第七章肺结核病人管理

肺结核病人的管理
一、治疗管理的原则
(一) 以涂阳病人为管理的主要对象。

（二）对所有涂阳肺结核病人实行在医护人员面视下服药为主的全程督导化疗。

（三）县级结防人员、乡级防痨医生和村级医生分级负责。

二、管理的内容
督导病人服用每剂抗结核药物,确保病人做到全疗程规律服药。

(二)掌握病人用药后有无毒副反应,如有应及时采取措施,最大限度地保证病人完成规定的疗程。

（三)督促病人定期复查,掌握其痰菌变化情况,并做好记录。

(四)采取多种形式,对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教育,提高病人的治疗依从性及家属的责任心。

争取痰菌尽早转阴,减少传播。

(五)保证充足的药品储备与供应。

三、管理工作的分工
初治涂阳肺结核病人,不住院治疗可以获得与住院治疗相同的效果,而且不增加对家庭接触者传染的危险性。

不住院化疗比住院化疗更为经济,病人在不改变原有生活环境下接受化疗,有可能使结核病治疗覆盖面普及全社会。

不住院条件下落实化疗管理的组织与分工如下:
(一)县(区)结核病防治所(科):是贯彻、实施不住院化疗的基层专业防治机构。

l.负责及时领取并妥善保管抗结核药物,执行统一的短程化疗方案。

2.建立和填写门诊病人登记本、结核病人登记本、实验室登记本和肺结
核病人治疗记录卡。

3.对乡(镇)、村卫生所和厂矿、企事业单位医务室的医护人员,进行关
于结核病治疗、管理专业技术的培训,并指导对肺结核病人的治疗管理。

4.对辖区内乡(镇)、村卫生所和企事业单位医务室定期进行工作督导,对不住院化疗的涂阳病人在强化期及继续期内各进行一次家庭访视,了解病人治疗情况。

督促医务人员实施直接面视下的短程化疗。

5.县(区)结核病防治所(科)要掌握督导化疗的技术并积累经验,以指导下属单位的治疗管理工作。

6.掌握本辖区病人的治管情况,对治疗效果进行考核、分析和评价。

(二)乡(镇)卫生院:
1.设专职或兼职防痨医生,负责指导村医生对病人的治疗管理。

2.接到县结核病防治所(科)确诊的涂阳肺结核病人治疗管理通知后,应立即对病人进行访视,并落实治疗管理。

3.每个病人全疗程至少访视4次,了解病人治疗情况,督导村医生实施DOTS。

4.在村医生实施督导化疗有困难的地区,应选择具备一定文化水平的志愿者(如村干部、小学教师、学生等)家庭成员进行培训,以代替医务人员实施督导化疗。

(三)村医及企事业单位医务室的医护人员:
1.是实施督导化疗的执行者,每次督导服药后按要求填写“肺结核病人治疗记录卡”。

2.病人如未按时服药,应及时采取补救措施,防止病人中断服药。

3.一旦发现病人出现毒副反应或中断用药等情况,及时报告上级主管医师并采取相应措施。

4.组织、督促病人定期复查,协助收集痰标本。

5.病人完成全程治疗后,应将“治疗记录卡”上交乡镇卫生院,转送至县结核病防治所(科)归档保存。

四、管理方式
为保证病人在治疗过程中坚持规律用药,完成规定的疗程,必须对治疗中的病人采取有效的管理措施。

对免费治疗的病人应采用全程督导化疗,自费治疗的病人可采用全程管理治疗。

(一)全程督导化疗:在病人治疗全过程中,病人每次用药均在督导人员直面视下进行。

具体步骤为:
1.化疗前宣传教育:向病人及家庭成员详细说明结核病治疗期间的各项要求,使病人能够主动配合治疗。

1)宣教人员:由县(区)门诊医生或乡防痨医生负责。

2)宣教内容:
(1)结核病是呼吸道传染病,治疗头2个月一定要注意对家人及周围人群的空气传播。

(2)结核病是可以治愈的,要树立坚定信心,充分与医生配合。

(3)坚持按医生制定的化疗方案规则治疗,完成规定的疗程是治好结核病的关键。

(4)服药后可能出现副反应。

如一旦出现副反应,及时找医生处理,不要自行停药。

(5)原则上治疗满2个月、5个月、6个月(复治病人8个月)按期送痰到结防机构检查。

每次随访查痰时,请留好夜间痰和清晨痰带至结防机构检查。

3)宣传方式
首先采用口头方式将以上宣传内容向病人宣传,医生口头宣传结束后,再嘱病人重述一遍,确认病人是否记住、弄清楚。

然后将包括此内容的《病人治疗须知》发给病人。

4)宣教要求
(1)每个病人宣教时限不少于10分钟。

(2)宣传内容为以上列举的内容,语言简明扼要,以便病人能够记住。

2.落实治疗管理的程序
1)填写治疗管理通知单
病人确诊后,县级结防医生根据（指南）的要求确定化疗方案,并将强化期的抗结核药品发给病人,同时填写一份《肺结核病人治疗管理通知单》交给病人,并嘱病人将药品和《病人治疗管理通知单》一并交给村医生。

