躯体形式障碍及分离障碍-孙建中

拥有躯体病症的个体，加上异常的思维，情感和行 为可以有或者没有一个既已诊断的躯体疾病。 躯体病症与精神病理之间存在一个连续谱，而DSM4 人为地限定躯体化障碍诊断需要高数量的躯体病 症并不适合这个谱系。躯体化障碍的诊断根本上依 赖于长期的而且复杂的对于医学难以解释的躯体病 症的计数。 过去诊断为躯体化障碍的患者通常会满足DSM-5躯 体病症障碍的诊断，只要他们同时还拥有适应不良 的思维、情感、和行为等定义该障碍的病症，而不 仅仅是他们的躯体病症。
疼痛的发生与情绪冲突或心理社会问题有 关
疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官
医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质 性变化
并伴有焦虑、抑郁和失眠 病程迁延，常持续6个月以上 社会功能受损
鉴别诊断
躯体病症障碍 焦虑障碍
躯体 疾病
抑郁症 精神分裂症
别离性运动 和感觉障碍
治疗
躯体病症障碍病人的治疗比较困难，应采取 综合性治疗。 〔一〕治疗时应注意的问题
DSM 诊断标准中的躯体形式障碍大体上说 有两个根本的特征：
第一，心理来源的躯体痛苦; 第二，医学无法解释病症。
但是以这两个特征为核心的诊断标准在临 床中却遇到很多问题，而不少争论也恰恰 在于这两个核心特征。
DSM-5用大幅修改的躯体病症障碍(somatic symptom disorders SSD)诊断替代了先前的躯 体形式障碍诊断。
DSM-4躯体症状相关问题（两章内容） 躯体形式障碍 躯体化障碍
DSM-5躯体症状及其他相关障碍 躯体症状障碍
人为障碍
未分化型躯体障碍
躯体症状及相关障碍
转换障碍
转换障碍（功能神经性症状障碍）
疼痛障碍
疑病障碍
疾病焦虑障碍
躯体变形障碍
其他未注明的躯体障碍
主要为心理病症及症状
心理因素影响的其他医学状况
主要为躯体病症及症状
患病率： 国外报告终身患病率 女性3‰～6‰ 国内12个地区总3.55‰； 农村 5.0‰ 城市 2.09‰； 女性明显高于男性； 大多数患者在35岁 农村
以前发病 。
城市 3.55‰
一、病因与发病机制
心理因素
社会文化因素
生物因素 遗传
别离〔转换〕 性障碍
二、临床表现 〔Clinical Features〕
转换障碍
转换性障碍（功能神经性症状障碍）
疼痛障碍
疑病障碍
疾患焦虑障碍
躯体变形障碍
其他未注明的躯体障碍
主要为心理病症及症状
心理因素影响的其他医学状况
主要为躯体病症及症状
人为障碍
合并心理及躯体病症及症状 其他特定的躯体症状和相关的障碍
未特定的躯体症状和相关的障碍
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躯体病症与相关障碍
在DSM-5躯体形式障碍现在被称为躯体病症 与相关障碍。
病因与发病机制
〔一〕心理社会因素 幼时受到父母过度的照顾，儿童期患病经历、
创伤、长期与慢性疾病患者共同生活、生 活中存在的现实冲突等因素，可能是易患 因素。继发性获益可能是另一个重要因素。 社会文化环境 “神经质〞的个性
生物学因素 可有家族聚集性 患者可能存在脑干网状构造滤过功能失调
临床表现〔教科书〕
躯体病症及其他相关障碍
DSM-4躯体症状相关问题（两章内容） 躯体形式障碍 躯体化障碍
DSM-5躯体症状及其他相关障碍 躯体症状障碍
人为障碍
未分化型躯体障碍
躯体症状及相关障碍
转换障碍
转换障碍（功能神经性症状障碍）
疼痛障碍
疑病障碍
疾病焦虑障碍
躯体变形障碍
其他未注明的躯体障碍
主要为心理病症及症状
心理因பைடு நூலகம்影响的其他医学状况
躯体形式障碍
〔躯体病症及相关障碍〕 阜阳市第三人民医院 主任医师 孙建中
躯体形式障碍(somatoform disorder)是指以 躯体病症为主要表现的一类精神疾患，核 心病症即躯体化(somatization)。
学界对躯体化现象的成因和产生过程一直 有所争议，至今也没有完全弄清其病理原 因。而具体如何分类和定义此类疾患,医学 和精神病学界也一直没有定论，所以只能 根据其病症表现将其归为一个类别。。
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疑病症与疾病焦虑障碍 疑病症作为一个障碍被取消，局部是因为
这个名称带有贬义，也无助于有效的治疗 关系的建立。大多数过去诊断为疑病症的 个体除了具有显著的躯体病症以外，对于 安康的焦虑程度也比较高，现在将被诊断 为躯体病症障碍。在DSM-5，个体如果对安 康过度担忧却没有躯体病症将被诊断为疾 病焦虑障碍〔除非他们对安康的焦虑可以 更好地以某个原发的焦虑障碍解释，比方 广泛性焦虑障碍〕
