高频与低频重复经颅磁刺激对脑卒中后肌痉挛的改善效果比较

㊃论著㊃
基金项目:江苏大学临床医学科技发展基金项目中枢结合外
周重复性磁刺激治疗脑卒中后肌痉挛的临床研究(2019j
d 013)通信作者:郝又国,E m a i l :y o u g
u o h a o 6@163.c o m 高频与低频重复经颅磁刺激对
脑卒中后肌痉挛的改善效果比较
夏 菁,陈缪存,林 敏,郝又国
(上海市普陀区人民医院康复医学科,上海200060
) 摘 要:目的 探讨高频和低频重复经颅磁刺激(r e p e t i t i v e t r a n s c r a n i a lm a g
n e t i c s t i m u l a t i o n ,r TM S )治疗脑卒中后肌痉挛的临床效果㊂方法 54例诊断为脑卒中后肌痉挛患者随机分成3组(每组18例):高频组㊁低频组和对照组㊂所有患者均常规给予脑卒中后二级预防用药结合康复训练治疗4周,其中高频组给予患侧高频r TM S 治疗,低频组给予健侧低频r TM S 治疗,对照组不接受r TM S
㊂分别于治疗前后进行评定,通过比较患侧屈腕肌的运动诱发电位(M E P )潜伏期㊁中枢运动传导时间(C M C T )㊁上肢F u g l -M e y e r 运动功能量表(F MA )评分及改良A s h w o r t h 痉挛量表(MA S )评分㊁临床痉挛指数(C S I )㊁改良B a r t h e l 指数(M B I )判定治疗效果㊂结果 3组治疗前相关指标检测差异无统计学意义(P >0.
05)㊂治疗后,3组上肢F MA 评分㊁M B I 评分显著升高,而屈腕MA S ㊁C S I 指数㊁M E P 潜伏期和C M C T 时间显著降低,差异有统计学意义(P <0.
05)㊂高频组和低频组F MA 评分㊁M B I 评分均高于对照组,屈腕M A S ㊁C S I 指数㊁M E P 潜伏期和C M C T 时间均低于对照组,以高频组更为明显,差异均具有统计学意义(P <0.
05)㊂结论 患侧高频和健侧低频r TM S 均可安全㊁有效治疗脑卒中后肌痉挛,改善上肢运动功能,且患侧高频r TM S 治疗效果优于健侧低频r TM S ㊂
关键词:重复经颅磁刺激;脑卒中;肌痉挛;频率
中图分类号:R 741.04 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2022)05-0427-04
d o i :10.3969/j
.i s s n .1004-583X.2022.05.007E f f e c t o f h i g h f r e q u e n c y a n d l o wf r e q u e n c y r e p e t i t i v e t r a n s c r a n i a lm a g
n e t i c s t i m u l a t i o n i n t h e t r e a t m e n t o f p o s t -s t r o k e s p a s t i c i t y :Ac o m p a r a t i v e s t u d y
X i a J i n g ,C h e n M i a o c u n ,L i n M i n ,H a oY o u g
u o D e p a r t m e n t o f R e h a b i l i t a t i o n ,P e o p l e sH o s p i t a l o f P u t u oD i s t r i c t ,S h a n g
h a i 200060,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :H a oY o u g u o ,E m a i l :y o u g
u o h a o 6@163.c o m A B S T R A C T :O b j
e c t i v e T oc o m p a r et h ec l i n i c a le
f f e c tb e t w e e n h i
g hf r e q u e n c y a n dl o w f r e q u e n c y r e p e t i t i v e t r a n s c r a n i a lm a g n e t i c s t i m u l a t i o n (r TM S )i n t
h e t r e a t m e n t o f p o s t -s t r o k e s p a s t
i c i t y .M e t h o d s T o t a l l y 54p o s t -
s t r o k e s p a s t i c i t yp a t i e n t sw e r e r a n d o m e l y d i v i d e d i n t o t h e h i g h f r e q u e n c yg r o u p (n =18),t h e l o wf r e q u e n c yg r o u p (