村医生接到《肺结核病人治疗管理通知单》后,马上落实督导治疗(村医生督导、志愿者或家庭成员督导)。

督导治疗工作落实后,及时将《肺结核病人治疗管理落实情况反馈单》寄到县结防机构。

县结防机构同时填写一份《病人治疗管理通知单》至乡防痨医生,乡防痨医生收到《病人治疗管理通知单》后,必须在三天内访视村医生与病人,了解并督促落实病人的治疗管理情况。

肺结核病人治疗管理通知单（村级）
兹有你村于200 年月日被确诊为初治/复治、涂阳/涂阴肺结核病人,确定接受免费治疗。

病人登记号为: 该病人的化疗方案为:
1. 2H3R3Z3E3/4H3R3, 2、2H3R3E3Z3/6H3R3E3
请你接到通知后按照《XX县结核病控制项目实施方案》的要求落实治疗管理。

并于200 年月日前将随信所附的《肺结核病人落实治疗管理反馈单》寄至ⅹX县结核病防治所(卫生防疫站结防科)。

XX县结核病防治所(卫生防疫站结防科) 200 年月日
肺结核病人落实治疗管理反馈单
病人姓名病人登记号
病人住址乡(街道) 村(居委会) 队(屯)
病人居住地与村卫生所的距离: 公里
开始治疗日期:200 年月日
落实全程督导方式:1)村医督导2)家庭成员督导3)志愿者督导
督导员姓名: 非村医督导请填与病人的关系:
村医姓名:
填报日期:200 年月日
肺结核病人治疗管理通知单(乡级)
兹有你乡村队(屯),姓名性别，
年龄岁于200 年月日被确诊为初治/复治、涂阳/涂阴肺结核病人，确定接受免费治疗。

病人登记号为: ,户主姓名,该病人的化疗方案为:
1. 2H3R3E3Z3/4H3R3E3Z3, 2、2H3R3E3Z3/6H3E3ZE
请你接到通知后按照《XX县结核病控制实施方案》的要求,督导病人落实治疗管
理情况。

XX县结核病防治所(卫生防疫站结防科)
200 年月日
2)签定治疗协议
县结防机构与病人签定一份治疗协议,样式如下:
XX县结核病控制免费治疗协议
为了确保接受免费治疗肺结核病人的规则治疗,完成规定的疗程,特制定如
下协议:
县结防所(卫生防疫站结防科)的义务
1)免费提供规定的抗结核药物,化疗方案为:1、初治涂阳方案,2、复治涂阳方案
2)如果使用链霉素,则提供强化期配套的一次性注射器和注射用水:
3)经治医生应向病人讲清病情、服药方法、药物毒副反应及应对方法:
接受免费治疗肺结核病人的义务
1)按照医生规定的日期到县结防所(卫生防疫站结核病防治科)取药:
2)按照医生规定的日期到县结访所(卫生防疫站结核病防治科)送痰标本进行复查；
3)接受指定的督导员进行督导服药,
4)未经县结防所(科)医生允许不得自行中断治疗和改变用药方法。

如果接受免费治疗肺结核病人不履行上述4条义务,县结防所(卫生防疫站结科)有权停止提供免费的抗结核药物和相应的配套注射器和注射用水。

此协议由县结防所(卫生防疫站结防科)保存。

县结防所(卫生防疫站结防科)经治医生(签名):
接受免费治疗肺结核病人(签名):
(病人登记号: )
200 年月日
3)对接受治疗的病人发放《病人治疗须知》,样式如下:
肺结核病人治疗须知
1.党和政府非常关心人民群众的身体健康,对传染性肺结核病人实行免费检查和治疗、每个病人都要珍惜这次机会。

2.结核病是可以治好的,要树立治愈信心,充分与医生配合。

3.按医生制定的化疗方案规则治疗,完成规定的疗程是治好结核病的关键。

只要正规接受治疗,就可很快消除传染性。

如果治治停停,很容易产生耐药性,结核病就很难治好,并容易形成慢性排菌病人,对家人和周围人群造成传染,因此要按照医生规定的方法进行治疗,
4.服药后可能出现副反应。