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新增心理因素影响其他医学情况以及做作 性障碍
心理因素影响其他医学情况在DSM-5是一个 新的精神障碍，以前在DSM-4被包括在“其 它可能成为临床关注的焦点的情况〞章节 之下。
本障碍与做作性障碍一起被放在躯体病症 以及相关障碍之下，是因为躯体病症在这 两类障碍中的主导地位，而且两者多见于 医学情境中。心理因素影响其它医学情况 的不同分类被移除，以突出作为主干的诊 断。
〔一〕别离〔转换〕性障碍
1．别离性遗忘(dissociative amnesia) 2．别离性漫游(dissociative fugue) 3．别离性木僵(dissociative stupor) 4．出神与附体〔trance and possession
disorders〕
5．别离性运动和感觉障碍 〔dissociative motor and sensory disorders) 〔1〕别离性运动障碍
〔三〕心理治疗
心理治疗目的在于让患者逐渐了解所 患疾病之性质，改变其错误的观念，解 除或减轻精神因素的影响，使患者对自 己的身体情况与安康状态有一个相对正 确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理 性解释 。
常用的心理治疗方法有： 认知疗法、认知行为治疗 支持性心理治疗 精神分析 森田疗法等
躯体病症及其他相关障碍
最常见的是： 胃肠道不适〔如疼痛、打嗝、返酸、呕 吐、恶心等〕 异常的皮肤感觉〔如瘙痒、烧灼感、刺
未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述病症 慢性波动性病程，并伴有社会、人际及家庭行
为方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓 解。 女性远多于男性，多在成年早期发病 病程≥2年
2.未分化躯体形式障碍 病程在半年以上，但缺乏2年 临床表现符合躯体化障碍或者不典型， 均应诊断本型
主要为躯体病症及症状
人为障碍
合并心理及躯体病症及症状 其他特定的躯体症状和相关的障碍
未特定的躯体症状和相关的障碍
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别离〔转换〕性障碍
别离〔转换〕性障碍源于早期的歇斯底里 〔hysteria〕，由于歇斯底里在非医学界被 广泛理解为无理行为的贬义词，故在中国 译为癔症(hysteria)。在ICD-10中，癔症的 概念已经被废弃。取而代之的是别离〔转 换〕性障碍 。
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新增转换障碍〔功能性神经病性病症障碍〕 转换障碍〔功能性神经病性病症障碍〕的
诊断标准被调整以强调根本的神经病学检 查的重要性，以及认识到在诊断当时相关 的心理因素未必能够显示出来这样的事实。
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DSM-5躯体病症障碍诊断标准
流行病学情况
目前还不清楚躯体病症障碍的患病 率，估计在5%-7%
在DSM-4躯体形式障碍之间有明显的重叠并 且缺乏明确的界限。这些障碍主要见于医疗 背景并且非精神科医生发现躯体形式障碍的 诊断问题很多。
DSM-5分类减少了该类障碍的数目并防止了 成问题的重叠。躯体化障碍，疑病症，疼痛 障碍以及未分化的躯体形式障碍等诊断分类 被移除或替换名称。
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新增躯体病症障碍 DSM-5更好地认识到精神病学与医学之间的复杂性。
躯体病症障碍
其特征是具有非常痛苦或导致重大功能损 伤的躯体病症，同时具有关于这些病症过 度和不恰当的思维、感觉和行为。
躯体病症及其他相关障碍
DSM-4躯体症状相关问题（两章内容） 躯体形式障碍 躯体化障碍
DSM-5躯体症状及其他相关障碍 躯体性症状障碍
人为障碍
未分化型躯体障碍
躯体症状及相关障碍
人为障碍
合并心理及躯体病症及症状 其他特定的躯体症状和相关的障碍
未特定的躯体症状和相关的障碍
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疾病焦虑障碍
