常情况
上皮细胞
管腔 黏膜下层
哮喘急性发作期处 理的基本原则
CONTENT
住院率 %
40
35
30
25
20
联合用药
15
单用沙丁胺醇
10
5
0
静脉使用激素 %
35 30 25 20 15 10 5 0
35 30 25 20 15 10
5 0
联合用药
单用沙丁胺醇
Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine, 1998; 31:2:209-
沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入 治疗儿童严重哮喘发作
时间(分钟)
联合用药肺功能改善的效果更优
三项大样本临床研究荟萃分析
联合使用异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗急 性哮喘发作,具有明确治疗优势,尤其 是
FEV1<30%的患者
持续症状超过24小时以上的患者 Rodrigo GJ, et al. Am J Respir Crit Care Med,
● 2000;161:1862
3
4
观察肺功能、住院 率、激素使用
5
6
治疗成人急性哮喘 发作优于沙丁胺醇
联合异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇
PEFR
L/min
300
P=0.001
% Predicted
60
P<0.001
250
50
200
40
150
30
100 0 20 40 60
分钟
20 0 20 40 60
分钟
Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics, 1995:126(4)
沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入 治疗儿童严重哮喘发作
30
FEV1 改善率%
25
20 15 10
0
*
*
*
*
*
*
联合用药×3次 联合用药×1次 单用沙丁胺醇
*
* p<0.01 p<0.05
单用沙丁胺醇组
90
80
70
60
50
40
** ** ** ** **
30
**
20
10
0
** p<0.01
0 30 60 90 120 150 180
时间(分钟)
发作持续≥24小时:
100
联合用药组(N=48)
90
80
单用沙丁胺醇组(N=48)
70
60
50
40
30 20
* ** ** ** ** **
20
40
60
80 100 120 时 间 (分)
图 1. FEV1≤50% 预计值的患儿
沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入 治疗儿童严重哮喘发作
40
FEV1改善率%
30
**
*
联合用药×3次
20
联合用药×1次
单用沙丁胺醇
10 * p<0.01 p<0.05
0
0
20 40 60 80 100 120 时 间 (分)
激活肾上腺受体 松弛平滑肌解痉 平喘
分起类效 :时 间
速效 慢效

长效
福莫特罗 沙美特罗
手揿式定量气雾剂
沙丁胺醇 100~200μg
必要时每4-6小时一次
特布他林 250~500μg
必要时每4-6小时一次
1 溶液持续雾化吸入
2
沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml,每日34次
使用方法
01
静注:200mg+25%GS 40ml, Bid
02
静滴:300mg+5%GS 100ml, Qd
03
口服:0.2—0.4,Bid
茶碱类不良反应
1
0
成人急性哮喘发作患者1483例
2
0
治疗分组:
○ 单用β2受体激动剂组
3
○ 联合用药组(β2受体激动剂+异丙托溴铵)
Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363370
用药90分钟时对肺功能的影响
资料来源: 人数
联合用药组好
Brant 28
Rebuck et al 97
急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量氧为动 力的雾化吸入装置
中度以上发作应联合吸入β2激动剂和抗胆碱能药物
注意点
01
最大程度缓解支气管痉挛 通过多途径,控制哮喘的发病
环节 提高疗效 减少不良反应 避免过量使用单一成份药物的
副作用发生
02
联合使用支气管舒张剂的重要性
支气管舒张剂
60 50 40 30 20
0
20
40
单用沙丁胺醇
60
联合用药
60 50 40 30 20
0
20
40
单用沙丁胺醇
60
联合用药
Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine, 1998; 31:2:209-
联合异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇
茶碱有效、安全的血药浓度范围
6~15mg/L
生理节奏下 PEFR的变化
PEFR
正常 1600
哮喘患者
0400
时间相关性茶碱反应
2.0
2.0
1.0
1.0
Avg.
FEV 1(L)0
0
-1.0
r = .29 -1.0
r = .65
p = n.s.