如一旦出现副反应,应及时找医生处理,不要自行停药。

5.按照医生的要求,原则上在治疗满2个月、5个月、6个月(复治病人8个月)要按期送痰到结核病防治中心复查,复查请带好夜间痰和晨痰。

医生将根据查痰的结果调整治疗方法。

6.结核病是呼吸道传染病,一定要注意不要而对身边的人大声说话、咳嗽,不要随地吐痰。

XX县结防所(卫生防疫站结防科)
3.确定病人督导用药地点和时间。

如病人行走方便,一般由病人到村卫生室接受治疗。

如病人行走不便,由村医生送药至病人家里。

服药时间由村医与病人商定。

4.督导员的培训与督导内容
病人督导员必须经过培训后方可参与病人服药督导工作。

1)培训方法
村医生在常规的业务技术培训中统一进行培训。

家庭督导员和志愿者由村
医生负责培训。

2)培训内容必须简明扼要,交待清楚即可,切不可复杂化。

统一培训内容为:
经检查确诊XXX病人是一个传染性肺结核病人,现确定你为病人服药的监督
员,请你按规定的化疗方案监督病人进行规律治疗,完成6个月或8个月的疗程。

你的责任是:
①认清病人所用药物的名称、每次服用药量和服用方法。

②督促病人服药,做到送药到手、看服到口、逢双日服药。

病人误期未服,请在24小时内补上。

③观察病人有无毒副反应,如有反应请督促病人找医生处理。

④在病人服药期间,原则上在治疗满2个月、5个月、6个月(复治8个月)时,具体时间详
见治疗记录卡,督促病人带夜间痰和清晨痰到结防机构复查。

⑤做好病人每次服药记录。

核心内容:送药到手,看服到口,记录再走
以上培训内容除培训医生对督导员进行口授外,同时将《病人治疗须知》发给督导员。

5.督导员按培训内容对病人进行督导。

6.填写“肺结核病人治疗记录卡”
每例接受抗结核治疗的肺结核病人,必须由督导员填写一份“肺结核病人
治疗记录卡”。

由督导员保存并填写治疗记录。

病人取药时携带治疗记录卡。

治疗结束时,由村医生收集送至乡防痨医生,再由乡防痨医生送县结防所(科)保存。

治疗记录卡填写说明:每次领取药品后,由村医在确定治疗日期的格内划" X ",如2月5日领取药品。

如方案规定为隔日服药,领取了2个月的药品,则在第1月序的6日起,逢双日划○直至第3月序的第4日。

每次服药后在x的外面加圈,即。

若2月18日未服药,而在2月19日补服了一次,则应在19日的空格内只划上○,20日又按原规定服药,连续的记载为:16日、18日为x、19日为○、20日为x,一目了然,提示18日病人漏服药1次,19日弥补上,20日起照常服药。

7,县、乡两级医生定期进行随防、指导,对发现存在的问题及时解决,并做好记录。

肺结核病治疗记录卡
省、自治区地(市) 县(区)
姓名性别: 诊断: 出生年月详细住址
工作单位登记号病案号
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
始治方案: 更改方案：
服药记录: 始治日期年月日
停止治疗日期年月日
治疗月1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
3
1
,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1
病人签名 督导医生签名
1、预约查痰纪录〔预约日期由县(区)结防所(科)填写
1
2、用药延误记录[由村医生填写]
3、访视及副反应记录[由乡及县(区)医生在访视时分别填写
(二)强化期督导
指在强化期进行由督导人员直接面视下的治疗,方法同全程督导。

继续期采用全程管理。

(三)全程管理
在治疗全程中,通过对病人加强宣教,定期门诊取药,家庭访视,核查剩余药品量,复核病人服药情况、尿液抽检,误期(未复诊、取药)返回等综合性管理方法,以保证病人规律用药。