大名数疾病焦虑障碍的个体目前可归于躯体病症障 碍，少数患者可诊断为疾病焦虑障碍。疾病焦虑障 碍个体有认为自己患有或即将患有严重的、未被诊 断的躯体疾病的先占观念。不存在躯体病症，或是 如果存在，在强度上也仅仅是轻度的。
躯体化一开场并没有被当作独立的一种精 神障碍。在医学中此类现象曾先后和疑病 症、医学无法解释的病症等名词相联系
1980 年，APA修订DSM-Ⅲ时,将这一类病症 归入精神疾病目录中，正式统一称其为躯
体化障碍，并参加其它以躯体痛苦为主的
精神障碍合并为一个大类，即躯体形式障 碍。此后，DSM 这一诊断分类也开场被各 类其它疾病诊断手册所采用。
1．重视医患关系 2. 重视连续的医学评估 3. 重视心理和社会因素评估 4. 适当控制患者的要求和处理措施
〔二〕药物治疗
病人对安康要求高，对躯体反响敏感，宜 选用不良反响小的药物，且以小剂量治 疗为宜；
焦虑、抑郁病症明显者可予适量抗焦虑药 物或抗抑郁药；
对有偏执倾向者可使用小剂量非经典抗精 神病药治疗。
(dissociative motor disorders) 肢体瘫痪、肢体震颤、 抽动和肌阵挛， 起立不能、步行不能， 失音症
〔2〕别离性抽搐(dissociative convulsions)
〔3〕别离性感觉障碍
难以解释的病症以不同的程度呈现，尤其是转 换障碍，但躯体病症障碍是可以并存于有医学 诊断的情况的。医学难以解释的病症的可信度 是有限的，但如果把诊断建立在缺乏解释的根 底之上也是有问题的而且强化了身心二元论。 DSM-5分类对障碍的定义是建立在阳性〔而非 缺乏〕病症〔也即令人烦恼的躯体病症加上作 为针对这些病症的异常思维，情感，与行为〕。 医学难以解释的病症确实是转换障碍与假孕综 合征的一个关键特征，因为它可能确定地显示 出病症与医学病理生理学的不一致性。
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关于疼痛障碍 DSM-5对个体疼痛这个重要的临床领域采取了 不同的处理路径。在DSM－4，疼痛障碍的诊 断假定有些是纯心理因素相关的，有些是医学 疾病或那么损伤，有些那么两者都相关。缺乏 相关证据证明这样区分的信度与效度，而且大 量的研究显示心理因素对各种形式的疼痛都有 影响。 大多数慢性疼痛的患者将他们的疼痛归因于联 合因素，包括躯体的，心理的和环境的影响。 在DSM－5局部慢性疼痛可以被恰当地诊断为 躯体病症障碍，疼痛为主。对其他患者，心理 因素影响其他医学情况或者适应障碍更为适宜。
3.疑病障碍
疑病障碍是指病人以担忧或相信患严 重躯体疾病的持久性优势观念为主〔疑 病观念〕。病人因此反复就医，各种医 学检查阴性和医生的解释均不能消除其 疑虑。
4.躯体形式的疼痛障碍
该障碍主要表现是一种不能用生理过程或 躯体障碍予以合理解释的持续、严重的 疼痛
发病顶峰年龄为30～50岁，女性多见
共同特点是：
局部或全部丧失了对过去的记忆或身份， 或出现具有发泄特点的情感爆发。患者 可以有遗忘、漫游、人格改变等表现,病 症可具有发作性。
起病前心理因素常很明显。
疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄 压抑的情绪、获取别人的注意和同情、或 得到支持和补偿，但患者本人可能否认。
反复发作者，往往通过回忆和联想与既往 创伤经历有关的事件或情境即可发病。在 适当的环境下，或在催眠或精神分析治疗 中，精神世界别离或“丧失〞的局部可以 恢复；有时可很快完全恢复。
〔一〕临床特点 1．病症复杂、多样、未能找到明确的器 质性依据 2．反复检查和治疗、疗效不好、影响医 患关系
1. 躯体化障碍〔somatization disorder〕
主要表现多种多样、经常变化的躯体病 症，病症可涉及身体的任何系统或器官， 最重要的特点是应激引起的不快心情， 以转化成躯体病症的方式出现。
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在DSM-4，未分化的躯体形式障碍的诊断是 基于这样的认识，即躯体化障碍只描述了 很小局部的少数躯体化个体，但事实证明， 这个诊断在临床并不实用。既然躯体化障 碍与躯体形式障碍的区别是非常人为的划 定，在DSM-5里它们被合并在躯体病症障碍， 并且不再有躯体病症数量的要求。
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新增医学难以解释的病症 DSM-4过于强调对躯体病症医学解释的缺乏。