n =18)a n d t h ec o n t r o l g r o u p (n =18).I na d d i t i o n o f4-w e e kr o u t i n et r e a t m e n t (s e c o n d a r y p
r e v e n t i o n m e d i c a t i o n s+r e h a b i l i t a t i o n t r a i n i n g ),t h eh i g h f r e q u e n c yg r o u p w e r e a d d i t i o n a l l y t r e a t e dw i t hh i g h -f r e q u e n c y r TM So nt h ea f f e c t e d s i d e ,t h e l o wf r e q u e n c yg r o u p a d d i t i o n a l l y w i t hl o w -f r e q u e n c y r TM So nt h eh e a l t h y s i d e .T h ec o n t r o l g r o u p d i dn o t r e c e i v e r TM S .T h e e f f e c t a s s e s s m e n tw a s c o n d u c t e db e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t .T h e t h e r a p
e u t i c e
f f e c tw a s d e t e r m i n e d b y c o m p a r i n
g t
h em o t o r e v o k e d p o t e n t
i a l s (M E P )l a t e n c y o fw r i s t f l e x o rm u s c l e so nt h ea f f e c t e ds i d e ,c e n t r a lm o t o r c o n d u c t i o n t i m e (C M C T ),F u g l -M e y e r a s s e s s m e n t (F MA )o f u p p e r e x t r e m i t y (F MA -U E ),M o d i f i e dA s h w o r t hS c a l e (MA S ),c l i n i c a l s p a s t i c i t y i n d e x (C S I ),M o d i f i e dB a r t h e l I n d e x (M B I ).R e s u l t s T h ed i f f e r e n c ew a sn o t s t a t i s t i c a l l y
s i g n i f i c a n t i n t h e r e l a t e d i n d i c a t o r s a m o n g t h e t h r e e g r o u p
s b e f o r e t r e a t m e n t (P >0.05).A f t e r t r e a t m e n t ,F MA -U E ,M B I s c o r e i n g r o u p sw e r e s i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e d ,w h i l ew r i s t f l e x o rMA S ,C S I ,M E P l a t e n c y ,C M C Tw e r e a p p a r e n t l y
d e c r e a s e d (P <0.05).A m o n g t h e t h r e e g r o u p s ,F MA ,M B Iw e r e r e m a r k a b l y i n c r e a s e d i n t h e f r e q u e n c yg r o u p
s t h a n i n t h e c o r t r o l g r o u p ,a n dw r i s t f l e x o rMA S ,C S I ,M E P l a t e n c y ,C M C Tw e r e o b v i o u s l y d e c r e a s e dw h e n c o m p