新涂阴病人可采用全程化疗管理。

具体做法为:
1、做好对病人初诊的宣教,内容包括解释病情,介绍治疗方案,药物剂量、用法和毒副反应以及坚持规律用药的重要性。

2、定期门诊取药,建立统一的取药记录,强化期每2周或1个月取药1次,继续期每月取药l 次。

凡误期取药者,应及时采取措施,如通过电话,家庭访视等方式及时追回病人。

并加强教育,
预约日期 送检时间 延迟、提前(天) 痰检结果
I
I 日期 漏治次数及原因 补治次数 断药次数
说服病人坚持按时治疗。

对误期者城镇要求在3天内追回,农村在5天内追回。

3,培训病人和家庭成员,要求达到能识别抗结核药物,了解常用剂量和用药方法,以及可能发生的副反应,并督促病人规则用药。

4.全程管理也应使用“治疗记录卡“,由病人及家庭成员填记。

5.家庭访视:建立统一的访视记录,村医生接到新的治疗病人报告后应
尽早家访,市区1周内,郊区10天内进行初访,化疗开始后至少每月家访l次。

内容包括健教,核实服药情况,核查剩余药品量,抽查尿液,督促按期门
诊取药和复查。

6.做好痰结核菌的定期检查工作,治疗期间按规定时间送痰标本进行复查。

(四)自服药
指虽然已对病人进行了规范化疗的宣教,但未能进行管理而自行服药的病人。

五、病程记录
每次病人来结防机构取药都应作病程记录,疗程结束时进行小结,主要内容包括:
1.是否规律用药,如不规律记录其原因。

2.病情进展情况,好转还是恶化,并说明其具体情况。

3.痰菌结果。

4.有无药物不良反应。

如有,要记录其种类、程度、持续时间和进展。

5.处理意见。

六、病人治疗管理费
实施世行贷款/英国蹭款中国结核病控制项目的地区按下列办法实施,其它省(市、区)参照执行。

免费治疗病人管理费:初治涂阳病人每例100元,复治涂阳病人每例120元。

(一)发放条件:1)督导管理病人完成规定的疗程,定期查痰;2)因特殊情况(死亡、药物副反应)可以按照管理的时间发给。

(二)发放金额:县级每例20元,乡级每例20元,村级初治每例60元。

县、乡级督导及访视
（一）县级督导、访视
1.督导对象:乡、镇卫生院、村卫生室、病人。

2.督导人员:县结防所(科)医务人员。

3.督导频率:每l～2月对各乡、镇督导1次。

4.督导内容:
1)对乡、镇发现的首例督导化疗涂阳病人,在化疗起始前要做到“四见面”——即县、乡(镇)、村医生和病人四方面到位,落实督导化疗管理。

2)涂阳病人治疗强化期内督导1～2次,继续期内督导1～2次。

3)对复诊误期病人及时追访,对发生断药的病人应增加督导次数。

4)考核乡、镇卫生院病人发现工作,查看门诊病人登记本、胸部X线检查登记本,掌握肺结核病人及可疑者的转诊、报告和截留情况。

5)考核乡、镇卫生院病人化疗管理工作,查看病人治疗记录卡,掌握乡防痨医生督导频度。

6)了解村卫生室病人转诊情况。

7）了解村医生面视病人服药情况,核查督导化疗病人的药品保管和病人治
疗记录卡,切实掌握病人规则服药情况。

（二)乡、镇级访视
l.访视对象:村卫生室和病人。

2.访视人员:乡、镇卫生院专、兼职防痨医生。

3.访视频率:对每例涂阳病人及其所在村卫生室,在治疗全程中随访4次,对其它村卫生室选择性进行不定期督导。

4.访视内容:病人转诊情况,督导化疗执行情况,病人规则服药、治疗记录卡填写、督导化疗病人药品保管情况等。

六、访视病人的内容和要求(适用于各级督导员)
(一)访视医生对病人应以关切的态度慰问病情,以谈家常方式了解病人的家庭、经济、生活有关情况,目的是密切医患关系。

更重要的是了解、掌握
影响病人坚持规律治疗的因素。

(二)询问结核病发现方式,既往诊治过程(以掌握基层健康教育效果和归口管理情况)。

(三)询问病人症状改善情况,对病情和治疗了解程度,初治还是复治?排菌与否?治疗时间?所用化疗方案?用药种类和数量?何时复查?何时送痰等(了解基层门诊宣教效果)。

(四)询问病人规律用药和接受面视用药情况,病人对督导治疗的认识,坚持全程督导用药有无困难,有无断药,有无副反应等。

(五)询问病人有关县、乡级医生家访情况,了解村医生执行面视服药情况。

(六)每次对病人访视亦是对病人进行宣教的良机,特别要强调坚持督导化疗的重要性。

(七)访视结束时,提醒病人下次复查和送痰的时间及注意事项。

(八)在对误期(复诊、取药)病人进行追访访视中,应尽力说服病人坚持治疗。

(九)访视中应动员新涂阳病人家属,到县结防机构作家庭接触者检查。