p = .001
-2.0
-2.0
4 STC 10
20 4
支气管舒张剂
β2受体激动剂 茶碱类药物
抗胆碱能药物
非常规使用的药物 ○ 硫酸镁静脉滴注 ○ 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入
支气管舒张剂
β2受体激动剂
茶碱类药物
1
2
3
4
抗胆碱能药物
非常规使用的药物
○ 硫酸镁静脉 滴注
○ 前列腺素 E1(PGE1) 雾化吸入
β2受体激动剂的作用机制和分类
作用机制:
Higgins et al 40
O’Driscoll et al 55
Summers & Tarala 76
Karpel et al 384
FitzGeald et al 342
Garrett et al 338
Lin et al 55
Weber et al 67
总计:
单用药组好
-1.5
-1
-0.5
0
0.5
1
1.5
标准偏差单位
Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370
对住院率的影响
联合用药组好
资料来源:
Karpel et al FitzGeald et al Garrett et al Lin et al Weber et al 总计:
单用药组好
脉率(次/min)
<100
100~120
奇脉
无,<10 mmHg
可有,10~25 mmHg
使用β2激动剂后PEF预计值或个人最 佳值%
>80%
60%~80%
PaO2(吸空气,mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(吸空气,%) PH
正常 <45 >95
≥60 ≤45 91~95
重度
休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常>30次/min
0.01
0.1
1
10
机会比例 (95% CI)
Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370
对肺功能的影响
100
联合用药组
90
80
70
60
50 40
** ** ** ** ** **
30
20
10
0
0 30 60 90 120 150 180
时间(分钟)
100
特布他林 5mg/2ml, 每日3-4次
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动 及三凹征 哮鸣音
轻度
中度
步行、上楼时 稍事活动
可平卧
喜坐位
连续成句
单词
可有焦虑,尚安静 时有焦虑或烦燥


轻度增加
增加
常无
可有
散在,呼吸末期 响亮、弥漫
支气管舒张剂
β2受体激动剂 茶碱类药物
抗胆碱能药物
非常规使用的药物 ○ 硫酸镁静脉滴注 ○ 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入
茶碱类药物的种类
形成复盐
-氨茶碱(Aminophylline),茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83%
不同基团取代N-7位的衍生物
➢ 二羟丙茶碱(Diprophylline, 喘定,甘油茶碱)
– 二羟丙基 – 胃刺激性小 – 心脏兴奋作用弱 – 支气管舒张作用较氨茶碱弱 – 口服生物利用度低
➢ 多索茶碱(Doxofylline)
– 1,3二氧环戊基-2-甲基 – 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶
碱的10-15倍 – 镇咳作用较强 – 对胃肠道、中枢、心血管影响小 – 1988年意大利上市(Ansimar) – 我国1998年上市(安赛玛、枢维
* p<0.5
10
** p<0.01
0
发作持续<24小时:
100
联合用药组(N=40)
90
80
单用沙丁胺醇组(N=44)
70
60
50
40
30
20
10
0
0 30 60 90 120 150 180
时间(分钟)
0 30 60 90 120 150 180
时间(分钟)
入院时FEV1≤30%:
入院时FEV1>30%:
01 严密观察病情 和 治疗 后 的反应 单击此处添加正文
03 有指征时:及 时 应用 全 身激素 单击此处添加正文
05 做好人工通气 的 准备 单击此处添加正文
02 积极使用支气 管 舒张 剂 单击此处添加正文
04 吸氧(有需要时) 单击此处添加正文
哮喘急性发作:及时合理治疗的重要性
提高治疗的效果 避免在短时间内恶化 减少住院,甚至气管插管、机械通气 避免哮喘死亡
图 2. 严重发作者(FEV1≤30% 预计值)治疗后的变化
LanesSF, et al. Chest 1998
资料来源:美国、加拿大和新西兰
1064例哮喘急性发作患者
治疗分组:
单用沙丁胺醇2.5mg 联合沙丁胺醇 2.5mg 和异丙托溴铵 0.5mg
联合用药肺功能改善的效果更优 三项大样本临床研究荟萃分析
新)
在茶碱N-7位上增加了二氧戊环结构
O
CH3 N
O
N
CH3
H N
N
茶碱
O CH3 N
O CH2CH
O
N
N
O
N
CH3
多索茶碱
茶碱类作用机制
平喘、解痉
扩张支气管
抗炎作用
免疫调节作用
氨茶碱
01
负荷剂量:4~ 6mg/kg
维持剂量: 0.6~ 0.8mg/kg.h
02
03
有效、安全的血 药浓度范围: 6~15mg/L
联合用药对肺功能的改善
FEV1改善率% 35 30 25
联合用药 沙丁胺醇 异丙托溴铵
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
时间(小时)
随机双盲安慰剂对 照试验
○ 沙丁胺醇 2.5mg+ 异丙托溴 铵0.5mg
○ 安慰剂
每20分钟雾化吸 入1次,共用3次
联合异丙托溴铵与 沙丁胺醇
1
2
55例成人哮喘患 者 (PEFR<200mL/ min)
β2受体激动剂 茶碱类药物
抗胆碱能药物
非常规使用的药物 ○ 硫酸镁静脉滴注 ○ 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入
抗胆碱药物及其作用机制
01 02
抗胆碱能药物:溴化异丙托品
气雾剂-20ug/吸 溶液剂-0.5mg/2ml
作用机制:
哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象 应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧
严重哮喘发作(FEV1 低于预计值的50%),120 例 (年龄从 5 -17岁),随机分组
组 1: 沙丁胺醇+异丙托溴铵,每20分钟一次×3次 组 2: 沙丁胺醇,每20分钟一次×3次,首次+异丙托溴铵 组 3: 沙丁胺醇,每20分钟一次×3次
每隔20分钟观察肺功能及临床指标1次,至少120分钟
10 20
STC 2:00 - 6:00 pm 2:00 - 6:00 am
平均血浆茶碱浓度(mg/L)
D‘Alonzo, ARRD ,142: 1990
影响茶碱代谢的因素
临床医师应予重视
发热 妊娠 肝脏疾患 充血性心力衰竭 合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物
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