a r e dw i t h t h e c o r t r o l g r o u p (P <0.05),t h e h i g h f r e q u e n c y g r o u p w a sm o r e p r e v a l e n t (P <0.05).C o n c l u s i o n F o r p o s t -s t r o k e s p a s t i c i t yp a t i e n t s ,
b o t h t h eh i g h f r e q u e n
c y r TM So n t h e a f f e c t e
d s i d
e a n d t h e l o w -
f r e q u e n c y r TM So n t h e h e a l t h y s i d e c a n r e l i e v e p o s t -
s t r o k e s p a s t i c i t y a n de l e v a t e t h eF MA -U Es c o r e ,w h i c h i s s a f e a n de f f e c t i v e .A n d t h eh i g h f r e q u e n c y r TM So n t h e a f f e c t e d s i d e i sb e t t e r t h a n l o wf r e q u e n c y r TM So n t h eh e a l t h y s
i d e .K E Y W O R D S :r e p e t i t i v e t r a n s c r a n i a lm a g n e t i c s t i m u l a t i o n ;s t r o k e ;s p a s t i c i t y ;f r e q u e n c y
肌痉挛是脑卒中引发的常见功能性障碍,
目前的临床治疗方法很多,如药物治疗㊁肉毒素注射㊁康
复治疗㊁外科手术等,都有一定的效果[
1]
㊂近年来,重复经颅磁刺激(r e p e t i t i v et r a n s c r a n i a l m a g
n e t i c ㊃
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s t i m u l a t i o n ,r T M S )作为一种新的治疗方法,由于其不良反应小,无痛无创伤等优点而被应用于肌痉挛
的治疗,受到广泛关注[2
]㊂r T M S 是研究大脑功能的
重要方法,在临床也广泛用于神经和精神性疾病的
治疗[
3]
㊂脑半球间抑制模型认为脑卒中后运动功能的恢复与脑半球间不对称抑制和皮质运动兴奋性的
再平衡有关[
4
]㊂这个模型使用神经调节技术抑制未受影响的运动皮层兴奋性和促进受影响的运动皮层兴奋性的基本原理[5]
㊂目前,学界认为高频r T M S
对皮层兴奋性有易化作用,低频r T M S 则表现为对皮层的抑制作用,均可通过改变大脑皮层兴奋性,调节半球间的抑制平衡,改善肌痉挛状态,促进脑卒中
后的临床康复[
6]
㊂近年来,研究报道大脑运动皮层的患侧高频
r T M S 和健侧低频r T M S 均可以明显改善脑卒中患者的运动功能障碍[7
]㊂然而,很少有研究对比这两种r T M S 方案治疗脑卒中后肢体痉挛的疗效㊂本课题通过研究患侧高频r T M S 和健侧低频r T M S 治疗脑卒中后肌痉挛的临床疗效,为此类患者的康复治疗提供新的治疗策略和依据㊂
1 资料与方法
1.1 病例选择 选取2019年11月至2020年9月就诊于上海市普陀区人民医院康复科诊断为脑卒中后肌痉挛患者54例,纳入标准:①年龄45~75岁;②脑卒中后0.5~6个月;③初次单侧发病或既往发病
未遗留神经功能障碍;④意识清晰,
无严重精神和感觉障碍;⑤改良A s h w o r t h 痉挛量表(MA S )评分ȡ1+级;⑥入选者签署知情同意书㊂排除标准:①有癫痫病史;②重要脏器功能障碍如心脏㊁颅脑㊁颈椎结构和功能缺陷;③存在其他原因导致的运动和神经损伤;④不能配合和耐受治疗的患者㊂按照完全随机设计分组法将符合纳入标准的患者分成3组,高频r T M S 治疗组(高频组)㊁低频r T M S 治疗组(低频组)和对照组,3组间一般资料比较差异无统计学意义(P >0.05
),具有可比性,见表1㊂表1 3组基本资料(x -ʃs
)组别例数年龄
(岁)性别
(男/女)身高
(c m )病程
(d
)高频组1869.1ʃ1.910/8
170.2ʃ1.676.5ʃ35.7低频组1870.4ʃ2.111/7169.3ʃ1.778.2ʃ37.5对照组18
69.6ʃ1.710/8169.2ʃ1.674.1ʃ33.9
χ2/
F 值
2.130.162.050.06P 值
0.13
0.93
0.14
0.95
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方案 所有患者常规给予脑卒中后二级预防用药结合康复训练,包括抗痉挛运动练习㊁气压治疗仪治疗以及日常生活活动能力训练等治疗㊂其中,高频组给予患侧脑高频(10H z )r T M S 刺激,低频组给予健侧脑低频(1H z )r T M S 刺激,对照组不接受r T M S 刺激㊂所有治疗每天1次,每周治疗5天,连续治疗4周㊂每周行脑电图检查一次㊂
1.2.2 r T M S 刺激方案 采用美国M a g w e n t u r e 公司生产的M a g p r o ˑ100型经颅磁治疗仪(配备表面肌电检测装置)行r T M S 刺激㊂治疗按照r TM S 指南进行,强调患者的主动参与和避免异常运动,严密观察治疗过程中患者的不良反应情况㊂①高频组:靶点为患侧皮层运动功能M 1区,频率10H z
,每串脉冲数30个,串数40个,串间隔时间30s ,刺激强度为90%单脉冲刺激运动阈值(MT )㊂②低频组:靶点为健侧皮层运动功能M 1区,频率1H z
,每串脉冲数100个,串数12个,串间隔时间5s ,刺激强度为90%单脉冲刺激运动阈值(MT )
㊂1.3 评估方法 治疗前后,对患者的运动功能和运动传导功能进行评估,包括改良A s h o w o r t h 痉挛量
表(MA S )评分㊁临床痉挛指数(c l i n i cs p a s t i c i t y
i n d e x ,C S I )㊁上肢简化F u g l -M e y e r 运动功能量表(F u g l -M e y e ra s s e s s m e n t ,F MA )评分㊁改良B a r t h e l 指数(m o d i f i e dB a r t h e l I n d e x ,M B I
)㊁运动诱发电位(M E P )潜伏期和运动传导时间(C M C T )
等,治疗师单盲测试㊂所有评定由同一治疗师完成并由同一康复医师再次评定核对㊂
1.4 统计学方法 采用S P S S21.0进行数据分析㊂
计量资料以均数ʃ标准差(x -ʃs )表示,
采用析因设计资料的A N O V A 分析,治疗前后㊁两组间均数的比
较采用t 检验;计数资料的比较采用χ2检验㊂P <0.05表示差异有统计学意义㊂
2 结 果
2.1 运动功能评估 治疗前,患者各评估项差异无统计学意义㊂治疗后,患者上肢F MA 评分㊁M B I 评分显著升高,屈腕MA S ㊁C S I 指数显著降低;
且高频组㊁低频组的上肢F MA 评分㊁M B I 评分显著高于对照组,屈腕MA S ㊁C S I 指数显著低于对照组,
差异有统计学意义(P <0.05)㊂结果表明,高频组和低频组患者治疗后的运动功能和肌痉挛改善情况均优于对照组,且高频组治疗效果更明显,见表2㊂
㊃
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表2 3组运动功能评估比较(x -ʃs
,分)组别例数上肢F MA
治疗前
治疗后屈腕MA S
治疗前
治疗后C S I 指数
治疗前
治疗后M B I 评分
治疗前
治疗后
高频组1830.24ʃ3.0137.98ʃ3.79*#ә2.24ʃ0.161.70ʃ0.11*#ә12.55ʃ0.5410.46ʃ0.41*#ә36.99ʃ3.7146.53ʃ4.18#ә
低频组1829.73ʃ3.0336.12ʃ3.38#ә2.17ʃ0.131.84ʃ0.13#ә
12.44ʃ0.4910.89ʃ0.48#ә
36.77ʃ3.5743.52ʃ3.96#ә
对照组
18
30.67ʃ3.3133.41ʃ3.24
ә2.23ʃ0.152.01ʃ0.14
ә12.52ʃ0.5911.67ʃ0.51
ә37.28ʃ3.9141.69ʃ4.01
әF 值
0.418.961.1926.780.2030.850.097.33
P 值
0.67
0.0005
0.32
<0.01
0.82
<0.01
0.92
0.0016
注:与低频组比较,*P <0.05;与对照组比较,#P <0.05;与治疗前比较,әP <0.
052.2 C M C T 和M E P 潜伏期评估 治疗前,
患者运动传导功能差异无统计学意义㊂治疗后,患者M E P 潜伏期和C M C T 时间显著降低,
高频组㊁低频组的C M C T 时间㊁M E P 时间减少均显著高于对照组,
且高频组效果更为明显,差异有统计学意义(P <0.05),见表3
㊂表3 M E P 潜伏期和C M C T 时间(x -ʃs ,m s
)组别例数
M E P 潜伏期
治疗前
治疗后
C M C T
治疗前
治疗后
高频组1834.94ʃ2.7229.65ʃ2.61
*#ә
16.58ʃ1.9812.57ʃ1.66*#ә低频组1835.23ʃ2.8731.60ʃ3.05#ә16.35ʃ1.9213.64ʃ1.71#ә对照组1835.54ʃ2.8533.62ʃ2.81ә
16.80ʃ1.9515.53ʃ1.79ә
F 值
0.218.870.2414.49P 值
0.810.0005
0.79
<0.01
注:与低频组比较,*P <0.05;与对照组比较,#P <0.05;与治疗前比较,әP <0.
052.3 不良反应 治疗期间,
高频组和低频组治疗方法的安全性均较好,高频组有2例㊁低频组有1例暂时性头痛,无诱发癫痫的病例发生㊂3 讨 论
研究表明脑卒中后的1~4周是痉挛较为高发
的时间段[8
],与脑卒中后大脑缺血性损伤致双侧大
脑半球发生兴奋性失衡有关,即患侧大脑半球的兴奋性下降可致其对健侧半球的抑制作用减弱㊁健侧大脑半球对患侧半球的抑制作用相对增强而诱发双侧半球间平衡状态发生的病理性改变,继而导致双侧大脑皮质兴奋及抑制的不对称性,最终影响患侧
半球的运动功能[
9-10]
㊂研究显示r T M S 是一种通过激活㊁
抑制或干扰神经皮层网络活动,修改大脑功能而被广泛用于抑郁症和慢性疼痛综合征等疾病的治疗手段之一[
11
];近年来随着该技术的广泛使用,不断发现r T M S 能够调节神经系统兴奋性,反复刺激可以降低突触传
导阈值而增加突触活跃性,继而形成新的传导通路,因此r T M S 的使用利于脑卒中患者运动功能的恢
复[12-13]
;虽然r T M S 对卒中后上肢痉挛减少和运动
功能的有益作用已在以往的研究中得到证实,但r TM S 的刺激部位㊁
刺激频率等问题尚未形成共识,需要通过大量的临床研究循证并标准化[
14-15]
㊂本研究结果表明健侧半球低频r T M S 和患侧半球高频
r TM S 刺激均可明显改善患者肢体运动功能评分,
明显缩短M E P 潜伏期和C M C T ;其原因与脑卒中早期低频和高频r T M S 均可通过调节运动皮层的激活㊁
加强或减弱中枢神经系统的代偿作用来改善运动功能有关,例如高频r TM S 可在同侧运动区表现出显著皮质兴奋性和运动诱发f M R I 激活,而低频r T M S
组则在对侧运动区表现出显著皮质兴奋性和运动诱发f M R I 激活且健侧低频r T M S 通过增强同侧运动和前运动区域的神经元活动而利于促进急性脑卒中患者麻痹肢体功能恢复,可见低频与高频均是通过调节双侧大脑半球间的兴奋与抑制状态而发挥其作用,实现患侧运动功能的恢复㊂本研究进一步比较高频和低频r T M S 治疗脑卒中后肌痉挛临床效果,结果显示患侧高频r T M S (10H z
)对脑卒中后肌痉挛的治疗效果优于健侧低频r T M S (1H z ),与S a s a k i 等[16]学者研究认为患侧高频r T M S 组比健侧低频
r TM S 组更有利于脑卒中早期患者上肢运动功能改
善等结果具有一致性㊂其原因可能与患侧高频r TM S 能够产生易化兴奋作用且能够显著提升脑卒中病灶部位三磷酸腺苷含量和微管结合蛋白2表达㊁进一步激活内源性神经干细胞(N S C s
)增殖㊁促进神经营养因子合成等因素不无关系,最终使得患侧高频r T M S 作用效果更优于健侧低频r T M S ㊂本研究结果表明,患侧高频和健侧低频r T M S
均可安全㊁有效治疗脑卒中后肌痉挛,减轻患者上肢屈肘肌和下肢痉挛指数,改善运动功能及活动能力,
缩短M E P 潜伏期和C M C T ,且患侧高频r T M S 治疗较健侧低频r T M S 的治疗效果更优㊂但另一项研究亦表明缺血性中风患者中,健侧1H z r T M S 比对侧
3H z r T M S 在促进上肢运动表现方面产生更深刻的
影响[17
],S a s a k i 等[18]研究发现急性脑卒中偏瘫患者双侧r T M S 更能改善患侧上肢功能评分,与本研究㊃
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存在一定差异性,其原因可能与纳入病例数量㊁标准等存在一定关联性,因此仍需进一步扩大样本数量㊁细化病灶部位等以提高结论可靠性,继而为服务临床提供更多参考依据㊂
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收稿日期:2022-01-18编辑:张卫国
㊃034㊃‘临床荟萃“2022年5月20日第37卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2022,V o l37,N o.5
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